Snakk om forbedring er et verkty som gir

«Snakk om forbedring!» er et verktøy som gir ledere og medarbeidere et felles bilde av status på ti områder som samlet påvirker pasientsikkerheten. Målet er å skape en god dialog rundt arbeidet med pasientsikkerhet, slik at det i neste omgang kan gjennomføres forbedringsarbeid og oppnås læring til beste for pasienter og pårørende. Verktøyet er opprinnelig utviklet ved Institute for Healthcare Improvement i USA. Verktøyet er videreutviklet og tilpasset norske forhold av Helsedirektoratet, i nært samarbeid med helse- og omsorgstjenesten. Utkast til digital versjon

1. Pasient- og pårørendemedvirkning Pasienter, brukere og pårørendes erfaringer og opplevelser må innhentes systematisk og brukes når tjenesten skal forbedres. Deltar pasienter og pårørende i utviklingen av tjenestene og i forbedrings- og pasientsikkerhetsarbeid? Involveres de i diskusjoner og valg av egen behandling og omsorg? Føler de seg hørt og behandlet med respekt? Tema Nettopp startet 1 Godt i gang 2 Kommet langt 3 Eksemplarisk 4 1. 1 Deltakelse i råd og utvalg (systemnivå) Brukere sitter i noen råd og utvalg. De involveres i liten grad i utviklingen av tjenesten. Brukere sitter i relevante råd og utvalg. De bidrar i enkelte prosesser. Brukere sitter i relevante råd og/ utvalg. De har jevnlige møter og innspillene formidles videre. Brukere sitter i alle relevante råd og utvalg. De har reell påvirkningskraft og tjenesten etterspør deres synspunkter. 1. 2 Brukerundersøkelser (tjenestenivå) Det er planer om å innhente pasienter, brukere og pårørendes synspunkter. Brukerundersøkelser gjennomføres en gang i blant, men ikke systematisk. Av og til reflekterer leder og medarbeider over resultatene. Enkelte ganger fører det til forbedring. Brukerundersøkelser gjennomføres systematisk. Resultatene brukes aktivt i forbedring. Brukerundersøkelser gjøres systematisk på alle områder. Brukere og pårørende har deltatt i utforming av spørsmålene. Resultatene blir alltid brukt til refleksjon og fører ofte til forbedringer. 1. 3 Medvirkning i forbedrings - og pasientsikkerhetsarbeid (tjenestenivå) Pasienter og pårørendes er sjelden representert i forbedrings- og pasientsikkerhetsarbeid. Pasienter og pårørendes deltar av og til i forbedrings- og pasientsikkerhetsarbeid. Det er rutiner for hvordan pasienter og pårørende skal delta i forbedrings- og pasientsikkerhetsarbeid. De er likeverdige partnere. Pasienter og pårørende deltar i valg av forbedringsområder, de er med i forbedringsteamet på lik linje med helsepersonell og får opplæring og honorar for arbeidet. 1. 4 Medvirkning i egen behandling og omsorg (individnivå) Det er ikke systematisk informasjon om ulike behandlingsalternativer og pasient og pårørende inviteres sjelden med på beslutningen. Pasient og pårørende informeres av og til om ulike behandlingsalternativer, men inviteres sjelden med på beslutningen. Pasient og pårørende informeres om ulike behandlingsalternativer og inviteres av og til med på beslutningen. Pasient og pårørende informeres alltid om ulike behandlingsalternativer og inviteres med på beslutningen. Notater Utkast til digital versjon

