Sminaires de lECN 2012 Rhumatologie Professeur Christian Roux

Séminaires de l’ECN 2012 Rhumatologie Professeur Christian Roux Rhumatologie B, Cochin

ARTHRITE Arthrite / arthralgie Mono / polyarthrite Articulaire / extra-articulaire

PATHOLOGIE ARTICULAIRE L ’EPANCHEMENT • Tout liquide articulaire doit être ponctionné • Tout liquide ponctionné doit être analysé Contre-indication ? • Règles d ’asepsie+++ • Éliminer • Chercher • Classer un sepsis des cristaux en mécanique/inflammatoire

ANALYSE DU LIQUIDE ARTICULAIRE Aspect Cristaux Nbre de % polynucléaires cellules neutrophiles Mécanique clair visqueux - < 1 000 < 25 % Arthrite microcristalline trouble fluide > 2 000 > 50 % Arthrite inflammatoire trouble fluide - > 2 000 > 50 % Arthrite septique Purulent - > 2 000 ( ) > 50 % Hémarthrose Sanglant

POLYARTHRITE RHUMATOIDE : Diagnostic Fréquence, terrain (sexe féminin) Polyarthrite Chronique, bilatérale et symétrique, Distale : atteinte élective des mains et des pieds (avec épargne des IPD). Nue : Pas d'élément clinique ni biologique pour une connectivite, pas d'élément clinique pour une spondylarthropathie notamment psoriasique, sérologies virales négatives. (tabac)

POLYARTHRITE RHUMATOIDE Diagnostic Symptômes Synovites ? NON OUI Signes extra articulaires ? OUI NON érosion ? NON Pas de PR PR ? OUI PR certaine

SIGNES EXTRA ARTICULAIRES : Connectivites FIEVRE (le ZERO ? ) Intolérance solaire, alopécie…. Pleuro-péricardite Leucopénie, protéinurie Bouche sèche… Reflux, rétraction cutanée… Biarthrite de cheville ?

EXAMENS COMPLEMENTAIRES Biologie Syndrome inflammatoire inconstant ! CCP, facteur rhumatoïde : PR FAN : connectivite Anti-DNA natifs : lupus Radios Erosions : PR (rhumatisme psoriasique)

Polyarthrite érosive, asymétrique, atteinte axiale, touchant IPD……. .

FORMES PRECOCES PR…. «urgence » Avis spécialisé: • > 3 articulations gonflées • Atteinte MCP ou MTP (MT infl +++) • Raideur matinale > 30 minutes Mauvais pronostic : Ø Forme polyarticulaire d’emblée Ø Haut degré initial d’inflammation biologique (VS, CRP) Ø Titre élevé de facteur rhumatoïde Ø Présence d’anticorps anti-CCP Ø Présence des allèles DR 1*01, 04 (surtout homozygote) PAS D’EROSION !

METHOTREXATE - Prescription 0, 3 mg / kg / semaine (jour +++) SPECIAFOLDINE - Conseils : efficacité - Conseils: tolérance Infection Fièvre, dyspnée, toux - GROSSESSE!!!! - Surveillance biologique (TRANSAMINASES)

BILAN PRE ANTI - TNF - Infections : foyers, ATCD - Vaccins - Tuberculose : IDR, quantiféron, Rx thorax - Sérologies virales HIV, hépatites - Néoplasies : dépistage habituel - SEP - Insuffisance cardiaque

SIGNES EXTRA ARTICULAIRES : Spondylarthropathies Terrain - Homme jeune Rachialgie inflammatoire Talalgie Psoriasis Diarrhée (Crohn) Uvéite : urgence !

SPONDYLARTHROPATHIES Diagnostic • Lombalgie ≥ 3 mois • Ayant débuté avant 45 ans Sacroiliite +1 signe ou HLA B 27 +2 signes • Lombalgie inflammatoire • Synovite • Enthésite (talalgie) • Uvéite • Dactylite • Psoriasis, entérocolite • Réponse aux AINS • Histoire familiale de Sp. A • HLA B 27 • CRP augmentée

SPONDYLARTHROPATHIES Exemple • Lombalgie chronique inflammatoire • RN, RM • Efficacité des AINS • Uvéite • Psoriasis • Entérocolite • Synovite • Enthésite • CRP • Rx bassin • IRM

