Smiologie des troubles mictionnels Pr F Staerman Dpartement

Sémiologie des troubles mictionnels Pr. F. Staerman Département d’Urologie Andrologie

Définition de la miction normale n Evacuation de l’urine: 5 caractéristiques – – – n volontaire rapide sans douleur sans effort précédé d’un besoin Nécessite – perméabilité des voies urinaires – coordination entre contraction du détrusor et relâchement sphinctérien

Physiologie vésico-sphinctérienne § Le remplissage vésical § Permet le stockage de l’urine sans incontinence ni reflux urétéral § La miction: - s’effectue à basse pression (10 à 15 cm. H 20) - pression uréthrale plus élevée (60 cm H 20) - la pression uréthrale s’effondre - la vessie se contracte et les forces converge vers le col (pression de 50 à 80 cm. H 20) Qualité de la continence Facilité de la miction Protection des reins

Physiologie vésico-sphinctérienne § Contrôle neurologique: – Contrôle automatique: règle alternance phases remplissagemiction et coordination vésico-sphinctérienne – Contrôle volontaire: permet d’ordonner ou refuser globalement la miction – Innervation: » » » Détrusor: parasympathique S 2 -S 4 Col et urèthre: orthosympathique D 11 -L 2 Sphincter strié: somatique par nerfs honteux internes (S 2 -S 4)

Physiologie vésico-sphinctérienne n Remplissage – Contrôlé par orthosympathique et somatique – La pression intravésicale ne dépend que de la distensibilité des parois n Miction – Décharge parasympathique » Contraction en masse du muscle lisse détrusorien » Inhibition des systèmes orthosympathique et somatique n Coordination vésico-sphinctérienne – Boucles réflexes

Physiologie vésico-sphinctérienne n Contrôle volontaire de la miction – Nécessite une information sur l’état de réplétion vésicale: besoin mictionnel – Point de départ: stimulation des récepteurs de tension du détrusor » Intégré pour devenir le besoin d’uriner (cortex) » Contraction volontaire du sphincter strié » Contraction semi-volontaire du détrusor

Classification des troubles mictionnels n Symptômes liés au stockage (les plus fréquents) – – n pollakiurie diurne nycturie (pollakiurie nocturne) impériosités ou urgenturie incontinence par impériosités Symptômes liés à la vidange vésicale – faiblesse du jet – dysurie d’attente ou de poussée – miction en plusieurs temps n Symptômes post-mictionnels – sensation de vidange incomplète – gouttes retardataires

Symptômes liés au stockage Définitions n Pollakiurie – augmentation du nombre de mictions – diurne: s’évalue en délai horaire entre 2 mictions – si isolée: trouble fonctionnel comportemental ou réflexe n Nycturie – – n nécessité de se lever la nuit pour uriner s’évalue en nombre de levers le plus fréquent et le plus gênant prévalence augmente avec l’âge (> 35% après 75 ans) Impériosités ou urgenturie – besoin mictionnel soudain et non inhibable – peut s’accompagner de pertes d’urines involontaires – prévalence: 10% population après 18 ans

Symptômes liés au stockage Physiopathologie et conséquences n 3 situations différentes – diminution du volume des mictions (+++) ü Urine résiduelle ü Hyperactivité du détrusor (contractions involontaires) – surproduction d’urine le jour et la nuit (polyurie) – surproduction d’urine uniquement la nuit n Conséquences – inconfort avec répercussions sur la vie quotidienne – retentissement sur le haut appareil si hyperactivité vésicale

Symptômes liés au stockage La consultation n Interrogatoire – – – n Examen clinique – – – n mictionnel ATCD notamment neurologique troubles sexuels et/ou rectaux associés recherche globe vésical TR +/- TV examen neurologique du périnée Calendrier mictionnel

Symptômes liés au stockage Examens complémentaires n De 1ère intention – ECBU – ASP face + échographie abdo-pelvienne n De 2ème intention – cytologie urinaire – cystomanométrie – fibrocopie vésicale

Symptômes liés au stockage

Symptômes liés à la vidange Définitions n Dysurie d’attente – difficulté à amorcer le jet n Dysurie de poussée – nécessité d’une poussée abdominale et temps mictionnel allongé n Faiblesse du jet, miction goutte à goutte n Gouttes retardataires et incontinence post-mictionnelle

Symptômes liés à la vidange Physiopathologie et conséquences n Physiopathologie – Les symptômes sont secondaires à une augmentation des résistances uréthrales et/ou une anomalie de la contraction vésicale n Conséquences – – – vésicales par distension ou trabéculations infection urinaire (stase, lithiases vésicales) retentissement sur le haut appareil ü Dilatation urétéro-pyélo-calicielle bilatérale ü Reflux vésico-rénal

Symptômes liés à la vidange La consultation n Interrogatoire – mictionnel – ATCD notamment neurologique – Traitements médicamenteux ü diminuant la contraction vésicale (anticholinergiques ou à effets secondaires anticholinergiques) ü empêchant la bonne ouverture du col vésical (alpha-stimulants) n Examen clinique – – recherche globe vésical TR +/- TV examen neurologique du périnée Recher des signes d’accompagnement (hernie)

Symptômes liés à la vidange Examens complémentaires n Débitmétrie – mesure globale: contraction vésicale + résistances uréthrales – normal si > 15 ml/sec pour un volume uriné > 150 ml – aspect de la courbe (en cloche, intermittent, en plateau) n Mesure échographique du résidu post-mictionnel – – n n n miction en condition physiologique interprétation doit tenir compte du volume uriné mesure du volume prostatique retentissement haut appareil Clichés mictionnels de l’UIV Fibroscopie uréthrovésicale Cystomanométrie

Symptômes liés à la vidange

Autres anomalies de la miction n Sensation de vidange incomplète Incontinence post-mictionnelle Douleurs – brûlures mictionnelles – ténesme vésical – algies pelviennes » rythme mictionnel » majorées par la position assise et la défécation n n Incontinence: perte involontaire d’urine Leucocyturie et pyurie Pneumaturie et fécalurie Hématurie