2. Ledelse av pasientsikkerhet og forbedringsarbeid For å sikre pasienter og brukere riktig og god behandling og omsorg kreves det systematisk arbeid. Øverste leder må legge til rette for systematisk forbedring. Har ledelsen mål og uttalte forventninger til forbedringsarbeidet? Går leder foran som et godt eksempel og etterspør han/hun resultater? Tilrettelegger leder forbedringsarbeid og læring på tvers? 1 Godt i gang 4 Nettopp startet 2. 1 Ledelsens rolle Det finnes ingen klare mål for arbeid med pasientsikkerhet og forbedringsarbeid. Ledelsen etterspør sjelden eller aldri innsats på dette området. Ledelsen har enkelte mål for pasientsikkerhet og forbedringsarbeid. Iblant etterspør ledelsen resultater. Ledelsen har mål for arbeidet, følger opp og viser engasjement. Flere forbedringsprosjekter pågår og en del av disse er koordinert. Ledelsen har tydelige mål og etterspør og bruker målinger. Det er utarbeidet en omfattende plan forbedringsarbeidet som evalueres regelmessig. 2. 2 Prioritering og tilrettelegging Det er lite tid, støtte og ressurser til forbedringsarbeid tilgjengelig. Når det etterspørres blir det vanligvis gitt støtte og ressurser til forbedringsarbeid. Støtte og ressurser er avsatt og gis til ideutvikling og forbedringsarbeid. Støtte og ressurser er avsatt. Ledelse på alle nivåer oppmuntrer til ideutvikling og igangsettelse av forbedringsarbeid og etterspør resultater. . 2. 3 Læring og deling av gode tiltak skjer svært sjelden i vår enhet Læring og deling av gode tiltak skjer av og til, men langt fra systematisk. Gode tiltak spres på tvers i organisasjonen og etterspørres av ledelsen. Ledelse på alle nivåer er engasjert i å dele og etterspørre gode tiltak på tvers i organisasjonen. De beste tiltakene får annerkjennelse. Notater Utkast til digital versjon 2 Kommet langt 3 Eksemplarisk Tema

3. Psykologisk trygghet Åpen, ærlig og tillitsfull kommunikasjon mellom arbeidskollegaer og med ledere gir gode resultater og er et kjennetegn ved en god arbeidsplass. Opplever medarbeidere at det er trygt å stille spørsmål, si fra om bekymringer, uønskede hendelser og komme med forbedringsforslag som påvirker kvalitet og pasientsikkerhet? Blir de som sier fra eller rapporterer om uønskede hendelser tatt på alvor og får tilbakemeldinger fra leder? Tema Nettopp startet 3. 1 Trygghet for å si i fra Det oppleves ikke trygt å melde fra om bekymringer og rapportere uønskede hendelser. Mange medarbeidere melder fra om bekymringer og uønskede hendelser. Fortsatt opplever noen det som utrygt. Det er kultur for å si fra om bekymringer og rapportere uønskede hendelser. Medarbeidere opplever trygghet, tør å melde fra om bekymringer og rapportere uønskede hendelser, også hendelser de selv har vært delaktig i. 3. 2 Tilbakemelding Medarbeidere som melder fra om uønskede hendelser, får sjelden tilbakemelding om oppfølging av melding. Medarbeidere som melder fra om uønskede hendelser, får av og tilbakemelding på oppfølging av melding. Medarbeidere som melder , får tilbakemelding på oppfølging av melding om uønskede hendelser. Medarbeidere som melder, får positiv oppmerksomhet og tilbakemelding på oppfølging av melding om uønskede hendelser. 3. 3 Nye ideer og forslag til forbedring Dersom medarbeidere kommer med nye ideer eller forslag til forbedring, blir de sjelden tatt til følge. Noen ganger fører nye ideer og forslag fra medarbeidere til forbedring. Medarbeidere opplever ofte at nye ideer og forslag fører til forbedringer. Ledelsen etterspør nye ideer og forslag til forbedringer. Medarbeidere blir involvert i forbedringsarbeid og opplever å bli sett. Notater Utkast til digital versjon 1 Godt i gang 2 Kommet langt 3 Eksemplarisk 4

