Sminaire de Pneumologie Document de rfrence Polycopi des

Séminaire de Pneumologie Document de référence Polycopié des enseignants de Pneumologie www. cep-pneumo. org Collège des enseignants de Pneumologie • Enseignement-référentiel • Pathologie (Examen Classant National)

Séminaire de Pneumologie Asthme Bronchite chronique obstructive Pneumonie Embolie pulmonaire Cancer bronchique Sarcoïdose Tuberculose

Asthme: sources Conférence d’expert SPLF 2007 GINA: Global Initiative for Asthma

Asthme: diagnostic Dyspnée sifflante par crises, symptômes nocturnes Autres manifestations atopiques Asthme familial Syndrome obstructif réversible • VEMS/CVF < 0, 7 • BD: +200 ml ou +12% Radiographie de thorax: diag différentiel Hyperréactivité bronchique: VEMS – 15%

But : contrôle de l’asthme Total (tous les critères) Partiel > 1 critère Non contrôlé > 3 critères du contrôle partiel Sympt diurnes < 2/semaine > 2/semaine Limitation activité Aucune Présente Sympt nocturnes Aucun Présents Beta 2 < 2/semaine > 2/semaine VEMS/DEP Normal (> 80%) < 80% Exacerbations Aucune > 1/an < 7 jours

Asthme: enquête allergo

Asthme: sévérité

Asthme: programme en 6 points

Asthme: Corticoides inhalés

Asthme: tt de fond (1 -2)

Asthme: tt de fond (3)

Asthme: tt de fond (4)

Asthme: tt de fond

Asthme: tt anti Ig. E Traitement anti-Ig. E : Omalizumab (Xolair®) >12 ans Asthme allergique (Ig. E élevées) Asthme mal contrôlé sous traitement optimal VEMS < 80% théorique Meta-analyse, 6 études, baisse CSI ou exacerbations)

Asthme: tt de fond Education prise des tt inhalés +++ Tt facteurs aggravants (tabac, ORL, reflux) Thérapeutiques associées: beta bloquants, AINS Facteurs environnementaux: tabac, poussière, humidité, animaux Activité professionnelle

Asthme aigu grave: rien de neuf Béta 2 aérosols Corticoides IV (MP: 80 -160 mg/j) ou PO (PAS DE CSI!!) Bromure d’itrapropium Théophylline: bof (EI ++) Mucolytiques: NON Antibiotiques: NON (sauf infection) Kiné: NON

Asthme aigu grave: rien de neuf Question souvent posée par des réanimateurs: ventilation mécanique Fréquence basse, grands volumes Expiration prolongée Normalisation Pa. CO 2 pas prioritaire Attention au baro-traumatisme

Bronchite chronique obstructive Sources GOLD: global initiative for chronic obstructive lung disease http: //www. goldcopd. org

BPCO: sévérité Stage I: Mild FEV 1/FVC < 0. 70 FEV 1 > 80% predicted Stage II: Moderate FEV 1/FVC < 0. 70 50% < FEV 1 < 80% predicted Stage III: Severe FEV 1/FVC < 0. 70 30% < FEV 1 < 50% predicted Stage IV: Very Severe FEV 1/FVC < 0. 70 FEV 1 < 30% predicted or FEV 1 < 50% predicted plus chronic respiratory failure

BPCO sévérité et pronostic Exacerbations Hospitalisations Mortalité /an (3 ans) St. II 0, 7 -0, 9 0, 11 -0, 20 11% St III 1, 1 -1, 3 0, 25 -0, 30 15% St IV 1, 2 -2, 0 0, 40 -0, 54 24%

BPCO. Facteurs pronostiques

Décès par BPCO 4 e cause de décès aux US Augmentation des décès

BPCO: facteurs de risque Il n’y a pas que le tabac! Pollution intérieure (chauffage bois. . ) Pollution extérieure (probablement faible) Exposition professionnelle

BPCO: syndrome obstructif VEMS/CVF < 70% Incomplètement réversible

BPCO: pathologies associées Dépression Infarctus du myocarde Infections respiratoires Diabète Ostéoporose Cancer bronchique

BPCO: traitement (I) Mode de vie, tabac Bronchodilatateurs bèta-2 mimétiques (LDA > CDA) Anticolinergiques Corticostéroides inhalés stade III et IV et exacerbations fréquentes PAS DE CORTICOIDES SYSTEMIQUES AU LONG COURS!

