SNDROME DE ABSORCIN INTESTINAL DEFICIENTE vila Arellano Hugo

SÍNDROME DE ABSORCIÓN INTESTINAL DEFICIENTE • • Ávila Arellano Hugo Uriel Cuate López Eder Alan Gijón Martínez Jovan Kuri Ayala Zaira Isabel López Márquez Gueorgui Ordoñez L. Vianey Reyes Millán Javier

El conjunto de síntomas y signos producidos por el déficit nutricional que se origina por la inadecuada absorción a nivel intestinal de nutrientes, ya sean proteínas, grasas, carbohidratos, vitaminas o minerales

EPIDEMIOLOGÍA 1% de la población en general Raza blanca Europa Pacientes de edad avanzada

PROCESOS DE DIGESTIÓN Y ABSORCIÓN Fase luminar • Las secreciones biliares y pancreáticas hidrolizan las grasas, las proteínas y los carbohidratos. • Un déficit de tales secreciones produce malabsorción y diarrea Fase mucosa • se completa la hidrólisis de los principios inmediatos, los cuales son captados por el enterocito y se preparan para su transporte posterior. • La lesión de la mucosa intestinal condiciona los trastornos Fase de transporte • incorporación de los nutrientes a la circulación sanguínea o linfática • La insuficiencia vascular o la obstrucción linfática impiden el transporte desde la célula intestinal a los órganos donde se llevan a cabo el almacenamiento y el metabolismo.

ETIOLOGÍA Insuficiencia de Digestión Fase intraluminal Disminución de enzimas pancreáticas Daño en la formación de micelas de sales biliares Insuficiencia pancreática (pancreatitis, fibrosis quística, deficiencia proteínica y cáncer pancreático Estasis debido a anormalidades anatómicas (divertículos múltiples, estrecheces, y asa ciega, incluyendo asa aferente prolongada de una gastroyeyunostomia. Inactivación de enzimas pancreáticas por hipersecreción gástrica (síndrome de Z-E y resección ileal) Deconjugación de ácidos biliares (sobrecrecimiento bacteriano): estasis debido a anormalidades en la motilidad (esclerodermia, pseudoobstrucción intestinal, neuropatía visceral diabética) Insuficiencia para convertir de proenzimas a la forma activa (enterokinasa y deficiencia de tripsinógeno) Interrupción de la circulación enterohepática (resección ileal, obstrucción del ducto biliar, o cirrosis biliar Daño en la síntesis de ácidos biliares (Enfermedad hepatocelular severa) Contaminación de intestino delgado (fístula gastrocolica y yeyuno cólica) Mezcla inadecuada de alimentos, bilis y enzimas pancreáticas (gastroyeyunostomia)

ETIOLOGÍA Insuficiencia de Absorción Fase mucosa Inadecuada superficie Daño en la superficie de absorción Defectos bioquímicos sin alteración anatómica resección intestinal, quimioterapia y bypass intestinal para radioterapia, obesidad enfermedad celiaca, esprue tropical , hipogamaglobulinemi a, giardiasis. Deficiencia de disacaridasa (deficiencia de lactasa y sucrosa) Deficiencia en el transporte de: - Carbohidratos (malabsorción glucosa-galactosa) - Lípidos ( a-B-lipoproteinemia) - Aminoácidos (cistinuria) - Malabsorción de vitamina B 12. Infiltración de la pared intestinal ( enfermedad de Whipple, linfoma, amiloide, enfermedad de Crohn)

ETIOLOGÍA Daño en el flujo sanguíneo y linfático Fase de transito u absorción Anormalidades en el desarrollo (limfanciectasia intestinal, enfermedad de Milroy) Obstrucción linfática (linfoma, enfermedad de Whipple, tuberculosis), enteropatía con pérdida de proteínas Insuficiencia vascular mesentérica (siempre rara)

La amilasa pancreática secretada a la luz intestinal ataca los enlaces glucocídicos del almidón, lo convierte en maltosa, maltotriosa y dextrinas limitantes Las disacaridasas y trisacaridasas (maltasa, lactasa, sacarasa) producen una digestión posterior, en el borde en cepillo de las microvellosidades y las lisozimas desdoblan los carbohidratos.