4. Ansvarlighet For å kunne gjennomføre sine arbeidsoppgaver på en ansvarlig måte må medarbeidere være kjent med enhetens mål, organisering, aktiviteter og rutiner. Har enheten systemer for å sikre forsvarlig praksis? Har enheten oppdaterte rutiner som legger til rette for at medarbeiderne kan utføre sine oppgaver på en faglig forsvarlig og omsorgsfull måte? Ivaretas pasienter, pårørende og medarbeidere på en respektfull måte når uønskede hendelser har inntruffet? Tema Nettopp startet 4. 1 Systemer Enheten har etablert rutiner på noen områder, men det er usikkert om de etterleves. Enheten har etablert rutiner på noen områder. Medarbeiderne har noe kompetanse, men opplæringen er ikke satt i system. Det er etablert rutiner for de viktigste områdene. Det er tilrettelagt for kompetanseheving innenfor kjerneområdene. Enheten har etablert rutiner som er kjent og etterleves. Medarbeiderne har tilstrekkelig kompetanse og utfører sine oppgaver på en faglig forsvarlig og omsorgsfull måte. 4. 2 Den enkeltes ansvar Ikke alle medarbeidere er godt nok kjent med sitt ansvar og sin rolle. Det skjer ofte at prosedyrer og rutiner ikke følges. Medarbeidernes ansvar og roller er kjent og etterleves i noen grad. De fleste prosedyrer og rutiner følges. Medarbeidernes ansvar og roller er kjent og prosedyrer og rutiner etterleves. Medarbeiderne kjenner sitt ansvarsområde og opptrer ansvarlig i sine roller. Hvis prosedyrer og rutiner ikke følges, begrunnes dette faglig og blir fulgt opp. 4. 3 Ivaretagelse av alle involverte ved uønskede hendelser Det er ingen rutiner for hvordan medarbeidere, pasienter og pårørende skal ivaretas. Noen ganger opplever medarbeiderne at det blir utpekt syndebukker ved uønskede hendelser. Det er rutiner, men etterlevelsen er svak. Rutiner er godt etablert, men følges ikke alltid. Medarbeiderne som er involvert i uønskede hendelser blir ivaretatt på en korrekt og respektfull måte. Ledelsen følger opp forbedring på systemnivå. Notater Utkast til digital versjon 1 Godt i gang 2 Kommet langt 3 Eksemplarisk 4

5. Kommunikasjon og teamarbeid Klar og god kommunikasjon bidrar til at medlemmer i et team forstår roller og gjennomfører oppgaver på bedre måte. Har alle en felles forståelse for hva som er god kommunikasjon, dialog og godt samarbeid? Gis det opplæring og trenes det på dette? Legges det vekt på å kunne håndtere utfordrende situasjoner? Tema Nettopp startet 5. 1 Teamarbeid Medarbeidere identifiserer seg ikke som del av et tverrfaglig team. Rolleforståelse og gjensidig respekt varierer innad i teamet. Medarbeidere identifiserer seg Alle medarbeidere føler som del av et tverrfaglig team, tilhørighet i et tverrfaglige team, men enhetens team fungerer ulikt. rollene er avklart, men etterleves ikke alltid. Alle medarbeidere føler tilhørighet i et tverrfaglige team og er trygge på egen og andres rolle og respekterer disse. 5. 2 Opplæring og trening i kommunikasjon og team. F eks bruk av ISBAR Leder prioriterer ikke opplæring eller trening i kommunikasjon eller arbeid i team. Noen team har fått opplæring og trening i kommunikasjon eller arbeid i team. Mange har fått opplæring og trening i kommunikasjon eller arbeid i team og dette gjennomføres systematisk. Medarbeidere som har behov, får tilbud om opplæring og trening i kommunikasjon eller arbeid i team. Ledelsen ser behov, etterspør og tilrettelegger for økt kompetanse. 5. 3 Kommunikasjon og dialog Det oppstår ofte misforståelser både internt og med pasienter og pårørende på grunn av mangelfull kommunikasjon. Dette blir sjelden fulgt opp. Kommunikasjonen er som regel god, men av og til oppstår det misforståelser. Kommunikasjonen er god og strukturert og misforståelser avklares raskt. Alle praktiserer en god og strukturert kommunikasjon. Leder går foran med et godt eksempel og griper også inn der det er nødvendig. Notater Utkast til digital versjon 1 Godt i gang 2 Kommet langt 3 Eksemplarisk 4