AINS CONTRE INDICATIONS • Allergie (+ sulfamides) • ulcère gastroduodenal évolutif • asthme à l ’aspirine • insuffisance rénale, hépatique, cardiaque • grossesse et allaitement (toujours à partir du 6ème mois)

AINS • Dose, durée, heure de prise +++ • antalgiques associés • risque digestif (>65 ans, ATCD UGD, Anticoag) • coxib • AINS + IPP • hydratation • précautions • poids • éruption • douleurs abdominales • auto prescription

CORTICOTHERAPIE EN PRATIQUE (1) Ø Voie = orale, IV, articulaire, locale Ø Posologie : • dose minimale efficace +++ • 1 mg/kg : vascularites, lupus, Crohn en poussée… • 0, 5 mg/kg : Horton • 5 à 10 mg/j en rhumatologie Ø Horaire : • matin • soir • 1 ou 2 prises

Ø Régime CORTICOTHERAPIE EN PRATIQUE (2) • riche : en protéines, en calcium, en potassium • pauvre : en sel en sucre Ø Traitements associés • Potassium • calcium, vitamine D • bisphonate à discuter +++ Ø Surveillance • clinique • et biologique : Kaliémie, Glycémie.

LE ZERO DE LA MONOARTHRITE ? - Oublier l’arthrite septique…. . - URGENCE THERAPEUTIQUE +++ - Identifier le GERME - CCA !!

ARTHRITE SEPTIQUE (1) - Signes de gravité ? - Signes généraux (choc), souffle cardiaque - PONCTION - Porte d ’entrée+++ NFS, VS, Rx T, hémocultures - Facteurs favorisants (local, général) (arthropathie sous-jacente +++ prothèse)

ARTHRITE SEPTIQUE (2) - Traitement général ? - Antibiotiques…. ne pas perdre de points… - Quel autre traitement ? Gagner des points - Préserver l’articulation ! - Immobilisation, décharge, drainage/lavage, chirurgie, rééducatio

ATTEINTE DU PIED • Talon ? inférieur/postérieur ? • Avant-pied (MTP) ? • Orteil ? Lequel ? ? • Racine du gros orteil ?

LA GOUTTE - Distinguer GOUTTE et hyperuricémie ! Tous les goutteux sont hyperuricémiques Tous les hyperuricémiques ne sont pas goutteux - Homme > 420µmol/l (70 mg/l) - Femmes > 360µmol/l (60 mg/l) - Distinguer goutte primitive et secondaire ! Gouttes primitives (90 % des cas) gouttes secondaires - insuffisance rénale - hémopathies - médicaments - DIURETIQUES - CHIMIO

TRAITER LA GOUTTE • Diététique • ARRET : diurétiques (aspirine faible dose ? ? ? ) • Traitement de fond : Allopurinol 5 règles 1 - après 2 à 3 semaines de colchicine ou AINS 2 - avec colchicine ou AINS ( 3 mois) 3 - posologie progressive (début à 100 mg/jour) 4 - adhésion 5 - éruption ! • F de Risque CARDIOVASCULAIRES +++ = le ZERO de la question

RACHIALGIES 1. Syndrome rachidien ? 2. Horaire inflammatoire ? 3. Evènement aigu ?

RACHIALGIES • Absence de syndrome rachidien • Ulcère gastrique • anévrisme de l ’aorte • tumeurs • adénopathies prévertébrales • fibrose rétropéritonéale • Dorsalgie +++

RACHIALGIES • Horaire inflammatoire – syndrome rachidien clinique – Infection • jeunes – SPA – neurinome – ostéome ostéoïde – ostéoblastomes • âgés – métastases – myelome

RACHIALGIES • Pathologie commune/secondaire – interrogatoire • Eliminer une pathologie maligne – âge – antécédent de cancer – poids – pas d’amélioration par le décubitus ou le traitement • Douleurs mécaniques du myélome…

LOMBALGIE • Inflammatoire – Raideur globale, fièvre – Endocardite, porte d’entrée… • Toxicomanie

RACHIALGIES Evènement aigü ? LS par hernie discale • impulsivité • signe de Lasègue croisé • sonnette • radiculalgie en hyperextension Fracture

