Smrtbehandling och opiatberoende och v v Olof Blix

Smärtbehandling och opiatberoende och v. v. Olof Blix LAROmottagningen Psykiatriska kliniken NUS, Umeå Olof. blix@vll. se Smärtbehandling opiatberoende 2018 -02 -22 Umeå

Smärtbehandling opiatberoende 2018 -02 -22 Umeå

” Per Woxler 2005 -10 -12 Beroendekliniken US Linköping Situation 1 Situation 2 Obehag Belöning/Lust Minne 1 Minne 2 Alkohol - (+) + + Opiatrec. + + + Endorfiner Enkefaliner + . + + Dopamin NMDArec GABA + + Bensodiazepiner Diazepam Oxazepam Nitrazepam Alprazolam etc Centralstim Amfetamin Kokain etc Hippocampus Cerebellum + Basala gangl. CB 1 Minskad olust-relief HPA-Axeln Glutamat Morfin Heroin Dextropropoxifen + Kodein Etc Nicotin rec Cannabis GBL GHB Sötsaker + + Serotonin Amygdala-känslomässiga minnen Nicotin ” Mesolimbiska dopamin systemet Ecstasy opiater LUSTCENTRA Sedation, Lugn Frontalcortex Lust/belöning -reward

Problemställningar Ø Redan stark påverkan samt tolerans Ø Interaktioner - polyfarmaci Ø Ökande biverkningar Ø Sviktande smärtlindring Ø Kognitiv påverkan Smärtbehandling opiatberoende 2018 -02 -22 Umeå

Andra problem? Ø Upprepade akutbesök Ø Ökande doser Ø Krav på injektioner Ø Borttappad medicin/recept Ø ”Doctor shopping” Ø Förtäckta eller öppna hot Ø ”om inte du skriver ut tvingas jag köpa svart/köpa via nätet/andra läkare” Smärtbehandling opiatberoende 2018 -02 -22 Umeå

Fler beteenden, krav Ø Krav på bensodiazepinpreparat Ø Krav på kortverkande insomningsmedel (”Z-preparat”) Ø Påverkad alkohol/benso/opiat Ø Stökig, bristande complience mm Ø ”Lismande” – ”du är den ende som förstår mig” eller ”prof x sa att…” Smärtbehandling opiatberoende 2018 -02 -22 Umeå

Riskfaktorer Ø Tidigare missbruk/beroendeproblematik Ø Heriditet på ovanstående Ø Personlighetsstörningar Ø Högfungerande ADHD, prestationskrav Ø Muskelspänningar Ø Traumatiska livshändelser Smärtbehandling opiatberoende 2018 -02 -22 Umeå

Smärtpatienter stigmatiserade Ø Litar inte på sjukvården Ø Alla smärttillstånd kan inte förklaras Ø Patienten känner sig kränkt och maktlös Ø Stress Ø Minskat självförtroende Ø Dåligt bemötande Ø Är patienten narkoman? Ø Kräver ny operation? Smärtbehandling opiatberoende 2018 -02 -22 Umeå

LARO Ø Läkemedels. Assisterad Rehabilitering vid Opioidberoende Ø Metadon – ren agonist, långverkande Ø Buprenorfin (”Subutex”) partiell agonist/antagonist – hög affinitet till my-rec Ø Buprenorfin + naloxon (antagonist) (”Suboxone”) Smärtbehandling opiatberoende 2018 -02 -22 Umeå

Intagningskriterier LARO Ø Minimiålder 20 år Ø 1 års dokumenterat opioidberoende Ø Ej farligt sidoberoende/missbruk - interaktionsrisk Ø Medikamentfri behandling otillräcklig Ø Multidisciplinär behandlingsplan – helhetstänk Smärtbehandling opiatberoende 2018 -02 -22 Umeå

LARO mot smärta? Ø Paradoxal hyperalgesi – prova utsättning Ø Om ej möjligt kan man fundera på LARO Ø LARO förutsätter frihet från benso och ”z” Kan kombinera med vissa antidepressiva Ø Kan lägga till paracetamol/NSAID Ø Bör fokusera på Fysioterapi vid utsättning? Ø Spec psykomotorisk (kroppskännedom) Ø Smärtbehandling opiatberoende 2018 -02 -22 Umeå

LARO för ”iatrogent” opiatberoende? Ø Akademiska sjukhuset utvecklat detta. Ø I princip samma upplägg som för heroinister/opioidberoende avseende kontroll. Ø Även urinprover Ø Begränsning i förskrivning av exv benso Smärtbehandling opiatberoende 2018 -02 -22 Umeå

Psykiatrisk co-morbiditet Ø Depression Ø Beroendeproblem Ø Ångest Ø Personlighetsstörning Ø PTSD Ø Ätstörning Ø Psykossjukdom Smärtbehandling opiatberoende 2018 -02 -22 Umeå ofta rel ofta ibland

Medicinsk behandling Ø Metadon Avgiftning från benz och THC före medicininställning Ø Inneliggande säkrast Ø 3 -4 veckors upptrappning Ø Plasmaprov Ø Buprenorfin Ø Avgiftning från benz och THC före medicininställning Ø 7 -14 dagars upptrappning Ø Inneliggande om behov finns Ø Smärtbehandling opiatberoende 2018 -02 -22 Umeå

LARO-mediciner dygnsdoser Umeå Ø Metadon: 50 -160 mg, medel 105 Ø Subutex 8 mg: 12 -16 mg Ø Suboxone 8 mg: 12 -20 mg Smärtbehandling opiatberoende 2018 -02 -22 Umeå