6. Håndtering av uenighet Målrettet arbeid for å sikre god dialog mellom medarbeidere, faggrupper, pasienter og pårørende er en forutsetning for å håndtere uenighet. Gis det opplæring og trenes det på ferdigheter som sikrer god dialog og bidrar til å håndtere uenighet og konflikter? Trener medarbeiderne på å gjennomføre utfordrende samtaler med pasienter og pårørende? 1 Tema Nettopp startet 6. 1 Opplæring i dialog og samtaleteknikk Noen få ledere og medarbeidere har opplæring og trening i dialogog samtaleteknikk. Godt i gang 2 En del ledere og medarbeidere har fått opplæring og trening. Noen bruker det de har lært. x Kommet langt 3 Eksemplarisk 4 De fleste ledere og medarbeidere har fått opplæring og trening. Mange anvender ferdighetene i praksis. Alle ledere og medarbeidere som har behov får systematisk tilbud om opplæring og trening i dialogog samtaleteknikk. Ferdighetene anvendes i praksis. 6. 2 Forebygge konflikter Uenigheter ender ofte som konflikter og ledelsen lykkes i liten grad med å løse dem. Det er rutiner for å håndtere uenighet og konflikter. Rutinene følges i noen grad. Rutiner for å håndtere uenighet og konflikter er tatt i bruk i enheten. Uenighet oppleves ikke som truende. Lederne følger rutinene og jobber aktivt med konfliktforebygging. Uenighet anerkjennes som en del av utviklingsarbeidet. 6. 3 Utfordrende samtaler med pasienter og pårørende Medarbeidere unngår utfordrende samtaler når det oppstår uenighet. Dette fører ofte til konflikt. Medarbeidere tar sjelden utfordrende samtaler når det oppstår uenighet. Medarbeidere tar som regel utfordrende samtaler når det oppstår uenighet. Medarbeiderne håndterer utfordrende samtaler. Skadelige konflikter oppstår sjelden. Notater Utkast til digital versjon

7. Kontinuerlig læring i en organisasjon forutsetter at det er et godt system for melding og håndtering av avvik og uønskede hendelser. Utfordrer de ansatte hverandre til å se kritisk på daglig praksis og komme med forslag til forbedringer? Er det arenaer for systematisk refleksjon og deling av erfaringer etter avvik og uønskede hendelser -og å lære av det som går bra? Lærer enheten av pasienters og pårørendes tilbakemeldinger og erfaringer? 1 Nettopp startet 7. 1 Systemer for å melde, analysere og forebygge uønskede hendelser Noen uønskede hendelser meldes, men leder lukker dem ofte uten at det iverksettes tiltak. Leder behandler meldingene, og det fører noen ganger til forbedring. Medarbeidere får presentert oversikter over meldingene. Leder behandler og analyserer meldingene. Sammen medarbeiderne brukes erfaringene til forbedringer. Leder oppfordrer medarbeidere til å melde fra. Leder og medarbeidere jobber systematisk sammen for å analysere nestenuhell og uønskede hendelser. Erfaringene brukes aktivt til forbedring. 7. 2 Møteplasser for læring og erfaringsutveksling Møtene våre brukes ikke til læring av uønskede hendelser. Medarbeidere diskuterer og lærer av nesten-uhell og uønskede hendelser, men dette er ikke satt i system. Lederne sørger for at møter brukes både til å diskutere og lære av det som går bra, av nesten-uhell og uønskede hendelser. Ledere legger til rette for at medarbeidere lærer av det som går bra, av nesten-uhell og uønskede hendelser. Medarbeidernes erfaringer etterspørres og følges opp. Enheten ser resultater av forbedringsarbeidet i hverdagen. 7. 3 Innspill fra pasienter, pårørende og samarbeidspartnere om forbedringer Det er ikke rutiner for å ta i mot innspill fra pasienter, pårørende og samarbeidspartnere. Det er utviklet rutiner for å håndtere innspill fra pasienter, pårørende og samarbeidspartner men det er tilfeldig hvordan disse benyttes. Pasienter, pårørende og samarbeidspartneres innspill blir tatt imot og behandlet etter gjeldende rutiner. Innspill fra pasienter, pårørende og samarbeidspartnere etterspørres og verdsettes. Disse brukes i systematisk forbedringsarbeid. Notater Utkast til digital versjon Godt i gang 2 Kommet langt 3 Eksemplarisk 4 Tema