EXAMEN TOMODENSITOMETRIQUE

IRM

LOMBALGIE AIGUE : Facteurs de chronicité – intensité de la douleur/radiculalgie – Durée arrêt de travail initial – Facteurs médico-légaux : Accident de travail, litiges – Insatisfaction / conflits au travail – Facteurs socio- économiques : bas niveau d’éducation, ressources faibles – Tabac (? ) – Terrain dépressif – peurs et croyances sur l’activité physique – travail jugé pénible par le patient

GONARTHROSE • Age > 50 ans • Douleur mécanique • RADIO

TRAITEMENTS DE LA GONARTHROSE Traitements médicamenteux oraux Traitements non médicamenteux • Symptomatiques d'action rapide - antalgiques - AINS • Information • Amaigrissement • Économie articulaire • Rééducation • Appareillage - chaussage - orthèse - 1 canne - 2 cannes (décharge) • Soutien psychologique • Symptomatiques d'action lente Gonarthrose Traitements locaux • Corticoïdes • Lavage articulaire • Acide hyaluronique

OSTEONECROSE • Début brutal • Douleur mécanique dès le mise en charge, impotence fonctionnelle • Rx : – – – normales au début ostéocondensation perte sphéricité/forme image en coquille d ’œuf sans pincement ni ostéophyte arthrose ensuite • IRM : – nécrose (Hypo T 1) avec halo oedémateux (Hypo T 1, Hyper T 2) – épanchement, atteinte controlatérale.

ONA : Etiologies • • • Traumatisme Barotraumatisme Corticoïdes lupus Alcool Hyperlipidémie Drépanocytose Maladie de surcharge Grossesse Idiopathique

FRACTURE OSTEOPATHIE FRAGILISANTE • Locale ? • Générale ? • Maligne ? • Métabolique ? Ostéoporose secondaire primitive Facteur de risque d’ostéoporose De chute

FRACTURE

FRACTURE

BIOLOGIE DE L’OSTEOPATHIE FRAGILISANTE Ca P Ca Ostéolyse hyper. Vit D Hyperpara PRIMITIVE ++ P Ca P Hypopara Insuffisance rénale Ostéomalacie Ostéoporose : calcémie normale

INTERPRETATION DE LA DMO T Score !!!!! Rachis/fémur T score rachis – 0, 8 T score fémur – 3, 2

Recommandations de la HAS Juillet 2006 Conditions de remboursement de la DMO Quel que soit âge et sexe : • Fracture non tumorale non traumatique • Maladies et traitements ostéotoxiques Femme ménopausée : • ATCD de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent au 1 er degré • indice de masse corporelle < 19 kg/m 2 • ménopause avant 40 ans, quelle qu’en soit la cause • antécédent de corticothérapie > 7, 5 mg plus de 3 mois

FACTEURS DE RISQUE − sexe féminin et âge − ATCD personnel de fracture : périphérique, vertébrale − ATCD F ESF mère − IMC<19 − tabac, alcool − corticoïdes − autres traitement ostéotoxiques − maladies ostéotoxiques

1 3 0 2

Fragilité osseuse (DMO) Fracture Chutes Facteurs extrinsèques • environnement • habitat Facteurs intrinsèques • traitements • co-morbidités • fragilité

OSTEOPOROSE Traitement Fracture Chutes Facteurs de risque • Col fémoral • Vertèbre • Col humérus • Bassin • … Densité ? Densité osseuse T < -3 Traitement

FRACTURE Traitement 1. Local – Chirurgie – Cimentoplastie – Corset 2. Général – Facteurs de risque – Ca – Vit D – traitements • Clairance • Calcémie • État bucco-dentaire

INCONVENIENTS – AVANTAGES DES TRAITEMENTS ANTIOSTEOPOROTIQUES Inconvénient Biodisponibilité Médiocre Condition strictes de prise tolérance digestive médiocre Avantage Voie orale ou IV rémanent Bouffées de chaleur Phlébite Voie orale Prise sans horaire Seins Tériparatide Sous cutané R Strontium Diarrhée Agent ostéoformateur Voie orale Bisphonate Raloxifène

NOUVELLE FRACTURE SOUS TRAITEMENT • Mauvais diagnostic initial ? • Nouvelle maladie ? • Manque d’efficacité ? • Adhésion (Echec et MAT)

Il n’est pas nécessaire d’espérer pour entreprendre !