BPCO: traitement (II) Vaccination antigrippale Vaccination antipneumococcique (niveau B) > 65 ans < 65 ans et VEMS < 40%

BPCO: traitement (III) Réhabilitation (grade A) Oxygénothérapie Pa. O 2 < 55 mm. Hg Pa. O 2 55 -60 mm. Hg et désaturation nocturne IVD ou HTAP Polyglobulie

Prise en charge thérapeutique de la BPCO : GOLD et SPLF 2010 Degré de sévérité (tous : VEMS/CV < 0, 7) I : légère VEMS > 80 % II : modérée VEMS : 50/6080 % III : sévère VEMS : 3050/60 % IV : très sévère VEMS < 30 % Éviction du (des) facteur(s) de risque ; vaccinations ; éducation + bronchodilatateur à courte durée d’action à la demande + bronchodilatateur à longue durée d’action + réhabilitation + corticoïde inhalé associé à un bêta-2 -agoniste de longue durée d’action si exacerbations répétées - ± OLD si insuffisance respiratoire - Envisager les traitements chirurgicaux

Pneumonie: sources Conférence de consensus SPILF 2006 Recommandations AFSSAPS 2005

Pneumonie ou bronchite ?

Pneumonie: indications de la Rx. P

Indications de la radio devant une IRB Infections des voies aériennes basses : toux ± fièvre (1) En présence de Douleur thoracique Signes en foyer FR > 24 FC > 100 Température > 38°C (2) Facteurs de risque de pneumonie Age > 65 ans Vie en institution Alcoolisme Comorbidité Antécédent de pneumonie Infection virale récente Hospitalisation au cours de l’année écoulée Troubles de déglutition (3) Aucun des éléments (1), ou (2) Pneumonie probable Rx pour confirmer le diagnostic Bronchite Radiographie inutile

Pneumonie : bilan En ville: rien Hospitalisé sauf réa: ECBC, Hémoc Antigénurie non sauf épidémie Hospitalisé Réa: Sécrétions trachéales, hémocs Antigénuries PAS DE FIBRO POUR L’ADULTE SAIN

Score de Fine (PSI) • Age < 50 ans • Absence de comorbidité • Absence de signe clinique PAS DE BIOLOGIE CLASSE 1

CRB 65 C : mental confusion R : Respiratory rate > 30/min B : BP syst < 90 mm. HG or BP diast < 65 mm. Hg 65: age > 65 CRB = 0, prise en charge ambulatoire possible, CRB > 1 évaluation à l’hôpital nécessaire

ECBC Examen direct réponse rapide Limites : n Critères de validité +++ ≥ 25 PNN/champ et < 10 cellules épithéliales /champ n Souvent impossible chez les patients sévères n Impossible si malade ne tousse pas n Validité < 50%

Antibiothérapie L’antibiothérapie d’une pneumonie doit être : • Empirique • Toujours efficace sur S pneumoniae • Urgente : délai < 6 heures • Réévaluée systématiquement à 48 h

Antibiothérapie Ni la symptomatologie ni l’aspect radiologique ne permettent d’évoquer tel ou tel germe. Le traitement antibiotique est donc empirique. Sujet jeune sans signe de gravité Amoxicilline ou macrolide Pneumonie grave Céphalosporine 3 e génération: cefotaximeceftriaxone et macrolide ou quinolone

Antibiothérapie Pneumonie d ’inhalation: amoxicillineacide clavulanique BPCO: amoxicilline-acide clavulanique (et macrolide ou fluoroquinolone si grave) Sujet âgé ou comorbidité: amoxicillineacide clavulanique (et macrolide ou fluoroquinolone si grave) Abcès: amoxicilline-acide clavulanique

Pneumonie tt Réévaluation à la 48 e heure Radio de contrôle Prévention: tabac, vaccin Prise en charge IRCO ss jacente

Pneumonie vaccin 1 vaccination puis 2 e à 5 ans Splénectomie Drépanocytose Hz Syndrome néphrotique IRC Alcoolique + hépatopathie chronique Insuffisance cardiaque Infection invasive à Pneumocoque

Embolie pulmonaire Sources: Torbicki et al. Eur Heart Journal 2008; 29: 2276 -315 Kearon et al. Chest 2008; 133: suppl 6: 454 s-545 s Surdosage en AVK: HAS Avril 2008 Prévention en milieu médical + traitement MTEV: AFSSAPS Nov 2009

Embolie pulmonaire Diagnostic: Probabilité clinique Si proba forte: pas de D-dimères Avant le scanner: Créatinine, allergie, proba clinique Grossesse: Ddi et écho veineuse avant Signes de TVP: OK écho veineuse 1 er intention Scanner multibarettes négatif: PAS D’EP!