PROTEÍNAS Los ácidos desnaturalizan las proteínas. La pepsina se libera en forma de pepsinógeno Una vez activada, comienza la lisis de las proteínas digeridas por las peptidasas secretadas por el páncreas (tripsina, quimotripsina y carboxipeptidasas), que dan lugar a péptidos Estos productos sufren una digestión adicional intraluminal en el enterocito en el borde en cepillo, por acción de peptidasas y dipeptidasas que desdoblan algunos tripéptidos y dipéptidos en sus aminoácidos libres; otros pasan al interior del enterocito, donde existen oligopeptidasas que terminan la digestión hasta dichos aminoácidos

LÍPIDOS Primero en el estómago, la lipasa gástrica desdobla los lípidos Una vez en el intestino delgado la digestión más complicada por la naturaleza hidrofóbica de las grasas de cadena larga, que previamente sufren emulsificación por la bilis, para formar una micela con solubilidad en los jugos digestivos. Los ácidos grasos de cadena media son menos hidrofóbicos que de cadena larga, por tanto, se hidrolizan más rápido y son completamente absorbidos.

Sitio de afección Clínicofisiopatológico Duodeno Malabsorción de hierro, folatos y calcio, afectación en la digestión y absorción de grasas y vitaminas liposolubles Yeyuno total Disminución de la actividad de la lactasa y otras, diarrea osmótica, sobrecrecimiento bacteriano, producción de metabolitos potencialmente tóxicos, disfunción retrógrada hacia la luz intestinal de electrolitos y líquidos. Íleon total Malabsorción de sales biliares y de grasa, diarrea y esteatorrea, pérdida exagerada de sales biliares.

Fisiopatología Datos clínicos Defectos en la digestión y absorción de los hidratos de carbono. Diarrea, meteorismo, flatulencia, curva de tolerancia a la glucosa aplanada, deficiente absorción de la d -xilosa Alteración del metabolismo de las proteínas Atrofia muscular, hipodesarrollo, edemas, deformación esquelética, fracturas, desmineralización, hipoproteinemia. Manejo deficiente de las grasas y aumento de sus pérdidas, Heces grasientas, pálidas y voluminosas. Colesterol sérico bajo. Falla en la absorción de vitaminas liposolubles y calcio: Parestesias, tetania, astenia, calambres, signos de Chvostek y Trousseau, osteomalacia, calcio sérico bajo Vitamina D y calcio Vitamina A Vitamina K Hemorragias, petequias, equimosis. Tiempo de protrombina alargado. Síndrome anémico, parestesia, neuropatía.

Fisiopatología Datos clínicos Vitamina B 12 Anemia macrocítica, bajo nivel sérico de B 12 y bajo nivel de su absorción. Ácido fólico Anemia macrocítica, elevación del ácido fólico en el suero Hierro Anemia hipocrómica microcítica, hierro sérico bajo y baja saturación de proteína fijadora del hierro. Perturbación en el aprovechamiento de las vitaminas del complejo B Deshidratación, nicturia, disminución del volumen plasmático. Debilidad. calambres musculares, sodio plasmático bajo. Deficiente manejo del agua y sales minerales: Debilidad. flaccidez muscular, disminución de reflejos, arritmias, Hipodinamia, tetania, parestesias

SÍNTOMAS Pérdida de peso Esteatorrea >20 g Diarrea acuosa Distensión Dolor abdominal Meteorismo Timpanismo Borborigmos Eliminación de heces voluminosas, de color claro, espumosas, brillantes, flotan en agua, de olor rancio. De 4 a 6 deposiciones en un día, dura semanas a meses

Disminución de la libido Amenorrea Cansancio Edema Anemia Alteraciones de la coagulación Osteoporosis Trastornos visuales Problemas de piel

ØDIAGNOSTICO Historia clínica detallada Pruebas funcionales de actividad digestiva Pruebas de capacidad absortiva de intestino para diversos nutrimentos

• Exámenes de rutina ayudan a conocer impacto que la perdida de nutrimentos ha causado en los pacientes Biometría hemática Tiempos de coagulación Proteínas (albumina en suero) Colesterol Determinación de Hierro, Zinc, Calcio, Magnesio y folatos Determinación de vitamina B 12

ØExamen de absorción y digestión de grasas • Determinación de grasa en heces es el estándar de oro para esteatorrea • Método cuantitativo de van de Kamer Dieta con 100 g/dl de grasa durante 4 -5 días Recolección de materia fecal últimos 3 días Excreción de grasa mayor a 5 g/dl es anormal y diagnostica de SAID Equivale a perdida mayor al 5% de grasa ingerida

