Smerte mestring av smerte kapittel 10 Hvar Brendryen

Smerte & mestring av smerte kapittel 10 Håvar Brendryen, Stipendiat, Psykologisk institutt

Smerte • Åpenbar subjektiv betydning – det gjør vondt og den kan påvirke de fleste områder av livet negativt • Smerte er kritisk for overlevelse – allmenneskelig og dagligdags fenomen • Paradoks: Smerte er beskyttende, men den oppleves ikke beskyttende Håvar Brendryen, Stipendiat, Psykologisk institutt

Smerteopplevelse 1 • Smerte er en psykisk opplevelse – fysiologisk grunnlag • Tolkningen av smerte påvirker – i hvor stor grad den føles/oppleves (dvs. styrken) – hvor hemmende/invalidiserende den er – opplevelsen har to dimensjoner: styrke og hvor hemmende Håvar Brendryen, Stipendiat, Psykologisk institutt

Smerteopplevelse 2 • Beechers observasjoner av soldater vs sivile – soldater: 25% ønsket morfin – ”jeg lever / sendt hjem” – sivil: hele 80% – ”hemmer ønsket/nødvendig aktivitet” – betydningen som festes ved smerten påvirker opplevelsen • Smerte er påvirket av kontekst og kultur – er det moderne mennesket blitt oversensitiv for smerte? – Norge ligger på verdenstoppen både i antall med kronisk smertediagnose og på levekår • Smerte vs. definisjonen av helse? – ”fullstendig fysisk, psykisk og sosialt velvære” (WHO 1948) Håvar Brendryen, Stipendiat, Psykologisk institutt

Angst, depresjon og smerte • Angst og depresjon øker opplevd smerte – mangel på opplevd kontroll • Kroniske smertetilstander er en risikofaktor for utvikling av depresjon og angst – tap av kontroll over tid Håvar Brendryen, Stipendiat, Psykologisk institutt

Helse og smerte • smerte er ofte et symptom på sykdom – men lav korrelasjon mellom intensitet og alvorlighetsgrad – eks: kreft i tidlig stadium • smerte er den vanligste grunnen til at personer søker hjelp hos helsevesenet • men kan være kilde til misforståelse – – – pasient: smerte = hovedproblem behandler: smerte = symptom kreativ ikke-troskap (kap. 9) pasienten kan frykte smerte ved behandling tradisjonelt har legeutdannelsen inneholdt svært lite om smerte og smertemestring Håvar Brendryen, Stipendiat, Psykologisk institutt

Å måle smerte – verbal respons • Smerte måles stort sett med verbal respons – skriftlig eller muntlig • Stort uformelt vokabular – eks: stikkende-, bankende-, verkende-smerte • Spørreskjema – smertens fremtredelse (stikkende. . etc. ) – intensitet – psykososiale komponenter • frykt • grad av ”krisestemning” Håvar Brendryen, Stipendiat, Psykologisk institutt

Utdrag fra Mc. Gill Pain Qestionnaire: Håvar Brendryen, Stipendiat, Psykologisk institutt

Smerteatferd • Smerteatferd er slik vi oppfører oss når vi har smerter • Manifestasjoner av kronisk smerte – – endret/uvanlig gangart eller positur ansiktsgrimaser vokale uttrykk unngår aktiviteter • Observerbart – gir informasjon til erfaren kliniker Håvar Brendryen, Stipendiat, Psykologisk institutt

Nocisepsjon: persepsjon av smerte 3 typer: • Mekanisk – trykk, vridning, dragning etc. • Termisk – kaldt el varmt • Polymodal – generell kategori – smerte utløser kjemeiske reaksjoner fra vevsskade Håvar Brendryen, Stipendiat, Psykologisk institutt

Smertens fysiologi 1 – Nocireseptorer/smertereseptorer – Ulike typer – Ujevnt lokalisert (hud etc. ) 2 – Sendes og bearbeides 3 – Resultat: – Fører til muskelsammentrekninger • hemmer smerten – Produserer ”smertestillende” (analgese) – Endrer andre kroppsfunksjoner som pust og hjerteslag Håvar Brendryen, Stipendiat, Psykologisk institutt