Att tänka på: Interaktioner vid metadonbehandling Ø ZYP 3 A 4, 2 D 6 men även 2 B 6, 2 C 9 o 2 C 19 Ø Karbamazepin, tuberculostatica, bredspektrumantibiotika o vissa antivirala medel med induktion leder till abstinens. Ø Paroxetin och andra hämmare kan leda till intox (fr a CYP 2 D 6) Ø Bensodiazepiner och bensolika insomningsmedel (”Z”-prep) kan ge intox! Smärtbehandling opiatberoende 2018 -02 -22 Umeå

Systemeffekter Ø Östrogen inducerar; ge högre dos till fertila kvinnor. Sänk när passage av menopaus. Ø Kvinnor svänger i takt med menscykeln Ø Heroin stör HPG-axeln, kvinnliga heroinister har som regel anovulatorisk amenorrhé Ø Metadon/buprenorfin normaliserar HPG-axeln. Ofrivilliga graviditeter vanlig ”biverkan” Smärtbehandling opiatberoende 2018 -02 -22 Umeå

Fler biverkningar Ø Svullna leder (pga ökad östrogen, konkurrens om nedbrytningen) Ø Ökad svettning Ø Förstoppning Ø Huvudvärk (fr a högdos buprenorfin) Ø Nedsatt libido (fr a Metadon, hög dos) Ø Viktsuppgång (5 -10 kg normalt) Smärtbehandling opiatberoende 2018 -02 -22 Umeå

Smärtbeh. av metadonpatienter Ø Temporär ökning av metadondos Ø Vid operationer o olyckor: Petidin akut, alternativt Ketogan (har högre affinitet än metadon till my-receptorerna). Även morfin. Ø Räkna med högre doser än vanligt, pat har hög tolerans. Ø Princip: Sök medel med högre affinitet än metadon. Smärtbehandling opiatberoende 2018 -02 -22 Umeå

Smärtbehandling av Subutex/Suboxonepatienter Ø ”Normal” smärta, tandbehandling: NSAID och paracetamol, exv Ibuprofen 400 mg + 500 mg paracetamol Ø Inför operation/vid olyckor: Byt till Metadon och därefter som metadon. Ø Ökning av buprenorfin fungerar inte. Ø Max effekt vid 12 mg, de flesta har 16 mg Smärtbehandling opiatberoende 2018 -02 -22 Umeå

Graviditet Ø Metadonbehandling är ”Golden standard” för gravida heroinister. Ø Över 50 års erfarenheter av denna behandling i världen Ø Goda rutiner Ø Behandlingsbar nyföddhetsabstinens (NAS) Smärtbehandling opiatberoende 2018 -02 -22 Umeå

Komplikationer hos gravida heroinister/”opioidister” Ø Ø Ø Upprepade cykler av opiatpåverkan och abstinens hos mamman, kan ge kramper i livmodermuskulaturen/abort Missbruk av andra droger Fysikaliska faktorer, såsom dålig nutrition, exposition för blodburna virus (HIV, Hep. B, Hep. C) Psykologiska faktorer, såsom depression, ångest, PTSD och andra mentala problem Sociala faktorer, såsom hemlöshet, dålig ekonomi, relationsproblem och juridiska problem Låg närvaro hos Mödravården Smärtbehandling opiatberoende 2018 -02 -22 Umeå

Nackdelar med LARO vid graviditet Ø Neonatalt Abstinenssyndrom (NAS): irritabilitet, hyperreflexi, hyperaktivitet, onormalt skrikande, diarré, feber, kräkningar, och tachypné. Ø Obehandlad NAS kan fortskrida till vätskeförlust, respiratorisk instabilitet, aspiration, apné, kramper och död. Ø Psykologiska långtidseffekter hos barnet? Smärtbehandling opiatberoende 2018 -02 -22 Umeå

Men utan underhållsbehandling… Ø. . risk för återfall i heroin-/opioid-missbruk, med dess komplikationer, sannolikt risk för högre morbiditet och mortalitet hos både mor och barn än med LARO. Ø NAS är ett behandlingsbart tillstånd. Smärtbehandling opiatberoende 2018 -02 -22 Umeå

LARO och graviditet Ø Metadonbehandling längst erfarenhet Ø Buprenorfin ofta bättre om det går! Ø Bägge ger tät kontakt och ”stabil” intrauterin miljö, förutsatt fungerande uppföljning Ø ”Kontrollerbar” i u miljö tack vare u-prov Ø Riskgraviditet – mödravård- ofta o tidigt Ø Viktigt minimera rökning! Helst rökstopp. 180215 Umeå Beroende/neurovetenskap O Blix

Behandlingsprincip vid graviditet Ø Metadonpatienter: Fortsätt, oförändrad dos i vart fall 1: a trimester Ø Ev liten minskning andra trimestern Ø Ökad dos i slutet tredje trimestern Ø Pat bör/ska sluta röka! Minskar drastiskt behov för NAS. Minimål: <10 cig/d. Ø Samarbete gyn + neonatalläk Ø NAS kan komma fördröjt, 2 -3 v! Smärtbehandling opiatberoende 2018 -02 -22 Umeå

”Nöddos” – generellt, metadon Ø Pat som kommer in akut och uppvisar abstinenstecken, oklart aktuell dos Ø Ge högst 30 mg. Ø Inga farliga abstinenser även vid 1 heldygn utan dos, gäller både metadon o buprenorfin. Smärtbehandling opiatberoende 2018 -02 -22 Umeå

Ajjjdå…Adjö Smärtbehandling opiatberoende 2018 -02 -22 Umeå

Tack för visat intresse! Olof Smärtbehandling opiatberoende 2018 -02 -22 Umeå