ØExámenes de absorción de hidratos de carbono • Prueba de tolerancia oral a D- xilosa • Provee información sobre integridad de mucosa intestinal Se administran por vía oral 25 g de D-xilosa Se recolecta orina de paciente por 5 horas Enfermedades de la mucosa de intestino delgado, por alteración de la absorción se acompaña de niveles bajos de excreción urinaria de D-xilosa (<5 g)

ØExámenes de absorción de sustratos específicos • Mala absorción de vitamina B 12 se comprueba con la prueba de Schilling Administración de vitamina B 12 marcada con cobalto por vía oral Si es <8% se confirma diagnostico Se cuantifica excreción en orina

ØEstudios de imagen • El examen radiológico mas útil en diagnostico de SAID es el transito intestinal • Hallazgos clásicos: Floculación Moldeamiento Distención de asas intestinales

ØEstudios de imagen ü Endoscopia • Puede presentarse endoscopiacamente con: Aplanamiento de valvulas conviventes • Toma de biopsia es la mayor utilidad

ØBiopsia • Estandar de oro para alteraciones estructurales de mucosa • Hallazgos mas comunes: Aplanamiento de vellosidades intestinales Infiltrado linfoplasmocitario de submucosa Hiperplasia de criptas

ØALGORITMO DEL DIAGNOSTICO DEL SAID • Prueba de escrutinio es la D-xilosa Determinación de D-xilosa <5 g/d. L Confirma trastorno de absorción a nivel mucoso Continuar con realización de transito intestinal Biopsia

ØCAUSAS ESPECIFICAS DE SAID üSobrepoblación bacteriana • Existe perdida de nutrimentos como: Carbohidratos Lípidos Proteínas Vitamina B 12

• Bacterias intraluminales degradan carbohidratos y proteínas y generan daño en mucosa intestinal Aplanamiento de vellosidades Perdida de integridad de células epiteliales Inflamación de la lamina propia Incrementan motilidad intestinal

ØCAUSAS ESPECIFICAS DE SAID üAbsorción deficiente de sales biliares Enfermedades que comprometen íleo terminal Se ve afectada la absorción de ácidos biliares ↓ flujo hacia circulación portal e hígado ↑ concentración en colon y heces Causan ↑ de secreción de agua y electrolitos Se produce diarrea

ØCAUSAS ESPECIFICAS DE SAID üSíndrome de intestino corto • Causa mala absorción resultado de capacidad absortiva insuficiente • Pacientes sufren principalmente de: Esteatorrea (por perdida de absorción de agua, electrolitos y nutrimentos) Mala absorción proteica Mala absorción de grasas (déficit de vitaminas A, D, E y K) Mala absorción de carbohidratos Déficit de calcio, magnesio, zinc y selenio

ØCOMPLICACIONES DEL SAID Osteoporosis Litiasis vesicular • Por intolerancia a lactosa • Déficit de vitamina D • Déficit de calcio • ↓ de producción de sales biliares lleva a una bilis litogénica • Estasis biliar por ↓ de síntesis de colecistocinina

Nefrolitiasis • Ante presencia ácidos grasos no absorbidos calcio forma complejos con oxalatos • Causa litiasis renal por sales de oxalato de calcio

ØTRATAMIENTO Tx depende De las causas que lo originen

ENFERMEDAD CELIACA • • Ávila Arellano Hugo Uriel Cuate López Eder Alan Gijón Martínez Jovan Kuri Ayala Zaira Isabel López Márquez Gueorgui Ordoñez L. Vianey Reyes Millán Javier

GLUTEN GLIADINAS GLUTAMINAS + AGUA

DEFINICIÓN Enfermedad Celiaca Esprue Celiaco Enteropatía sensible a Gluten Enfermedad caracterizada por absorción intestinal deficiente secundaria a inflamación crónica y atrofia de la mucosa del ID Por exposición al gluten de la dieta en individuos susceptibles

EPIDEMIOLOGÍA INFANCIA ADOLESCENCIA 20% >50 Años

FISIOPATOLOGÍA Composición del Gluten Predisposición Genética Enfermedades Autoinmunes ( Sjogren, DM 1) HLA DQ 2 Y DQ 8 Anticuerpos sensibles AAG AAE At. TG

