Slyos szvelgtelensggel trsult terleten szerzett tdgyullads Galgczy Pter

Súlyos szívelégtelenséggel társult területen szerzett tüdőgyulladás Galgóczy Péter Bajcsy-Zsilinszky Kórház Központi Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Osztály Kórházi tudományos ülés 2016. 02. 06.

Esetismertetés B. S. 66 éves férfi Anamnézisben HTN, NIDDM, St. p. AMI (PCI-2 db BMS), gravis 3 ér betegség 3 napja fokozódó fulladással, lázzal érkezik BZSK SBO-ra Otthonában orvosi ügyelet asthma cardiale-t véleményez, ennek megfelelő terápiát kezd (? ) OMSz SBO-ra szállítja

SBO – Első vizsgálat A: átjárható, nincs veszélyben B: tachydyspnoe, pangásos szörtyzörejek ill. hörgi légzés, Sp. O 2: 86% 8 l/min arcmaszkos O 2 pára mellett, HI<200 C: 100/50 Hgmm, P: 110/min, reg. , aeqv. , sápadt, verejtékes kültakaró, megnyúlt CRT D: GCS: 4 -6 -5, vc: 19, 5 mmol/l E: EKG: jobb szívfél terhelés jelei, AVGA: hypoxia, metabolikus acidosis (normál AG), se. Lactat: 7 mmol/l

SBO – Második vizsgálat Leukopenia (2, 11 G/l), Mérsékelt trombocytopenia (101 G/l), magas PCT (15, 14 ng/ml) Beszűkült vesefunkció (Krea: 143 umol/l; BUN: 9, 8 mmol/l) m. RTG: kétoldali kiterjedt intenzív infiltratum Echocardiographia: csökkent syst. BKF (EF: 35 -40%), infero-postero-lateralis falmozgászavar, jelentősen emelkedett bal kamrai töltőnyomás (kalkulált PCWP: 22 Hgmm)

Felvételi mellkas RTG

SBO terápia O 2 magas áramlással NIV Frakcionált Morphin Haemokultura CAP-protokoll (ceftriaxon, chlarythromycin) – 1órán belül(1) Dellinger RP. et al. ; Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including the Pediatric Subgroup; Crit Care Med. 2013 Feb; 41(2): 580 -637.

ITO iniciális kezelés Nem hipnoid tudatzavar, agitáltság - sedatio Intubáció, gépi lélegeztetés indul, kontrollált üzemmódban, magas légzéstámogatás, PEEP, Fi. O 2 -vel Volumenbólusra nem reagáló instabil keringés Vasopresszor indul, magas dózissal Se Lactat csökkenő Vizelet Pneumococcus Ag pozitív!!! Később HK és trachea: S. pneumoniae pozitív Antibiózist folytatjuk Oligo-anuria

ITO diagnosztika Állapotsúlyossági score-ok alapján: PSI V SAPS II 58 APACHE II 31 MORTALITÁS >50% SOFA 14 Invazív haemodinamikai mérés (Pi. CCO 2) eredményei: Alacsony CI Magas CVP Alacsony SVRI Csökkent GEF Magas EVLI Magas GEDI

Ezek alapján Septicus shock, következményes súlyos acut decompensalt szívelégtelenséggel („acut on chronic”? )

ITO kezelés Tudatzavar éber sedatio Oliguria folyamatos, majd intermittáló kacsdiuretikum Keringési instabilitás vasopresszor (dózis csökkenthető) Súlyos pneumonia, ARDS nyomás-támogatott lélegeztetés, recruitment maneuver, beteg forgatás, légzési fizioterápia, nebulizálás, tubus visszavágás (holttér csökken) (2) ISZB cardioprotektív kezelés (BB, statin, ACEi, TAGG (2) Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and theacute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med. 2000 May 4; 342(18): 1301 -8.

Pi. CCO 2 paraméterek 2. nap* 3. nap* 4. nap* 5. nap* 6. nap 7. nap 1572 1482 1851 1589 2305 1836 2, 84 3, 63 3, 49 3, 57 2, 39 2, 62 912 947 959 1383 1042 764 9 15 13 21 17 11, 6 PVPI 1, 9 2, 4 2, 0 2, 3 2, 4 2, 0 GEF (%) 14 16 14 14 13 13 SVRI (dyn*sec*cm-5*m 2) CI (l/min/m 2) GEDI (ml/m 2) EVLI (ml/kg) * Katecholamin kezelés alatt

Eredmények Tudatzavar megszűnt, sedatívum leáll Keringése stabilizálódott, vasopresszor elhagyhatóvá vált, szívelégtelenségnek megfelelő konzervatív kezelés felépítése Oxygenizáció, radiomorphológiai kép nagymértékben javult extubáció, agresszív légzési fizioterápia, betegmobilizálás Teljes enterális táplálás, CH-háztartás rendezett Diuresis normalizálódott (kis dózisú kacsdiuretikummal) Septicus laborparaméterek regrediáltak, láz megszűnt

Eredmények – ITO 10. nap

Eredmények 10 nap ITO kezelést követően: Megtartott tudattal Stabil haemodinamikával Kielégítő oxygenizációval/ventillációval Zavartalan gastrointestinummal és renalis funkcióval Rendezett CH háztartással Transzmisszió belgyógyászati osztályra

Összefoglalás Korai volumetriás monitorozás alapján végzett haemodinamikai szupportáció ARDS-nek megfelelő tüdőprotektív lélegeztetés SSC 2012 guideline alapján végzett „early goal directed therapy” Gyakori mobilizáció Korai enterális táplálás Team-munka Hozzájárult a beteg sikeres gyógyulásához!

Köszönöm a figyelmet!