8. Systematisk forbedringsarbeid og målinger Systematikk i forbedringsarbeid er en forutsetning for å oppnå varige forbedringer. Får medarbeiderne opplæring, f eks i forbedringsmodellen eller LEAN? Deltar medarbeiderne i forbedringsarbeid? Bruker enheten felles metoder og verktøy? Gjennomføres det målinger av tiltakenes effekt? Tema Nettopp startet 8. 1 Opplæring i forbedringsarbeid og målinger Enheten gir ingen opplæring i forbedringsarbeid og målinger. Noen medarbeidere får opplæring i forbedringsarbeid og målinger. Det pågår systematisk opplæring av ressurspersoner i forbedringsarbeid og målinger. Det pågår en systematisk opplæring i forbedringsarbeid og målinger. Dette bidrar til god forbedringskompetanse på alle nivåer. 8. 2 Felles metoder og verktøy Enheten har ikke felles metoder og verktøy i forbedringsarbeidet. Enheten har noen felles metoder og verktøy i forbedringsarbeidet. Enheten har bestemt seg for en felles metode i systematisk forbedringsarbeid, men etterlevelsen varierer. Hele organisasjonen bruker de samme metodene i systematisk forbedringsarbeid og det er tilgang på veiledere med forbedringskompetanse. 8. 3 Bruk av målinger til læring Enheten bruker i liten grad målinger. Enheten bruker iblant målinger i forbedringsarbeidet. Enheten bruker ofte målinger i forbedringsarbeid og nærmeste leder etterspør vanligvis målingene. Målinger brukes systematisk for å planlegge, gjennomføre, evaluere og igangsette nye forbedringsarbeid. Notater Utkast til digital versjon 1 Godt i gang 2 Kommet langt 3 Eksemplarisk 4

9. Forutsigbar og pålitelig kvalitet Høy grad av pasientsikkerhet kjennetegnes bl a ved at enheten gir trygge og sikre tjenester gang på gang. Mottar pasientene trygg, forutsigbar og effektiv helsehjelp? Sikrer prosedyrene og den kliniske praksis at pasientenes individuelle behov ivaretas? Brukes målinger og analyser for å overvåke kvaliteten på behandlingen som gis? 9. 1 Standardisering og individuell tilpasning Enheten har prosedyrer for enkelte arbeidsprosesser, men de følges ikke alltid. I prosedyrene er det ikke tatt hensyn til pasientenes individuelle behov. Enheten har prosedyrer for mange arbeidsprosesser, og noen ganger tas det hensyn til pasientens individuelle behov. Enheten har prosedyrer for de fleste arbeidsprosesser det er faglig nødvendig. Det tas som regel hensyn til pasientens individuelle behov. Enheten har prosedyrer for alle arbeidsprosesser det er faglig nødvendig. Det tas alltid hensyn til pasientens individuelle behov. 9. 2 Samsvar mellom prosedyrer og praksis (etterlevelse) Enheten har prosedyrer, men de følges sjelden. Medarbeiderne følger av og til prosedyrer og valgte metoder, og enkelte medarbeidere gjør som de selv vil uten at dette er godt begrunnet. Medarbeiderne følger som regel prosedyrer og valgte metoder. Hvis prosedyrer ikke følges, gis det som regel en god begrunnelse. Prosedyrer etterleves, med unntak av når det er sterke faglige grunner eller når pasientens individuelle behov taler for det. Når prosedyren ikke følges, gis det alltid en faglig begrunnelse. 9. 3 Overvåking av kvalitet Det gjennomføres sjelden målinger av kvaliteten på pasientbehandlingen. Det gjennomføres enkelte målinger for å følge med på kvaliteten på pasientbehandlingen. Det måles og gjennomføres analyser på viktige områder av pasientbehandlingen. Resultatene av målingene brukes noen ganger til refleksjon og forbedring. Det måles og gjennomføres analyser på viktige områder av pasientbehandlingen. Resultatene av målingene brukes ofte til refleksjon og dette gir synlige forbedringer. Notater Utkast til digital versjon Kommet langt 3 Eksemplarisk 4 Nettopp startet 1 Godt i gang 2 Tema

