SNDROME DE DIFICULDADE RESPIRATRIA AGUDA Verso original Verso

SÍNDROME DE DIFICULDADE RESPIRATÓRIA AGUDA Versão original: Versão Portuguesa: Michael L. Fiore, MD – Suzana Figueiredo, MD Augusto Ribeiro, MD Fellow in Critical Care Medicine Mary W. Lieh-Lai, MD, Director, ICU and Fellowship Program Division of Critical Care Medicine Children’s Hospital of Michigan/Wayne Children’s Hospital of Michigan State University Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos - H. S. João Porto - Portugal

OUTRAS DENOMINAÇÕES Síndrome de Dificuldade Respiratória Agudo tipo adulto l Pulmão de Da Nang l Pulmão da transfusão l Pulmão pós-perfusão l Pulmão de choque l Pulmão traumático húmido l Children’s Hospital of Michigan

DADOS HISTÓRICOS l Descrito por William Osler em 1800’s l Ashbaugh, Bigelow e Petty, Lancet – 1967 n 12 doentes n patologia semelhante à doença das membranas hialinas no recémnascido l SDRA também é observado em crianças l Novos critérios e definição Children’s Hospital of Michigan

DEFINIÇÃO ORIGINAL l Dificuldade respiratória aguda l Cianose refractária à oxigenoterapia l Diminuição da distensibilidade pulmonar l Infiltrado difuso na radiografia torácica l Dificuldades: n Falta de critérios específicos n Controvérsia quanto à incidência e mortalidade Children’s Hospital of Michigan

REVISÃO DAS DEFINIÇÕES l 1988: escala de lesão pulmonar (4 categorias) Nível de PEEP n Pa. O 2 / Fi. O 2 n “Compliance” pulmonar estática n Grau de infiltração pulmonar l 1994: conferência de consenso simplificou a definição n Children’s Hospital of Michigan

CONSENSO DE 1994 l Início agudo n pode seguir-se a um evento catastrófico l Infiltrado bilateral na radiografia torácica l Pressão pulmonar encravada < 18 mm Hg l Duas categorias: n Lesão Pulmonar Aguda - Pa. O 2/Fi. O 2 < 300 n SDRA - Pa. O 2/Fi. O 2 < 200 Children’s Hospital of Michigan

EPIDEMOLOGIA l Primeiros números controversos (definição vaga) l Usando os critérios de 1994: n 17. 9/100, 000 – lesão pulmonar aguda n 13. 5/100, 000 - SDRA n Estudos epidemiológicos em curso l Nas crianças: aproximadamente 1% de todas as admissões em UCIP Children’s Hospital of Michigan

FACTORES PRECIPITANTES l Choque l Aspiração do conteúdo gástrico l Traumatismo l Infecções l Inalação de gases e fumos tóxicos l Drogas e venenos l Outros Children’s Hospital of Michigan

ESTADIOS l Fase aguda, exsudativa n rápida instalação de insuficiência respiratória após factor desencadeante n lesão alveolar difusa com infiltração de células inflamatórias n formação de membranas hialinas n lesão capilar n edema alveolar rico em proteínas n ruptura do epitélio alveolar Children’s Hospital of Michigan

ESTADIOS l Fase sub-aguda, proliferativa n hipoxemia persistente n desenvolvimento de hipercapnia n alveolite fibrosante n posterior diminuição da “compliance” pulmonar n hipertensão pulmonar Children’s Hospital of Michigan

ESTADIOS l Fase crónica n obliteração dos espaços alveolares e bronquiolares e dos capilares pulmonares l Fase de convalescência n resolução gradual da hipoxemia n melhoria da “compliance” pulmonar n resolução das alterações radiológicas Children’s Hospital of Michigan

MORTALIDADE l 40 -60% l Mortes devido a: n disfunção mutiorgânica n sepsis l A mortalidade parece estar a diminuir nos últimos anos n melhores estratégias ventilatórias n diagnóstico e tratamento precoces Children’s Hospital of Michigan