To typer perifere nervefibre som overfører smerte • A-delta fibre – – myelindekket fiber (raske) overfører sterk/stikkende smerte ”momentan” mekanisk og termisk nocisepsjon • C-fibre – – ikke myelindekket fiber (trege) overfører verkende smerte ”vedvarende” polymodal nocisepsjon Håvar Brendryen, Stipendiat, Psykologisk institutt

Analgese • Reynolds (1969) • Stimuleringsprodusert analgese • Elektrisk stimulering av spesifikt område i rotters hjerne førte til høy analgese – rottene følte ikke smerte under operasjon • Hva var den underliggende mekanismen? Håvar Brendryen, Stipendiat, Psykologisk institutt

Hvordan er dette mulig? • 1972: endogene opiod-peptider oppdages • opioider ligner heroin, morfin o. l. men produseres av kroppen selv • opioider er del av kroppens eget system for smerteregulering • dette systemet må aktiveres – f. eks. akutt stress • opioid aktivering kan være en mekanisme bak noen av smertekontrolleringsteknikkene vi skal gå gjennom senere Håvar Brendryen, Stipendiat, Psykologisk institutt

To typer smerte i diagnostisk sammenheng I klinisk diagnostisk sammenheng skiller man vanligvis mellom to typer av smertetilstand: 1: Akutt – varer mindre enn 6 måneder 2: Kronisk – varer mer enn 6 måneder – tre undertyper Håvar Brendryen, Stipendiat, Psykologisk institutt

Akutt smerte • Typisk årsak: spesifikt sår eller brudd • Forsvinner når skadet vev repareres • Def. : alt under seks måneders smerteforløp Håvar Brendryen, Stipendiat, Psykologisk institutt

Kronisk smerte • Begynner med akutt episode • men reduseres ikke over tid – varer mer enn 6 mnd. • Behandling virker relativt dårlig • Tre typer: – Kronisk mild smerte (chronic benign pain) – Tilbakevendende akutt smerte (recurrent acute pain) – Kronisk progressiv smerte Håvar Brendryen, Stipendiat, Psykologisk institutt

Undertype av kronisk smerte 1: Kronisk mild smerte • varer mer enn 6 mnd • variererende alvorlighetsgrad • Eks. : lave ryggsmerter Håvar Brendryen, Stipendiat, Psykologisk institutt

Undertype av kronisk smerte 2: Tilbakevendende akutt smerte • Tilbakevendende episoder av akutt smerte – over 6 mnd • eks: migrene Håvar Brendryen, Stipendiat, Psykologisk institutt

Undertype av kronisk smerte 3: Kronisk progressiv smerte • øker i alvorlighetsgrad over tid • > 6 mnd. • ondartede sykdommer eller degenererende sykdommer • eks. : leddgikt = revmatoid artritt (rheumatoid arthritis) Håvar Brendryen, Stipendiat, Psykologisk institutt

Konsekvenser av kronisk smerte • Livsstilen endres – kan endres totalt – lite sosialt liv og lystbetonte fritidsaktiviteter • ”får ikke fylt batteriene” – vanskeligheter med å gjennomføre selv enkle oppgaver • ”ta vare på seg selv” – hygiene, matlaging, osv. • personlige mål settes til side • lav selvaktelse • Går ut over relasjonene til familie og venner • Smerteatferd blir permanent • Konsekvensene blir årsak – dvs negativ spiral? Håvar Brendryen, Stipendiat, Psykologisk institutt

Akutt vs kronisk smerte • Gir forskjellige psykologiske profiler – kronisk smerte gir oftere depresjon enn akutt – 2/3 av pasienter med depresjon som primærsymptom har også kroniske smerter • Kroniske skårer høyere på følgende tre underdimensjoner av MMPI (i likhet med nevrotiske pasienter) • hypokondri • hysteri • depressivitet • Teknikker for smertelindring fungerer bra med akutt smerte, men relativt dårlig for kronisk smerte – hvorfor? – ligner atferdsendring (selv-regulering)? Håvar Brendryen, Stipendiat, Psykologisk institutt

Smertemestring hvordan holde ut? Håvar Brendryen, Stipendiat, Psykologisk institutt