10. Åpenhet En åpen organisasjon kjennetegnes av at de ansatte er trygge for at både læringsprosesser og beslutningsprosesser er synlige. Er det åpenhet om hvordan beslutninger fattes og resultater – både gode og dårlige? Oppfordrer ledelsen til samtale og refleksjon om beslutninger, tiltak og resultater? Er det åpenhet om uønskede hendelser og hvilke tiltak som igangsettes for å unngå nye? Deles erfaringer slik at andre i organisasjonen lærer av dem? Tema Nettopp startet 10. 1 Leders rolle Medarbeidere blir ikke oppmuntret til å rapportere nesten-uhell eller uønskede hendelser, men iblant blir de diskutert. Iblant blir medarbeiderne oppmuntret til å rapportere nestenuhell og uønskede hendelser og iblant blir synspunkter og forbedringsforslag etterspurt. Medarbeidere blir ofte oppmuntret til å rapportere nesten-uhell og uønskede hendelser og vanligvis blir synspunkter og forbedringsforslag etterspurt. Det varierer noe om dette fører til endringer. Medarbeidere blir aktivt oppmuntret til å rapportere nestenuhell og uønskede hendelser, og våre synspunkter og forslag blir alltid etterspurt. Vanligvis fører dette til endringer. 10. 2 Åpenhet om læring av uønskede hendelser Informasjon om uønskede hendelser blir sjelden delt i enheten. Informasjon om uønskede hendelser deles i enheten, og brukes i blant til læring og forbedring. Erfaringer med uønskede hendelser deles i enheten for å lære og forebygge nye hendelser. Erfaringer med uønskede hendelser, systematiske analyser og iverksatte tiltak brukes for å forebygge nye hendelser. Erfaringer deles på tvers i hele organisasjonen. 10. 3 Pasienter og pårørende involveres ikke i vurderingen av uønskede hendelser som angår dem. Pasienter og pårørende involveres i noen grad i vurderingen av uønskede hendelser som angår dem. Pasienter og pårørende involveres som regel i vurderingen av uønskede hendelser som angår dem. Pasienter og pårørende involveres systematisk i vurderingen av uønskede hendelser som angår dem. Notater Utkast til digital versjon 1 Godt i gang 2 Kommet langt 3 Eksemplarisk 4

Skåring og fremstilling av resultater • For å aktivere radardiagrammet, sett musepekeren i diagrammet, høyreklikk og velg rediger data. Skriv inn skår for det enkelte området. • Skårene gir et samlet bilde på enhetens nivå. • Høyt skår på alle områdene, vil framtre som en stor sirkel i radardiagrammet. • En oppriktig vurdering, øker sannsynligheten for å peke ut de viktigste områdene med behov forbedring. 1. Pasient og pårørendemedvirkning 4 10. Åpenhet 3 9. Forutsigbar og pålitelig kvalitet 2 3. Psykologisk trygghet 1 8. Systematisk forbedringsarbeid og målinger 4. Ansvarlighet 5. Kommunikasjon og teamarbeid 7. Kontinuerlig læring 6. Håndtering av uenighet Navn enhet Utkast til digital versjon 2. Ledelse av pasientsikkerhet og forbedringsarbeid