Smiologie de la maltraitance infantile Dr Lapp Lucie

Sémiologie de la maltraitance infantile Dr Lapp Lucie Dr Borsa-Dorion Unité d’ évaluation et de prise en charge des enfants victimes de maltraitance Hôpital d’enfants CHU Nancy 6 ème Journée du Réseau Rafael 23 novembre 2013

Définitions n Enfant maltraité : n Enfant en risque « toutes les formes de mauvais traitements physiques et/ou affectifs, de sévices sexuels, de négligence […]entraînant un préjudice réel ou potentiel pour la santé de l’enfant, sa survie, son développement ou sa dignité dans le contexte d’une relation de responsabilité, de confiance ou de pouvoir » (OMS) notion apparue législativement dans la loi réformant la protection de l’enfance du 05/03/07 « celui qui connaît des conditions d’existence qui risquent de mettre en danger sa sécurité, sa moralité, son éducation ou son entretien mais qui n’est pas pour autant maltraité (ODAS) »

Repérage n Toutes les situations de Non reconnaissance des besoins spécifique de l’enfant en fonction de son âge, de sa fragilité, de sa maladie: q q q besoin physique psychoaffectif besoin lié à la santé, à l’épanouissement

Besoins de base n n n Alimentation Hygiène Suivi médical, vaccinations Sécurité psychologique : investissement parental, stabilité affective, limites éducatives, respect des rythmes, des valeurs de la société… Scolarité, confrontations à ses pairs, épanouissement social

Faisceaux d’arguments n n Jamais une lésion, un mot, …isolé Association de paroles et comportement de l’enfant, du parent , d’observation d’interactions familiales inadaptées, de constatations de lésions, de difficultés de suivi, de mise en échec des mesures d’aides…

SITUATIONS A RISQUE • Alcool, drogue, dépendance • ge des parents • Violence conjugale, familiale • Promiscuité • Cohabitation intergénérationnelle • Cellule familiale peu structurée, isolement parental • Précarisation de la population

ENFANTS A RISQUE • Situations de rupture précoce du lien parents- enfants : prématurité, enfant malade, hospitalisé … • Enfant non désiré, enfant adultérin • Enfant de remplacement • Enfant à particularités, enfant vulnérable, troubles du comportement • Gémellité • Enfant qui pleure +++

Les lésions physiques (1) • • Aucune spécificité, Multiplicité des lésions, Age différent des lésions, Localisations particulières (tronc, lombes, joue, cou…) Lésions cutanées: hématome, brûlure, morsure, griffure, Pétéchies, plaies (endobuccale, génitale), Plages d’alopécie…

Lésions physiques (2) • Hématomes du tout petit Pas d’hématome avant 6 mois • • Les lésions d‘âges différents, bilatérales Localisation inhabituelle des lésions q q Sévices : muqueuses nasales et buccales, fesses, zones génitales, joues, cuisses, thorax Accident : massif facial antérieur, face ant des jambes, coudes, main

Lésions physiques

Brûlures Frontière accidents/négligences/sévices très floue recher des éclaboussures, évaluer les volumes de liquides chauds, évaluer l'accident en fonction de la motricité Brûlures de cigarettes accidentelles Brûlures de cigarettes volontaires

Lésions physiques n n n Lésions en forme d’objet traumatisant, strangulation contention… Morsures : distance entre les canines > 3 cm: +probable adulte Plages d’alopécies Hématomes rétro-auriculaires Rupture de frein de lèvre ou langue Chute à répétition, traumatisme crânien, …

Lésions physiques

Les lésions sans traumatisme Les taches constitutionnelles Tache mongoloïde Les taches « rituelles » Tache Cao Gio Syndromes hémorragiques : • Constitutionnels: –hémophilie, –maladie de Willebrandt • Acquis : –purpura thrombopénique idiopathique, –vascularite, –purpura rhumatoïde ●●

n • • n Cassure de courbe staturo-pondérale aigue Hypotrophie non organique Nanisme psychosocial Retard psychomoteur Carence affective Observation en milieu neutre (hospitalisation, prise de poids)

Le syndrome du bébé secoué • n • "Les secousses nécessaires sont assez violentes pour être reconnues comme dangereuses par un observateur » American Academy of Pediatrics 1993 TC infligés ou TC non accidentels, dans lequel c’est le secouement, seul ou associé à un impact, qui provoque le traumatisme crânien. Facteurs de risque liés à l’âge : • gros volume de la tête / reste du corps • muscles cervicaux faibles

