Sminaire ORS IDF Paris CNAM 27 novembre 2009

Séminaire ORS IDF Paris, CNAM 27 novembre 2009 Villes et santé : de nouveaux outils pour de nouvelles approches Urbanisation et santé Jeanne-Marie AMAT-ROZE Université Paris-Est Créteil Val-de-Marne amat-roze@univ-paris 12. fr

Urbanisation : « processus de concentration de la population et des activités dans des agglomérations de caractère urbain » F. Moriconi-Ebrard 1993 L’urbain : du latin urbs, la ville « qui concerne la ville par opposition à rural » (E. Littré 1874) 20 e siècle : l’urbain, « la nouvelle civilisation qui se met en place à l’échelle planétaire, supprimant l’ancestrale différence entre ville et campagne » (F. Choay 1988) suburbain, périurbanisation, rurbanisation, périphérie, communauté urbaine, communauté d’agglomération… L’urbain, toujours plus dense et plus divers que le non urbain

Effets « urbanisation et santé » La ville densifie promiscuité favorable aux épidémies (peste, choléra, sras…) La ville amplifie besoins : eau, nourriture, énergie risques à la mesure des concentrations humaines ampleur originale de « maux urbains » : - pollutions : eaux, air, bruit, rejets - faits météorologiques : « îlots de chaleur urbains » - surpeuplement, habitat indigne - pauvreté - criminalité

Effets « urbanisation et santé » La ville enferme moyens de transport collectif ou individuel lieux de vie professionnels et domestiques promiscuités, pollutions La ville connecte Les plates-formes aéroportuaires, des commutateurs microbiens à l’échelle monde (sras) connaissance de la toile aérienne : moyen de prévention des épidémies en élevant des barrières à la propagation sur les platesformes les plus interconnectées

Effets « urbanisation et santé » La ville innove, émancipe, anticipe des évolutions L’air de la ville rend libre Equipements, aménagements urbains, hygiénisme Premier lieu des transitions démographique, épidémiologique, sanitaire Evolution des modes de vie : concentration émergences ou renforcement de comportements à risques sanitaires : tabagisme, alcoolisme, toxicomanie Evolution mondiale des régimes alimentaires : d’abord les urbains (globésité)

Effets « urbanisation et santé » La ville sédentarise Tertiarisation de la société urbaine Mode de vie obésogène : sédentarité + déficit d’exercice physique + suralimentation + alimentation déséquilibrée = un système à risque La ville concentre les services Educatifs, structures de soins… meilleure accessibilité géographique potentielle

Effets « urbanisation et santé » La ville fragmente, isole maillage de fractures sociales des disparités socio-territoriales : quartier qualifié de « défavorisé » ou de « favorisé » fait sens pour la santé systèmes d’avantages ou de désavantages pas d’unité en terme de risques sanitaires

Effets « urbanisation et santé » La ville mondialise L'urbanisation de la Terre, accélérateur de l'évolution et de l'uniformisation des modes de vie Tout homme, où qu’il vive, a des liens avec le monde urbain

Des effets différenciés dans le temps et dans l’espace Siècles préindustriels Ville plus sûre que la campagne : remparts, police, justice, hôpitaux, écoles, versus campagne abandonnée Mais - densité-promiscuité-enfermement association ville-épidémie la peste, le choléra (J. Delumeau, J. Ruffié et J-C Sournia Les épidémies dans l’histoire de l’homme) - ville associée = bruit, pollutions (déchets) La pollution au Moyen Age J-P Leguay, les villes « des cloaques à ciel ouvert »

Des effets différenciés dans le temps et dans l’espace La révolution du 19 e siècle processus de développement des villes lecture d’un péril pour la santé : l’eau (choléra Paris 1832) développement du mouvement hygiéniste naissance de l’hygiène publique contrôle territorial du(des) facteurs environnemental(aux) par l’aménagement urbain Haussmann – victoire des ingénieurs

Des effets différenciés dans le temps et dans l’espace Révolution industrielle urbanisation mais déséquilibre les fonctions accroissement des inégalités, de la misère urbaine, des contrastes sociaux fragmentations socio-territoriales le risque devient social essor de la « médecine sociale » logique de contrôle social et territorial : « en portant secours aux pauvres, on préserve toute la population de la contamination des mauvaises pensées, des mauvaises mœurs et des maladies » (in J. Lesne, Bull. Soc. Path. Ex, 1998, 91) - Dans les villes, l’hygiène publique devient un souci du pouvoir politique - Jusqu’en 1920, le bureau de l’hygiène publique est placé sous la tutelle du Ministère de l’intérieur L’espace rural est négligé

Des effets différenciés dans le temps et dans l’espace L’âge post-industriel déclin et tourments des villes ou quartiers industriels, parfois de vieux centres : changement de contextes socio-territoriaux territoires au déficit d’urbanité (ou capital urbain) : densité mais sans diversité sociétale, déficits équipements, chômage… concentration des problèmes sociaux

Des effets différenciés dans le temps et dans l’espace Ville contemporaine - reconquêtes : • des espaces industriels, friches, docks tertiairisation (Plaine Saint. Denis, Le Havre…) • « vieux quartiers » artisano-industriels (11 e arrdt à Paris) - des déficits d’urbanité « grands ensembles » … ----> des recompositions sociales de territoires situations très évolutives : fonction des mutations économiques + sociales + isolements physique/social du territoire risque d’enfermement social conjugué à un enfermement spatial marginalisations L’état de santé : un réactif aux mutations écarts des valeurs des indicateurs de santé à l’intérieur d’une agglomération sur de courtes distances