Individuos genéticamente susceptibles presentan respuesta aberrante al gluten Lesiona la mucosa intestinal por activación de linfocitos TCD 4 Mayor producción de citocinas IL-2, IL-6 IFN-gamma TEORÍA MÁS ACEPTADA

CLÍNICA LACTANTES Y PREESCOLARES Introducción de cereales en la dieta 6 meses ü Incapacidad para ganar peso üAnemia üAnorexia üDA üDeficiencias vitamínicas MANIFESTACIONES ATÍPICAS Hipertransaminasemia Estomatitis aftosa recurrente Artralgias, trastornos de conducta Evacuaciones ü Blandas üAbundantes üFétidas üEsteatorrea

CUADRO TÍPICO Síntomas Vagos y difusos No característicos de EC Diarrea crónica Glositis Anemia microcítica SAID Pérdida de Peso Infertilidad primaria Adinamia O-penia, OP, Omalacia Astenia

EC Típica üIndividuos con manifestaciones GI típicas üAnticuerpos positivos üBiopsia diagnóstica EC Atípica üIndividuos con manifestaciones atípicas o extraintestinales ü Lesiones mucosas características üSerología positiva

EC Silente ü Pacientes con cambios histológicos característicos ü Anticuerpos positivos üSin clínica EC Potencial ü Pacientes con probables manifestaciones clínicas üAnticuerpos positivos üSin cambios histológicos característicos EC Latente ü Pacientes con susceptibilidad genética üAnticuerpos positivos üSin manifestaciones clínicas ni histológicas

COMPLICACIONES Enteritis o Yeyunitis Ulcerativa • Pacientes sin mejoría o Recaída • Dolor Abdominal, Diarrea y Pérdida de peso Linfoma de Células T • Sin Tx. • Poco apego a dieta

H I S T O L O GÍ A Lesión tipo 0 PRE-INFILTRATIVA: Mucosa normal, Ac (+) Lesión tipo 1 INFILTRATIVA: Mucosa Normal + LIE Lesión tipo 2 HIPERPLÁSICA: LIE + Hiperplasia criptas Lesión tipo 3 DESTRUCTIVA: Atrofia de vellosidades, Hiperplasia de criptas y LIE Lesión tipo 4 HIPOPLÁSICA: Atrofia completa de vellosidades y depósitos de colágena

Diagnóstico No puede establecerse por clínica Realización de biopsia y estudio histologico • Atrofia vellositaria severa con hiperplasia de las criptas y aumento de linfocitos intraepiteliales Al menos 3 biopsias intestinales

1ª Biopsia • Atrofia intestinal severa • Dieta con gluten 2ª Biopsia • 2 años de dieta sin gluten • Normalización histológica 3ª Biopsia • Reaparición de lesión vellositaria • Tras reintroducción de gluten

Marcadores serológicos • Los anticuerpos antigliadina (AAG) se determinan mediante técnicas de ELISA: – Los AAG de clase Ig. G son sensibles, pero muy poco específicos, con un alto porcentajes (30 -50%) de falsos positivos. – Los de clase Ig. A son muy sensibles puede ser superior al 85 - 90% en pacientes con patología digestiva. • Los anticuerpos antiendomisio – su presencia se relaciona más estrechamente con el daño de la mucosa

Marcadores serológicos • Antigliadina • Antiendomisio • Transglutaminasa Nunca debe excluirse el gluten de la dieta sin biopsia previa. Elevados en fase activa Desaparición tras suprimir gluten

Tratamiento • Supresión de gluten de la dieta • Recuperación histológica: 2 años en adultos, 1 año en infantes • Excluir temporalmente la lactosa • Recomendar una dieta hipoalergénica, hipercalórica o pobre en fibra • Suplementos sólo en deterioro nutricional importante

Tabla de alimentos con gluten

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE MORELOS Facultad de Medicina Esprue tropical

ESPRUE TROPICAL Es un SAID adquirido, de etiología desconocida, que ocurre en personas que residen o visitan ciertas áreas tropicales y subtropicales. Anormalidades en la estructura y función del intestino delgado que dan lugar a diarrea crónica osmótica, con malabsorción de dos o más nutrientes y anemia megaloblástica.