PATOGÉNESE l Factor precipitante l Mediadores inflamatórios n Lesão do endotélio microvascular n Lesão do epitélio alveolar n Aumento da permeabilidade alveolar leva a acumulação de fluído alveolar Children’s Hospital of Michigan

ALVÉOLO NORMAL Células Tipo I Macrófago alveolar Célula endotelial Eritrócitos Célula Tipo II Capilar Children’s Hospital of Michigan

FASE AGUDA DO SDRA Célula Tipo I Macrófago alveolar Célula endotelial Eritrócitos Célula Tipo II Capilar Neutrofílos Children’s Hospital of Michigan

PATOGÉNESE l Lesão do órgão alvo devido à resposta inflamatória do hospedeiro e libertação incontrolada dos mediadores inflamatórios l Manifestações localizadas de SIRS l Papel fundamental dos neutrófilos e macrófagos l Activação do complemento l Citocinas: TNF-a, IL-1 b, IL-6 l Factor de activação plaquetária l Eicosanóides: prostaciclina, leucotrienos e tromboxano l Radicais livres l Óxido Nítrico Children’s Hospital of Michigan

FISIOPATOLOGIA l Alteração das trocas gasosas l Fornecimento e consumo de oxigénio l Interacção cardiopulmonar l Envolvimento mutiorgânico Children’s Hospital of Michigan

ALTERAÇÕES DAS TROCAS GASOSAS l Hipoxemia: marcador fundamental do SDRA n Permeabilidade capilar aumentada n Exsudação intersticial e alveolar n Lesão do surfactante n Diminuição da capacidade residual funcional n Alteração da difusão e shunt direito. Children’s Hospital of Michigan esquerdo

EXTRACÇÃO DE OXIGÉNIO Célula O 2 Débito Arterial (Q) O 2 capilar O 2 O 2 O 2 Débito Venoso (Q) VO 2 = Q x Hb x 13, 4 x (Sa. O 2 - Sv. O 2) (Adaptado do ICU Book por P. Marino) Children’s Hospital of Michigan

FORNECIMENTO DE OXIGÉNIO DO 2 = DC x Ca. O 2 DO 2 = DC x (1, 34 x Hb x Sa. O 2) x 10 DC = débito cardíaco Ca. O 2 = conteúdo arterial de oxigénio DO 2 Normal: 520 -570 ml/min/m 2 Taxa de extracção de oxigénio = (Sa. O 2 -Sv. O 2/Sa. O 2) x 100 Tx Ext O 2 = 20 -30% Children’s Hospital of Michigan

SUPORTE HEMODIN MICO Extracção Max O 2 VO 2 DO 2 critíca DO 2 Normal VO 2 = DO 2 x Tx Ext O 2 Children’s Hospital of Michigan DO 2 critíca DO 2 Choque séptico/SDRA Dependência de fluxo anormal

FORNECIMENTO E CONSUMO DE OXIGÉNIO l Dependência de fluxo patológico n Desacoplado das necessidades oxidativas n Utilização de oxigénio por sistemas de oxidação não produtores de ATP n Aumento do espaço de difusão do O 2 entre capilares e alvéolos Children’s Hospital of Michigan

INTERACÇÕES CARDIOPULMONARES l A = Hipertensão pulmonar resulta no aumento da pré-carga do VD l B = Aplicação de PEEP elevada resulta em pré-carga diminuída l A+B = Diminuição do débito cardíaco Children’s Hospital of Michigan

SUPORTE VENTILATÓRIO l Ventilação mecânica convencional l Novas modalidades: n Ventilação de alta frequência n ECMO l Estratégias inovadoras n Óxido nítrico n Ventilação liquida n Surfactante exógeno Children’s Hospital of Michigan