Exemple de Namur (Belgique) Valeurs moyennes d’indicateurs pour trois groupes de quartiers de l’agglomération namuroise ( Belgique) Indicateurs Taux de mortalité ‰ Espérance de vie Etrangers UE Etrangers non UE Monoparentaux Propriétaires Voiture Population active Ouvrier sur employé Minimex Commerces de proximité Médecins, dentistes Centre Faubourgs Périurbains 13, 5 72, 5 6, 0 11, 9 11, 7 19, 0 42, 0 48, 1 42, 9 732 144 132 13, 1 74, 2 3, 9 6, 4 14, 0 42, 7 57, 4 52, 6 53, 9 441 41 63 8, 6 76, 6 2, 1 0, 5 7, 3 79, 8 81, 6 63, 4 36, 6 60 23 46 Source : Eggerickx T. , Capron C. , Hermia J-P. , Oris M. , Démographie et développement durable. Migrations et fractures socio-démographiques en Wallonie (1990 -2000). Laboratoire de Démographie Université de Liège, Centre d’étude de Gestion Démographique pour les Administrations Publiques Université catholique de Louvain, Services fédéraux des affaires scientifiques techniques et culturelles Bruxelles, d’après le tableau 27 p. 159. Ecart d’espérance de vie entre les territoires : 4, 1 années

Urbanisation et santé : une inscription dans des contextes régionaux Taux standardisés de mortalité entre 25 et 64 ans suivant la région et la CSP 1955 -1979 (taux p. 100 000) S. Desplanques, 1981 Instituteurs Cadres sup. et prof. libérales Ouvriers spé. du public Salariés agricoles

Un groupe de travail intersectoriel pour un observatoire local de la démographie sanitaire Phénomène d’ampleur nationale : démographie médicale et géographie des professionnels libéraux – au détriment des territoires de faible attractivité enjeux sociaux / enjeux spatiaux équité diagnostic local pour recher et mettre en œuvre des solutions

Exemple de Saint-Denis « Maintenir, favoriser, préconiser l’implantation des professionnels de santé libéraux de premier recours à Saint-Denis (Seine Saint-Denis) » Départs et installations à Saint-Denis depuis 2000 Profession Nombre Départs depuis 2000 Installations depuis 2000 Médecins généralistes 73 14 6 Médecins spécialistes 107 20 21 Infirmiers 17 5 2 Masseurs-kiné 34 24 5 Chirurgiensdentistes 33 22 8 Source : Etude RIR-IDF, 2006

Exemple de Saint-Denis Une fédération d’acteurs novatrice - L’Unité Ville et Santé de la Direction Municipale de la Santé - La Maison de la Santé/ASV - Le « Réseau de Santé de Saint-Denis et des communes environnantes » - Le Service de prévention et des actions sanitaires du Conseil Général - Des professionnels libéraux - L’Association Communautaire Santé Bien-Etre - Les services du Développement économique et de l’Urbanisme de la Communauté urbaine Plaine Commune - L’Université Paris 12 avec les étudiants du master « Géographie de la santé » cohabilité Paris 10 -Paris 12

Méthode diagnostic objectiver les réalités terrain en mobilisant une somme d’indicateurs - l’offre de soins, libérale, municipale, publique et leur géographie - l’espérance de vie professionnelle des praticiens - le fonctionnement du territoire structuré par le réseau viaire (facteur de fragmentation, d’enclavements, d’isolements mais aussi de liens, et élément important de fixation de l’offre libérale) - la prise en compte de logiques de recours aux soins en relation avec les caractères socio-économico-culturels des populations - les projets d’aménagement et de développement urbain : réseau viaire, ZUS, ZAC, CTRU… et leurs conséquences sur le fonctionnement des quartiers et sur les populations présentes et à venir

Méthode diagnostic Mobilisation des données - Offre existante : annuaires médicaux de Saint-Denis, de la CPAM… - Age des professionnels de santé : annuaires médicaux de Saint-Denis, de la CPAM - Espérance de vie professionnelle : enquête - Barrières spatiales : plans urbains - Réseau de transport en commun actuel et en projet : STIF - Classement des quartiers : ZUS, ZAC, CTRU…, quartiers en cours rénovation et en projet : services d’urbanisme - Estimation de la croissance de la population entre 1999 et 2015 via la création de nouveaux logements : Insee et plans locaux d’urbanisme - Composition socio-économique du territoire : Insee données « revenu » à l’Iris, part des CSP sur la population : Insee

Préconisations d’implantations Générales - Favoriser les petits cabinets de groupe aux capacités de création et de dispersion plus fortes que les groupements plus importants - Réserver des locaux en RDC, des places de stationnement, synergie avec commerces de proximité : pharmacies, opticiens, voire laboratoires Locales, l’outil d’aide à la décision : un atlas

Conclusion Ville et santé : des liens spécifiques pour le meilleur et pour le pire. Le danger : ne voir que les uns ou les autres La santé : un bien d’interface, traduction de contextes territoriaux systèmes d’avantages ou de désavantages La fragmentation des territoires et l’accélération des processus privilégier l’échelle locale pour observer et agir L’entrée sanitaire transversalité des questions de santé : fédératrice globalité de vue indispensable co-disciplinarité pour aboutir à un meilleur mode de gestion La ville comme milieu de dialogue entre disciplines ville et santé : un processus de gouvernance urbaine