Sminaire DES Analyse des pratiques Cas clinique Etat

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Séminaire DES Analyse des pratiques Cas clinique Etat de stress post-traumatique R. Sayous –

Séminaire DES Analyse des pratiques Cas clinique Etat de stress post-traumatique R. Sayous – 26 mai 2015

Monsieur M. , 21 ans (1) • Hospitalisé le 19/03/2014 au CHS St Jean

Monsieur M. , 21 ans (1) • Hospitalisé le 19/03/2014 au CHS St Jean de Dieu : • Etat d’angoisse massif, avec ruminations +++ • Antécédents familiaux : • Schizophrénie chez un oncle paternel • Antécédents personnels • Psychiatriques : 0 • Médicaux : Diabète de type 1, depuis l’âge de 19 ans • Eléments biographiques : • 3ème d’une fratrie de 4, grandit à Givors avec ses parents • Se laisse entraîner dans la délinquance à l’adolescence • • Trafics, vols, cambriolage à l’âge de 14 ans qui tourne mal • Incarcéré 3 ans à la prison pour mineurs de Meyzieu • Complicité de viol sur la résidente Vécu traumatique majeur de l’incarcération • Victime de violences physiques et sexuelles • Famille musulmane pratiquante • Toxiques : cannabis occasionnel

Monsieur M. , 21 ans (2) • Anamnèse : • • Episodes de «

Monsieur M. , 21 ans (2) • Anamnèse : • • Episodes de « terreur » avec angoisses de mort massives Majoration progressive depuis 8 mois Apparition d’idées suicidaires depuis 1 mois, non scénarisées Conduit par la famille aux urgences : mutation en soins libres au CHS • Ttt à l’entrée : • Atarax 50 -50 -50 -50 mg • Insulinothérapie : schéma basal-bolus • 6 contrôles glycémiques par jour • Cliniquement : • Légèrement incurique, contact un peu étrange et limité • Episodes d’angoisse massive • • • Vécu de peur intense, avec hallucinations polysensorielles rapportées Hurlements et agitation psychomotrice, avec velléités suicidaires Nécessité de sédation peros, parfois contention physique • Thymie abaissée, troubles du cours de la pensée, discours parfois diffluent • Ruminations anxieuses omniprésentes, demandes multiples auprès des soignants • Sommeil très perturbé, cauchemars +++

Monsieur M. , 21 ans (3) • 20/03/2014 : • • Hypothèse initiale d’un

Monsieur M. , 21 ans (3) • 20/03/2014 : • • Hypothèse initiale d’un épisode psychotique Anxiolyse par cyamémazine 50 -50 -50 -50 mg Introduction de rispéridone 4 mg/j Peu d’amélioration clinique, angoisse toujours massive • 25/03/2014 : • ↗ rispéridone à 6 mg/j – cyamémazine à 100 -100 -100 mg • Dyskinésies aiguës → tropatépine 10 mg/j • Discrète amélioration de l’angoisse, meilleur sommeil • 02/04/2014 : • ↗ rispéridone à 8 mg/j – cyamémazine à 150 -100 -150 -100 mg • Ajout de prazépam 40 -0 -40 mg • Angoisse toujours envahissante, sédation modérée la journée

Monsieur M. , 21 ans (4) • 14/04/2014 : • Switch rispéridone pour olanzapine

Monsieur M. , 21 ans (4) • 14/04/2014 : • Switch rispéridone pour olanzapine 10 mg/j • Anxiolyse par cyamémazine 150 -100 -150 -100 mg + prazépam 40 -040 mg • Pas d’amélioration clinique, légère réaggravation • 22/04/2014 : • • Agitation se majore lors des épisodes d’angoisse massive Mise en CSI devant le risque suicidaire voire hétéro-agressif ↗ olanzapine à 20 mg/j Un peu plus accessible à la réassurance lors des épisodes d’angoisse • 02/05/2014 : • Sortie de CSI, recherche massive de réassurance auprès de l’équipe • Demandes multiples, sous-tendues par ruminations anxieuses