MANUSEAMENTO l Monitorização: n n n Children’s Hospital of Michigan Respiratória Hemodinâmica Metabólica Infecciosa Fluidos/electrólito s

MANUSEAMENTO l Optimizar VDO 2/DO 2 l DO 2 n hemoglobina n ventilação mecânica n oxigénio/PEEP l VO 2 n Pré carga n Pós carga n Contractilidade Children’s Hospital of Michigan

VENTILAÇÃO MEC NICA CONVENCIONAL l Oxigénio l PEEP l Relação I: E invertida l Volume corrente baixo l Ventilação em pronação Children’s Hospital of Michigan

SUPORTE VENTILATÓRIO l Objectivo: manter oxigenação e ventilação suficientes; minimizar as complicações do manuseamento ventilatório n Melhorar oxigenação: PEEP, PMva, Ti, O 2 n Melhorar ventilação: alteração do volume minuto Children’s Hospital of Michigan

Guidelines da Ventilação Mecânica l American College of Chest Physicians – Conferência de Consenso 1993 n “Guidelines” para Ventilação Mecânica em SDRA n Quando possível, manter pressão planalto < 35 cm H 2 O n Se necessário, o volume corrente deve ser diminuído para alcançar esse objectivo, permitindo aumentos da p. CO 2 Children’s Hospital of Michigan

PEEP - Benefícios l Aumenta a pressão de distensão transpulmonar n Desloca fluído alveolar para o interstício n Diminui as atelectasias n Diminui o shunt direita-esquerda n Melhora a “compliance” n Melhora a oxigenação Children’s Hospital of Michigan

Ausência de benefício no uso precoce de PEEP l Pepe PE et al. NEJM 1984; 311: 281 -6. n Estudo prospectivo randomizado em doentes intubados com risco de SDRA n Ventilados sem PEEP vs. PEEP 8+ durante 72 horas n Ausência de diferenças no desenvolvimento de SDRA, complicações, duração da ventilação, da hospitalização, duração no internamento na UCI, na Children’s Hospital of Michigan morbilidade e mortalidade.

Everythinges on the matter of evidence Carl Sagan Children’s Hospital of Michigan

Ventilação controlada por Pressão (VCP) l Ciclado no tempo l Utiliza onda quadrada até à pressão pré estabelecida seguida de fluxo em desaceleração l Fluxo laminar no final da inspiração l Ventilação mais uniforme apesar de regiões pulmonares com resistências diferentes Children’s Hospital of Michigan

Ventilação com relação I/E invertida l A relação inspiração-expiração é invertida l (I: E 2: 1 a 3: 1) l Constante tempo prolongada l A inspiração inicia-se antes do fluxo expiratório do ciclo anterior atingir a linha de base → auto PEEP com recrutamento de alvéolos l Pressões de insuflação menores l Potencialmente diminui o débito cardíaco, devido ao aumento da TAM Children’s Hospital of Michigan

Oxigenação extracorporal por membrana (ECMO) l Zapol WM et al. JAMA 1979; 242(20): 2193 -6 n Estudo randomizado prospectivo com 90 doentes adultos n Ensaio multicêntrico – Ventilação mecânica convencional vs. ventilação mecânica com derivação venoarterial parcial – Sem benefício Children’s Hospital of Michigan

Ventilação líquida parcial (VLP) l Ventilação com ventilação convencional após preenchimento pulmonar com perfluorocarboneto l Perflubron n Aumenta a solubilidade do O 2 20 vezes e do CO 3 vezes n Mais denso que a água n Alto coeficiente de solubilidade n Estudos em modelos animais sugerem melhoria da “compliance” e das trocas gasosas Children’s Hospital of Michigan

Ventilação líquida parcial (VLP) l CL Leach, et al. NEJM 1996; 335: 761 -7. Grupo de estudo do Liqui. Vent n 13 RN prematuros com SDR grave refractário ao tratamento convencional n Sem reacções adversas n Aumenta a oxigenação e melhora a “compliance” pulmonar n 8 sobreviventes em 10 Children’s Hospital of Michigan