Smertekontroll kan bety at en person: • ikke lenger føler noe i et område som før gjorde vondt • føler noe, men ikke smerte • fremdeles føler smerte, men ikke er så opptatt av den eller bekymret for den lenger • fremdeles har smerte men klarer å utholde den bedre Håvar Brendryen, Stipendiat, Psykologisk institutt

. . . • Smerte kan kontrolleres på et utall måter – Smerten angripes på ulike måter, og ulike metoder har ulike strategier (jf. forrige lysark) • Jeg skal nå kort gå gjennom de viktigste. . . Håvar Brendryen, Stipendiat, Psykologisk institutt

Farmakologisk smertekontroll • Den mest vanlige måten å kontrollere smerte på er gjennom medikamenter – morfin – alle stoffer som påvirker nevral transmisjon er sannsynlige smertestillende medikamenter • Problem: kan føre til avhengighet over tid – lavere enn tidligere antatt: kun 7 av 25000 ble avhengig (ingen tidligere avhengighetshistorie) – antagelig høyere blant kronisk smerte pasienter • Å gi pasienten en viss kontroll medisinering øker effekt – NB smertebehandling er en av feltene med høyest placebo (kap. 9) Håvar Brendryen, Stipendiat, Psykologisk institutt

Kirurgisk kontroll av smerte • Kutte noen av smertefibrene – effekten er ofte kortvarig – nervesystemet er regenerativt, dvs. at blokkerte impulser finner alternative nevrale stier • Gått mer eller mindre bort fra denne metoden Håvar Brendryen, Stipendiat, Psykologisk institutt

Sensorisk smertekontroll • Gammel teknikk • Kontra-irritasjon – å mildt irritere et annet sted på kroppen – eks. : å klø/massere i nærheten av stedet som gjør vondt – kortvarig effekt • Dorsal column stimulation – elektroder som avgir svak strøm nær nervefibrene fra smertestedet – der de går inn i ryggraden Håvar Brendryen, Stipendiat, Psykologisk institutt

Biofeedback • En metode der individet får kontinuerlig og spesifikk informasjon om en fysiologisk prosess – fra en maskin – gjennom dette lærer vedkommende å modifisere prosessen – etter hvert klarer de å gjøre dette uten maskinen • Effekt gjennom faktisk kontroll eller opplevd kontroll? – i praksis endres atferden relativt lite – effekten medieres antagelig gjennom opplevd kontroll – (husk fra placeboforelesningen at avansert utstyr øker placeboeffekt) Håvar Brendryen, Stipendiat, Psykologisk institutt

Fysisk aktivitet • Brukes som del av behandling ved kroniske smerter – både kondisjon og styrke • Før var mantraet ro, nå er det bevegelse som gjelder ved mange tilstander – muskel og skjelettplager – ryggplager – selvfølgelig med måte og under et minimum av veiledning • Øker generell mestringstro og velvære Håvar Brendryen, Stipendiat, Psykologisk institutt

Avslapning • Teknikker for å slappe av – overlapper med teknikker for angst- og stressmestring • Hva er avslappende? – – kroppen går inn i en tilstand preget av lav opphisselse fokuser på ulike kroppsdeler i sekvens kontrollere pusten: lange dype drag meditering: fokusere oppmerksomheten fult og helt på et helt enkelt og uforanderlig stimuli Håvar Brendryen, Stipendiat, Psykologisk institutt

Distraksjon • oppmerksomheten styres mot noe annet – fokusere på stimuli irrelevant for smerten – eks. : gjenta gangetabellen baklengs og forlengs – refortolking: ”jeg er en hemmelig agent og tannlegen forsøker å presse opplysninger ut av meg” • effektiv for lav og akutt smerte Håvar Brendryen, Stipendiat, Psykologisk institutt

Visualisering (guided imagery) • Pasienten maner frem et indre bilde eller ”scene” – stillbilde eller handling – avslappende eller aggressiv visualisering – begge deler gir en positiv emosjonell stemning: avlapning eller spenning • Brukes mest til smerte som ulmer – ikke momentan smerte Håvar Brendryen, Stipendiat, Psykologisk institutt