Monsieur M. , 21 ans (5) • 21/05/2014 : • • • Changement d’unité,

Monsieur M. , 21 ans (5) • 21/05/2014 : • • • Changement d’unité, sur le vécu d’épuisement de l’équipe paramédicale Switch olanzapine → clozapine introduit progressivement jusqu’à 300 mg/j Switch cyamémazine → chlorpromazine 100 -100 -0 mg Arrêt du prazépam – introduction d’hydroxyzine 100 -0 -100 -0 mg Aggravation initialement, avec nécessité de contention physique Hypothèse d’une schizophrénie résistante, avec éléments post-traumatiques • 30/05/2014 • • Légère amélioration clinique, avec ↗ chlorpromazine à 100 -100 -100 mg ↗ hydroxyzine à 100 -100 -100 mg ↗ clozapine à 400 mg/j Amélioration du contact et du sommeil, persistance de l’angoisse diurne • 16/06/2014 • • • Persistance des ruminations et des épisodes d’angoisse massive, malgré : Clozapine 600 mg/j Hydroxyzine 100 -100 -100 mg Chlorpromazine 150 -100 -150 -100 mg + 100 mg si besoin 2 x/jour Initiation d’un bilan pré-électroconvulsivothérapie

Monsieur M. , 21 ans (6) • 23/06/2014 : 1ère séance d’ECT • •

Monsieur M. , 21 ans (6) • 23/06/2014 : 1ère séance d’ECT • • Initiation d’une cure d’ECT, à visée potentialisatrice de la clozapine Stimulation bitemporale, rythme de 2 séances/semaine Bonne tolérance des séances Amélioration clinique lente mais perceptible • 15/09/2014 : 25ème séance d’ECT • • Crises de 40 secondes en moyenne, arrêt net le plus souvent Disparition des épisodes d’angoisse massive Angoisse diurne relativement tolérable Anticipation de recrudescences anxieuses, ruminations +++ • 06/10/2014 : 31ème séance d’ECT • • Apparition de discrets troubles mnésiques Espacement des séances à un rythme d’ 1/semaine Par moments, vécu de culpabilité inadaptée, autour de tensions entre patients Sommeil correct, mais quelques cauchemars réapparaissent

Monsieur M. , 21 ans (7) • 08/12/2014 : 40ème séance d’ECT • Amélioration

Monsieur M. , 21 ans (7) • 08/12/2014 : 40ème séance d’ECT • Amélioration des troubles mnésiques • Légère aggravation des ruminations, réapparition des angoisses diurnes • Clinique très évocatrice de reviviscences traumatiques, portant sur des scènes vécues en prison • La famille se manifeste plus souvent, on explore plus précisément l’état avant/après l’incarcération • Peu d’élaboration, facilement influençable depuis le début de l’adolescence • Recherche d’apaisement dans la pratique religieuse • 22/12/2014 : • Premières permissions pour les fêtes de fin d’année • Majoration des reviviscences traumatiques au domicile • Propos inquiétants tenus par le patient au sujet de l’islam radical • 07/01/2015 : attentats à Paris (Charlie Hebdo) • Réaccentuation majeure des reviviscences, vécu de culpabilité • « Je n’ai rien à voir avec tout ça moi ! »

Monsieur M. , 21 ans (8) • 15/01/2015 : • Réorientation du diagnostic •

Monsieur M. , 21 ans (8) • 15/01/2015 : • Réorientation du diagnostic • • • Etat de stress post-traumatique Elaboration psychique limitée, faible distance à l’autre Arrêt des ECT et de la clozapine Introduction de paroxétine 20 mg/j + diazépam 10 -10 -10 -10 mg Amélioration spectaculaire de l’angoisse en une semaine Disparition des cauchemars et des reviviscences diurnes • 03/02/2015 : • • • ↘ diazépam à 10 -10 -10 -0 mg ↘ hydroxyzine à 0 -0 -0 -50 mg Arrêt de la chlorpromazine ↗ paroxétine à 30 mg/j Poursuite de l’amélioration, avec restauration thymique Groupe photolangage en intra-hospitalier • 24/02/2015 : • Sortie d’hospitalisation • Suivi sur le CMP + groupe hebdomadaire dans l’unité

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