Ventilação líquida parcial (VLP) l Hirschl et al n JAMA 1996; 275: 383 -389 • 10 adultos em ECMO com SDRA n Ann Surg 1998; 228(5): 692 -700 • 9 adultos com SDRA em ventilação mecânica convencional n Melhoria nas trocas gasosas com poucas complicações n Não há ensaios randomizados nem caso controlo Children’s Hospital of Michigan

Ventilação de alta frequência por jacto (HFJV) l Carlon GC et al. Chest 1983; 84: 551 -59 n Estudo prospectivo randomizado de 309 adultos com SDRA a receberem HFJV vs ventilação ciclada por volume (VCV) n VCV proporciona Pa. O 2 mais alta n HFJV melhorou ligeiramente a ventilação alveolar n Ausência de diferenças na sobrevida, tempo de internamento na UCI ou complicações Children’s Hospital of Michigan

Ventilação de alta frequência por oscilação (VAFO) l Aumenta a PMva l Recruta volume pulmonar l Pequenas alterações no volume corrente l Dificulta o retorno venoso necessitando de expansão volémica e/ou vasopressores Children’s Hospital of Michigan

Predicting outcome in children with severe acute respiratory failure treated with high-frequency ventilation Sarnaik AP, Meert KL, Pappas MD, Simpson PM, Lieh-Lai MW, Heidemann SM Crit Care Med 1996; 24: 1396 -1402 Children’s Hospital of Michigan

SUMÁRIO DOS RESULTADOS l Melhoria significativa do p. H, Pa. CO 2, Pa. O 2 e Pa. O 2/Fi. O 2 ocorre 6 horas depois da instituição da VAF l Melhoria sustentada das trocas gasosas l Os sobreviventes mostraram uma descida em IO e aumento da Pa. O 2/Fi. O 2 24 horas depois da instituição da VAF contrariamente aos não sobreviventes l IO > 20 pré-VAF e uma incapacidade em diminuir o IO > 20% durante as primeiras 6 horas é prevê o óbito, com uma sensibilidade de 88% (7/8) e uma especificidade de 83% (19/23), com um odds ratio de 33 (p=0, 0036, intervalo de confiança a 95% 3 -365) Children’s Hospital of Michigan

CONCLUSÕES DO ESTUDO l Em doentes com doenças de base potencialmente reversíveis, que resultam em insuficiência respiratória aguda e que não respondem à ventilação convencional, a ventilação de alta frequência melhora as trocas gasosas de modo rápido e sustentado. l O grau de perturbação da oxigenação e a sua melhoria após inicio do VAF, nas primeiras 6 horas, pode predizer o resultado Children’s Hospital of Michigan

Ventilação de alta frequência por oscilação (FAVO) – SDRA pediátrico l Arnold JH et al. Crit Care Med 1994; 22: 15301539. n Estudo clínico, prospectivo randomizado com 70 doentes, com cruzamento n Menos doentes com VAFO necessitaram de O 2 durante 30 dias n Os doentes a fazerem HFOV tiveram sobrevida aumentada n Os sobreviventes tiveram menos doença Children’s Hospital of Michigan pulmonar crónica

New England Journal of Medicine 2000; 342: 1301 -8 Children’s Hospital of Michigan

CONCLUSÕES DO ESTUDO l Em doentes com lesão pulmonar aguda e com síndrome dificuldade respiratória aguda, a ventilação mecânica com um volume corrente mais baixo do que o tradicionalmente usado, resulta em menor mortalidade e aumenta o número de dias sem ventilador Children’s Hospital of Michigan

Posição de pronação l Melhora as trocas gasosas l Ventilação alveolar mais uniforme l Recrutamento de atelectasias das regiões dorsais l Melhora a drenagem postural l Redistribuição da perfusão para zonas pulmonares dependentes, edematosas Children’s Hospital of Michigan