Mestringsteknikker • Opptrening av mestringsferdigheter brukes for å hjelpe kroniske smertepasienter å håndtere smerte – stort overlapp med de andre teknikkene, poenget er at det skjer systematisk i et program / en intervensjon – involverer læring av atferdsendring – ferdighetstrening • Hvilke teknikker er mest effektive? – avhenger av tidsforløpet – nylig tilstand: unnvikelsesstrategier virker (avoidant coping) – kronisk tilstand: å fokusere direkte på smerten virker (active coping) • Pasientens egen oppfattelse av mestringsferdigheter predikerer opplevd smerte godt Håvar Brendryen, Stipendiat, Psykologisk institutt

Andre kognitive teknikker • Fra kognitiv atferdsterapi (kap 3) • Rekonseptualisere problemet fra ”overveldende” til ”håndterbart” • Øke forventningen om at teknikkene vil være effektiv – ”vi kan og vil lære deg det du trenger” • Definere klientens rolle til å være aktiv – bruke egne ressurser og kompetanse – i motsetning til den klassiske passive rollen • Selv-monitorering: – identifisere og endre maladaptive tanker / negativ selv-snakking Håvar Brendryen, Stipendiat, Psykologisk institutt

Kognitive teknikker (forts. ) • Attribusjonsmønster – suksess attribueres til klientens egen innsats • Tilbakefall må bakes inn i smerteintervensjoner – bla. a. lære å identifisere kritiske situasjoner • Teknikker som influerer mestringstro ser ut til å være spesielt effektive • Ser dere parallellene til annen atferdsendring? – kap 3, 4 & 5 Håvar Brendryen, Stipendiat, Psykologisk institutt

Smertemestringsprogrammer for kronisk smerte pasienter (1) • relativt nytt fenomen – før morfin, etterhvert kom de førsteprogrammene på sykehus • nå poliklinisk tilbud • tverrfaglig tilbud • utredningsfase, behandlingsfase (oppfølgingsfase) Håvar Brendryen, Stipendiat, Psykologisk institutt

Smertemestringsprogrammer for kronisk smerte pasienter (2) Utredningsfase: • smerten kartlegges • hvordan har pasienten håndtert smerten før? • etablere realistiske behandlingsmål sammen med pasienten • utredes for psykiske vansker • psykolsosial fungering – venner / familie Håvar Brendryen, Stipendiat, Psykologisk institutt

Smertemestringsprogrammer for kronisk smerte pasienter (3) • Behandlingsfase – – – – utdanne pasienten om egen tilstand ofte i gruppesetting fysisk aktivitet og ”bøy og tøy øvelser” psykologisk behandling for de rent psykiske konsekvensene oppmuntre sosialt liv involvere familie egentlig kan alle teknikkene vi har vært innom benyttes • Oppfølging – tilbakefallsforebygging – lav behandligstroskap problem også her Håvar Brendryen, Stipendiat, Psykologisk institutt

Hypnose • Dokumentert effekt i forhold til: – urolig tarm • Cochrane: kun 4 studier (n=147), meget moderate effekter – akutt smerte ved fødsel, kirurgi, tannlegebesøk, brannskader og hodepine • Hvordan virker hypnose? – summen av elementene: avslapning, re-fortolkning & distraksjon(? ) Håvar Brendryen, Stipendiat, Psykologisk institutt

Akupunktur • Antikk kinesisk teknikk – Lange tynne nåler spesifikke steder i kroppen – tilbys nå også i norsk helsevesen • Moderate effekter på: – ryggsmerter (nedre del), kvalme og hodepine – tillegg til annen behandling • Metastudier på: – http: //www. cochrane. no/no/index. html (søk på acupuncture) • Hvilke mekanismer akupunktur virker gjennom vet man ikke • Få studier, mange av dårlig kvalitet Håvar Brendryen, Stipendiat, Psykologisk institutt

Teknikker oppsummert • • • Farmakologisk Kirurgisk Sensorisk Biofeedback Aslapning Hypnose Akupunktur Distraksjon Ferdighetstrening (mestringstekn. ) Fysisk aktivitet Teknikker fra kognitiv atferdsterapi Håvar Brendryen, Stipendiat, Psykologisk institutt • • Stort overlapp mellom teknikkene i fht. virksom mekanisme(? ) Vi vet generelt for lite om hvorfor mange av teknikkene fungerer