Embolie pulmonaire Diagnostic

Embolie pulmonaire Évaluation de la gravité

Embolie pulmonaire Traitement: Héparine non fractionnée (TCA, héparinémie, plaq) HBPM (Tinzaparine, enoxaparine) (CI: Insuf rénale) Fondaparinux (CI: Insuf rénale) Relais précoce AVK Fibrinolyse: ssi choc Filtre cave: ssi CI anticoagulants ou récidive ou hémorragie grave ss AC

Embolie pulmonaire Traitement (II): Facteur de risque majeur transitoire: 3 -6 mois Idiopathique: 6 mois-un an Récidive: à vie (à réévaluer) FDR persistant: tant que le facteur de risque persiste

Embolie pulmonaire: bilan Recherche de facteur de risque biologique • PS, PC, AT, V, II, ACL • < 60 ans et MTEV non provoquée Recherche de cancer • Interrogatoire, ex clinique complet • EP idiopathique ou récidivante, TVP bilatérale

Date du sevrage tabagique et risque de cancer bronchique

Cancer bronchique: stade

Cancer bronchique: stade

Cancer bronchique: bilan Fibroscopie bronchique (T, prélèvements) TDM thoracique avec injection (T, N) IRM ou TDM encéphalique Echographie abdominale TEP si possible (dans ce cas, pas d’écho abdo) Scinti os ssi douleurs et TEP non disponible PAS DE MARQUEURS

Cancer bronchique: bilan Etat général OMS Fonction rénale Bilan cardio-vasculaire EFR (chirurgie, radiothérapie)

Cancer bronchique: traitement

Cancer bronchique: traitement Stade I-II (localisé T 1 -T 2 N 0 -N 1) Chirurgie (CT adjuvante pour st. II) Stade III (Localement avancé N 2 -N 3 ou T 4) Chimio + radiothérapie Stade IV Chimiothérapie SOINS DE SUPPORT

Cancer bronchique localisé: traitement

Cancer bronchique: mutation EGFR • Adénocarcinome • Petits ou non fumeurs, femmes, asiatiques • Facteur prédictif réponse aux inhibiteurs de thyrosine kinase (gefitinib, erlotinib) • A recher en routine sur biopsies

Infection tuberculeuse latente IDR négative: < 5 mm IDR positive: > 5 mm ITL: -IDR > 10 mm en l’absence de vaccination -IDR augmentée de plus de 10 mm

Infection tuberculeuse latente Test in vitro de production d’interferon gamma (TSpot. TB ou quanti. FERON) Meilleure spécificité Indications: • Enquête autour d’un cas • Avant mise en route d’un tt par anti TNF alpha • Professionnels de santé: embauche, service à risque • Aide au diagnostic des formes extra-pulmonaires

BCG, nouvelles recommandations enfant né dans un pays de forte endémie tuberculeuse ; enfant dont au moins l’un des parents est originaire de l’un de ces pays ; enfant devant séjourner au moins un mois d’affilée dans l’un de ces pays ; enfant ayant des antécédents familiaux de tuberculose (collatéraux ou ascendants directs) ; enfant résidant en Île-de-France ou en Guyane ; enfant dans toute situation jugée par le médecin à risque d’exposition au bacille tuberculeux notamment enfants vivant dans des conditions de logement défavorables (habitat précaire ou surpeuplé) ou socio-économiques défavorables ou précaires (en particulier parmi les bénéficiaires de la CMU, CMUc, AME, …) ou en contact régulier avec des adultes originaires d’un pays de forte endémie.

Sarcoïdose: Granulomes tuberculoïdes sans nécrose caséeuse ELIMINER autres granulomatoses o Tuberculose o Mycoses o Berylliose chronique o Tt par IFN, BCG intravésical o Associée au DICV

Sarcoïdose: biopsies Sensibilité des BB : 60% Sensibilité de BTB multiples : 90% si 4 biopsies Biopsies GG médiastinales sous écho endobronchique : 82% Indication médiastino ou vidéochir : rare BGSA Nodules conjonctivaux (60% de sensibilité qd ils existent) ADN extrathoraciques Sarcoïdes cutanés

Sarcoïdose: faisceau d’arguments Clinique et Rx / TDM compatibles Micronodules de siège périlymphatique zones pulmonaires postérieures et supérieures Alvéolite Ly avec CD 4/CD 6 > 3. 5 ECA = 2 N ; hypercalciurie > hypercalcémie

Sarcoïdose:

Sarcoïdose: