Sndrome confusional agudo Valeria Di Piazza CASO CLNICO

Síndrome confusional agudo Valeria Di Piazza

CASO CLÍNICO �Paciente masculino de 73 años, con antecedentes de HTA y dislipemia. �Cursa internación (día 6) por NACS scop 3, con HMC ½ + S. Pneumoniae sensible a AMS, en día 2 de AMS, cumplió 3 de PTZ previamente. �Avisa enfermería a las 21 hs que el paciente no responde.

Caso clínico �Al acercarse el paciente se encuentra dormido, Glasgow 9/15 (O 2, M 5, V 2). �¿Cómo interpretan el cuadro? �¿Qué acciones tomarían?

ALGORITMO �CSV �Control glucémico �Examen físico completo, descartando: o RAO, bolo, signos infección, signos meníngeos, foco motor o valorar pupilas ¿PL? ¿Flumazenil? albúmina �Laboratorio completo con Ca++/P+/mg++ y �SU �ECG �Revisar indicaciones, hablar con personal de enfermería y familiares

DEFINICIÓN Se denomina síndrome confusional agudo o delirium al cuadro clínico de inicio brusco caracterizado por la aparición fluctuante y concurrente de: �alteración del nivel de conciencia, �afectación global de las funciones cognitivas, �alteraciones de la atención-concentración con desorientación, �exaltación o inhibición psicomotriz que puede llegar al estupor o a la agitación, �alteraciones del ritmo vigilia-sueño.

CLASIFICACIÓN Hiperactivo Mixto Hipoactivo

ETIOLOGÍA SNC • Antidepresivos tricíclicos • Inhibidores de la recaptación de serotonina • Venlafaxina • Buspirona • Convulsiones • IMAO • Ictus • Litio • Encefalopatía hipertensiva • Benzodiacepinas • Enfermedad degenerativa • Opiáceos • IAM • Neurolépticos y antipsicóticos • Lesión ocupante de espacio • Anticomiciales • ICC • Hematoma subdural • Antiparquinsonianos • Arritmias • Hemorragia subaracnoidea • AINES • Migraña complicada • Corticoides • Shock • Insuficiencia respiratoria • Cimetidina y ranitidina • Arteritis de la temporal • Antihistamínicos H 1 • Hidrocefalia normotensiva • Digoxina • Meningoencefalitis y encefalitis • Quinidina • Propafenona • Betabloqueantes • Tiazidas • Espironolactona • Fallo renal / hepático • Penicilinas • Anemia/ Hipoxia • Quinolonas • Eritromicina • Hipoglucemia • Aminoglucósidos • Déficit de tiamina, ácido fólico y vit B 12 • Nitroimidazoles • Infecciones • Endocrinopatía: Hipo e hipertiroidismo / • Tuberculostáticos Hipo e hiperparatiroidismo / Síndrome • Cloroquina • Trauma grave de Cushing / Insuficiencia suprarrenal • Aciclovir • Neoplasias • Alteración hidroelectrolítica: • Efavirez • Fiebre o hipotermia • Interferon Deshidratación / Hiper e hipocalcemia / • POP • Clorambucil Hiper e hiponatremia / Hiper e • Metotrexate intratecal hipomagnesemia. • Citarabina intratecal • Alteración equilibrio ácido bas • Ciclosporina • Azatioprina Cardiop ulmonar Toxinas es Fármaco s Metabó- Sistémic Tóxicos licas a • Alcohol • Anfetaminas • Cannabis • Cocaína • Alucinógenos • Opiáceos • Fenciclidina • Sedantes • Hipnóticos • Fallo renal / hepático • Metales pesados • Anticolinesterasicos • Insecticidas órgano fosforados • CO y CO 2 • Fuel o solventes orgánicos • Envenenamiento

Factores predisponentes • Demencia • Enfermedad grave (cáncer en estadios terminales. . . ) • Edad • Factores de riesgo vascular • Déficit nutricional / alteraciones metabólicas • Alcoholismo • Déficit sensoriales • Catéteres • Depresión • Antecedentes de delirium

NEUROTRANSMISORES � acetilcolina: alteraciones cognitivas y perceptivas, déficits mnésicos, alteraciones emocionales y disregulación del ciclo sueño-vigilia � dopamina: incapacidad de mantener la atención �Serotonina y GABA: o según patología � glutamato: responsable de persistencia de déficit cognitivo por neurotoxicidad � endorfinas: anestesia

INDICACIONES PL �Signos meníngeos �Sme. febril sin foco �SCA de causa desconocida en paciente joven / sin factores predisponentes