Epidemiología y Distribución Geográfica • Endémica de áreas tropicales en Asia y algunos lugares del Caribe. • México : Veracruz, Baja California, Guerrero, Michoacán, Puebla, Chiapas, Distrito Federal. • Adultos > Niños • Raza/Etnia diversa • Nivel Socioeconómico bajo

ETIOLOGÍA • Etiología no bien determinada • Exposición a agentes infecciosos del intestino • Exposición crónica a tóxinas enterotóxicas • Relacionada a varios agentes endémicos • Deficiencias enzimáticas

MANIFESTACIONES CLINICAS Se presenta después de años de permanencia en los tropicos Después de un periodo de corta estancia Meses o años después de abandonar una localidad tropical Simula diarrea del viajero Fiebre Ataque agudo de diarrea Ataque al estado general Diarrea crónica osmótica

MANIFESTACIONES CLINICAS FASE INICIAL Diarrea con frecuencia de evacuaciones variables Generalmente pospandrial Heces pálidas, fétidas, esteatorrea. Distención abdominal Borborigmos Anorexia Fatiga Diarrea crónica osmótica Intolerancia a la lactosa Perdida de peso progresiva Anemia megaloblastica

DIAGNOSTICO Sospecha • Paciente que habita, ha vivido o visitado región endémica • Desarrolla diarrea crónica • Con o sin evidencia de malabsorción. Exclusión de Causas especificas de diarrea crónica que pueden requerir: • Estudio de la capacidad abortiva intestinal • Estudio de la morfología de la mucosa intestinal Exclusión de enfermedades con manifestaciones similares • Esprue celiaco • Sobrepoblación bacteriana • Enfermedad inflamatoria intestinal • Enteropatía por VIH • Amiloidosis • Enfermedades linfoproliferativas • Infestaciones parasitarias: coexisten con la enfermedad y exacerban en SAID

ALTERACIONES MORFOLOGICAS Mucosa yeyuna: mas afectada del tracto intestinal Totalidad de ID: etapas avanzadas Intensidad de anormallidades de la mucosa se relaciona con la gravedad del SAID

DIAGNOSTICO Estudio baritado de transito intestinal: • Anormalidades difusas y no especificas • Transito intestinal global rapido • Enlentecimiento a nivel de ID • Aumento en el diametro del ID • Floculacion y moldeamiento de las asas intestinales Endoscopia • : • Patron festoneado de las valvulas conniventes con un patron en mosaico similar al observado en la enfermedad celiaca Biopsia: exclusion de otras patologias • Aplanamiento o perdida de las vellosidades • Criptas con mayor profundidad • Hiperplasia celular • Infiltrado inflamatorio cronico en submucosa y a nivel de lamina propia • Infiltrado del epitelio

TRATAMIENTO No hay establecido Restauración equilibrio electrolítico Deficiencias nutricionales Ac folico Vit B 12 Ag anti motilidad

Introducción • Lactosa Exclusivamente en leche de mamíferos Principal fuente de Carbohidratos en lactancia Beta-galactosidasa Lactasa florizina hidrolasa Lactasa Actividad máxima en yeyuno e íleon proximal

Definición • Es la respuesta sintomática al consumo de lactosa, en la cual existe un déficit de enzima lactasa, lo que conduce a una incapacidad por parte del intestino delgado para digerirla y transformarla en sus constituyentes (glucosa y galactosa). • Existe un desequilibrio entre la cantidad de lactosa ingerida y la capacidad de la lactasa para hidrolizar el disacárido.

Epidemiología 80% pob. mundial Norteamericanos Asiaticos y afreicanos 70 – 100%x Inf. 30% Sup. 60%

Deficiencia congénita de la lactasa • Ausencia de la lactasa desde el nacimiento, persiste toda la vida • Deshidratación y perdida de electrolitos • Diarrea en primera exposición a leche materna • Dieta libre de lactosa

Deficiencia primaria de la lactasa Hipolactasia Mas frecuente Reducción al destete Origen étnico Sutil y progresiva

Deficiencia secundaria Enzima activa Lesión difusa Evolución y duración Reducción de disacaridasas Reversible

Fisiopatología Acidificación Liquido y electrolitos No absorbidos Flatulencia Equilibrio osmótico Ac. orgánicos Gas hidrogeno Diarrea No hidrolisis

• Cólicos abdominales • Distensión abdominal • Malabsorción • Flatulencias • Perdida de peso • Crecimiento lento (niños) • Desnutrición • Heces flotantes con olor fétido • Estreñimiento y defecación con ardor