Posição de pronação l Nakos G et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 360 -68 n Estudo de observação com 39 doentes com SDRA em diferentes fases n melhoria da oxigenação em posição ventral (Pa. O 2/Fi. O 2 189± 34 pronação vs. 83± 14 supinação) 6 horas depois n Ausência de melhoria em doentes com SDRA tardio ou fibrose pulmonar Children’s Hospital of Michigan

Posição pronação l NEJM 2001; 345: 568 -73 n Estudo de grupo em posição prono n Ensaio clínico multicêntrico randomizado n 304 doentes adultos randomizados prospectivamente para posição supinação durante 10 dias vs. ventilação em posição pronação 6 horas/dia n Melhoria da oxigenação na posição pronação Children’s Hospital of Michigan n Sem melhorias na sobrevivência

Surfactante Exógeno l Sucesso em RN com SDR neonatal l Exosurf SDRA Sepsis Study. Anzueto et al. NEJM 1996; 334: 1417 -21 n Ensaio controlado randomizado n Estudo multicêntrico de 725 doentes com SDRA induzido por sepsis n Sem diferenças significativas na oxigenação, duração da ventilação mecânica, duração do internamento e sobrevida Children’s Hospital of Michigan

Surfactante Exógeno l Por aerossol – apenas 4, 5% do surfactante alcança os pulmões l Alcança apenas as áreas bem ventiladas, menos graves l Novos modos de aplicação estão em estudo, incluindo instilação traqueal e lavagem broncoalveolar Children’s Hospital of Michigan

Óxido Nítrico inalado (ONi) l Vasodilatador pulmonar l Melhora selectivamente a perfusão das áreas ventiladas l Reduz o shunt intrapulmonar l Melhora a oxigenação arterial l T 1/2 111 a 130 msec l Sem efeitos hemodinâmicos sistémicos Children’s Hospital of Michigan

Óxido Nítrico inalado (ONi) l Grupo de estudo sobre o Óxido Nítrico inalado l Dellinger RP et al. Crit Care Med 1998; 26: 15 -23 n Estudo multicêntrico, controlado por placebo, randomizado, prospectivo, duplamente cego n 177 adultos com SDRA n Melhoria do índice de oxigenação n Sem diferenças significativas na Children’s Hospital of Michigan mortalidade ou dias sem ventilação

Prostaciclina aerossolizada inalada (PAI) l Vasodilatador pulmonar selectivo potente l Eficaz para a hipertensão pulmonar l Semi-vida curta (2 -3 min) com “clearance” rápida l Efeito hemodinâmico pequeno ou nulo l Ausência ensaios clínicos randomizados Children’s Hospital of Michigan

Corticosteroides Ensaios na fase aguda l Bernard GR et al. NEJM 1987; 317: 1565 -70 n 99 doentes prospectivamente randomizados n Metilprednisolona (30 mg/kg q 6 h x 4) vs. placebo n Sem diferenças na oxigenação, radiografia torácica, complicações infecciosas ou mortalidade Children’s Hospital of Michigan

Corticosteroides Fase fibroproliferativa l Meduri GU et al. JAMA 1998; 280: 159 -65 n 24 doentes com SDRA grave e sem melhoria ao 7º dia de tratamento n Placebo vs. metilprednisolona 2 mg/kg/dia durante 32 dias n O grupo com esteróides mostrou melhoria na pontuação de lesão pulmonar, melhorou a oxigenação, reduziu a mortalidade n Sem diferença significativa na taxa de infecção Children’s Hospital of Michigan

PROGNÓSTICO l Situação clínica basal l Presença de disfunção multiorgânica l Gravidade da doença Children’s Hospital of Michigan

We are constantly misled by the ease with which our minds fall into the ruts of one or two experiences. Sir William Osler Children’s Hospital of Michigan