FLUMAZENIL � Dosis: Bolo IV ◦ 0, 2 -1 mg (4 -20 µg/kg). Administrar 0, 1 -0, 2 mg a intervalos de 1 min hasta obtener la respuesta deseada. ◦ Dosis máxima de 1 mg. Se puede repetir cada 20 min hasta una dosis total de 3 mg/h. � Contraindicaciones: ◦ Hipersensibilidad al preparado. ◦ Intoxicación por antidepresivos tricíclicos (incrementa el riesgo de convulsiones, difícilmente tratables y potencialmente mortales). ◦ Tratamiento con benzodiacepinas para el control de las convulsiones. � Efectos adversos: ◦ ◦ Neurológicos. Agitación, convulsiones, vértigo, cefalea, visión borrosa. Cardiovasculares. Arritmias, taquicardia, bradicardia, hipertensión, angina. Gastrointestinales. Náuseas, vómitos. Psiquiatricos. Ataques de pánico en pacientes con transtornos previos, labilidad emocional. Síndrome de abstinencia (confusión, agitación, convulsiones, arritmias). Síndrome de abstinencia agudo. ◦ Otros. Dolor en el punto de inyección, tromboflebitis, rash, temblor, sudoración.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES DELIRIUM DEMENCIA PSICOSIS DEPRESIÓN Agudo Insidioso Subagudo Fluctuante Estable Conciencia Alterado Vigil Orientación Alterado Alterada Intacta Memoria Deterioro Conservada Atención Déficit grave Delirios y alucinaciones Frecuentes Comienzo Curso Déficit parcial Baja frecuencia Frecuentes Déficit grave Frecuentes

TRATAMIENTO EXCITACIÓN En setiembre del 2007 la FDA emitió una alerta sobre el aumento del riesgo PSICOMOTRIZ cardiovascular con el uso ev de haloperidol: � Haloperidol: parenteral (i. m. , i. v. , s. c. ) 1. tener precaución con el uso de haloperidol i/v en pacientes con factores de ◦ Ancianos: 2, 5 -5 mg/30 a 60 min. riesgo de prolongación del QT como ◦ Adulto: de 2, 5 -5 mg hasta 10 -20 mg cada 30 min. hasta disionías (hipopotasemia e hipomagnesemia control. principalmente), medicamentos que prolongan el QT, enfermedad cardíaca ◦ Dosis máxima 100 mg/ día o 60 mg combinado con BZD. subyacente, hipotiroidismo y sindrome QT ◦ Dentro de los efectos largo secundarios se destacan, congénito; por frecuencia, los efectos extrapiramidales por bloqueo 2. realizar monitorización electrocardiográfica del ritmo cardíaco si se dopaminérgico (rigidez, distonías, acatisia y aquinesia) y administra i/v. por severidad, el síndrome neuroléptico maligno. En cuadros de agitación psicomotriz severa, � Prometazina: vía oral o intramuscular (ampolla de el uso i/v de haloperidol tiene una relación riesgo-beneficio favorable. No se encuentra 25 mg), dosis diaria de 25 a 100 mg. aprobado otro antipsicótico i/v, en las Guías � Quetiapina: poco útil en urgencia por lenta de Práctica Clínica internacionales se recomienda su uso. titulación para alcanzar el rango terapéutico, vía oral 25 a 100 mg por dosis, dosis máxima diaria de 300 -575 mg/día.

TRATAMIENTO ABSTINENCIA ALCOHÓLICA Recordar � Benzodiacepinas: déficit de tiamina y magnesio!!! � Clometiazol: vo o ev ! ◦ es un derivado de la tiamina que presenta propiedades sedantes, ◦ Programa fijo ◦ Programa con dosis de carga ◦ Pautadas de forma precoz previenen el desarrollo de crisis epilépticas y de delirium tremens ◦ No hay evidencias que avalen el uso de perfusiones intravenosas de benzodiacepinas en vez del tratamiento clásico con bolus tranquilizantes y anticomiciales, mediadas a través de receptores GABA en el cerebro. ◦ No disminuye riesgo de crisis comiciales. � Betabloqueantes: ◦ No se deben utilizar en monoterapia ◦ Son útiles en el control de síntomas de hiperactividad simpática, añadidos a las benzodiacepinas, en pacientes con abstinencia ◦ No previenen el desarrollo de crisis ni delirium

BENZODIACEPINAS ¿Clonazepam? Lorazepam 2 -4 mg vo o 1 -2 mg ev por hora (máx 8 dosis)

DEMENCIA INCIPIENTE

DEMENCIA INCIPIENTE �Labo completo con Ca++/P+/Mg++ �Perfil tiroideo �Serologías, particularmente HIV y VDRL �Vit. B 12 y ácido fólico �El análisis de LCR está obviamente indicado cuando se sospeche una demencia secundaria a un proceso infeccioso del sistema nervioso central (por ejemplo neurosífilis) o encefalítico.

BIBLIOGRAFÍA � http: //www. hca. es/huca/web/contenidos/websdep artam/pqe/GUIA%20 SINDROME%20 CONFUSIO NAL%20 AGUDO. pdf � http: //www. medynet. com/usuarios/jraguilar/Manu al%20 de%20 urgencias%20 y%20 Emergencias/c onfuag. pdf � EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ: “MANEJO EN LOS DIFERENTES CONTEXTOS” � http: //www. boletinfarmacologia. hc. edu. uy/index. p hp? option=com_content&task=view&id=88&Itemi d=66 � http: //www. guiasalud. es/GPC_504_Abstine nc_alcohol_%282011%29. pdf � http: //escuela. med. puc. cl/publ/manualgeriatria/P DF/Demencia. pdf