Physiopathologie n • Forces d’ accélérationdécélération antéropostérieures et de rotation Arrachement des veines ponts - Hématomes sous duraux souvent plurifocaux, - Des hémorragies rétiniennes multiples, profuses ou éclaboussant la rétine jusqu’à sa périphérie

Epidémiologie nationale n n n 120 -240 enfants en France par an largement sous estimés Mortalité : 10 à 30 % Séquelles immédiates 30% Chu de Nancy

Thèse A. S Parentelli Pr Klein Dr A Borsa-Dorion oct 2013 90 cas entre 01/1992 et 04/2012 dont 12 cas en 2011, 14 cas en 2012 n n n 19% d’enfants prématurés 54% de 1 er enfant Majorité de garçon entre 3 -6 mois ATCD de maltraitance 9% (40% déjà hospitalisés)

Clinique n n n Pauci symptomatique 25% 34% pour malaise, 41 %convulsions, apnée 56% troubles de la conscience (somnolence, coma) 57% accélération de croissance du PC 22% fracture à la radiographie de squelette corps entier

n n Discours parental incohérents dans 61% des cas ou incompatibles avec la symptomatologie Devenir : q q 4. 4% mortalité 46. 3% de dvpt psychomoteur anormal à long terme ( troubles du langage, des apprentissages, troubles du comportement)

Syndrome du Bébé secoué - Audition Publique - HAS sept 2011 Recommandations Définition n Description des lésions, examens complémentaires n Circonstances possibles de survenue n Le diagnostic de secouement est : - hautement probable voire certain, - Probable - Possible Signalement/ info préoccupante n

Mécanismes et circonstances invoqués par la famille ·Traumatisme crânien minime par chute de faible hauteur (<1. 5 m) ; · Jeu. Secouement par un autre enfant · Accouchement · Manoeuvres de réanimation.

TC minime par chute de faible hauteur (<1. 5 m) n n Mortalité : 0, 48 /million d’enfants de moins de 5 ans/an HSD exceptionnel et dans ce cas localisé et en regard d’un trait de fracture HR exceptionnelle peu étendue plutôt unilatéral HR + HSD : inexistant dans la littérature

Manœuvres de réanimation n n HSD non décrit dans les lésions post réanimation HR rares, ponctiformes en flammèche, localisées au pôle post

Secouement par un autre enfant n n Les enfants de moins de 9 ans sont incapables de secouer des masses correspondant à un poids de 7 kg Force d’accélération du secouement < 50% à celle générée par un adulte

Jeu n n secouement du bébé dans un siège de type transat par jeu Biomécanique : accélérations calculées considérées comme non lésionnelles

Accouchement n n n Compression statique et non impact HSD : asymptomatique, fréquent, résolutif spontanément en 1 mois ou moins. HR + fréquentes avec ventouse et forceps, disparition en quelques jours maxi 1 mois

En conséquence n • • Tout malaise de nourrisson doit faire évoquer la possibilité d’un enfant secoué En général: pas d’intervalle libre entre le secouement et le début des symptômes (≠ délai entre le secouement et la consultation médicale) Tout malaise du nourrisson nécessite des examens complémentaires

Les sévices psychologiques "cruauté mentale" • • • Attitudes, comportements, paroles, "climat" Caractère répété, systématique, extensif Humiliation, dévalorisation, marginalisation Rejet Exigences éducatives excessives ou disproportionnées

Violence sexuelle n n n Violence virtuelle : Milieu hyper sexualisé, promiscuité, image pornographique, accès libre vidéo/internet Image parentale provisoire…

Violence sexuelle n n Attouchement/agression physique : verbalisation de l’enfant, mime Lésion pelvienne : tout saignement pelvien doit faire réalisé un examen spécialisé mais tout saignement n’est pas une agression sexuelle Grande variabilité anatomique Normalité de l’examen dans 90%

Maltraitance sexuelle n n Ne pas multiplier les examens gynécologique faire appel à des médecins compétents connaissant les spécificités pédiatriques 90% examens normaux et pourtant…

Autres causes de lésions hyménales? n N'entraînent pas de lésions hyménales: n la masturbation n l'utilisation de tampons n la gymnastique n l'équitation n les chutes à califourchon

Conclusion n n Pas de lésions spécifiques Faisceaux d’arguments Prendre le temps de l’évaluation, d’examens complémentaires Nécessité d’un regard multidisciplinaire Responsabilité individuelle et professionnelle