Slyos gesztcis szvdmnyek felismersnek s kivdsnek korszer lehetsgei

Súlyos gesztációs szövődmények felismerésének és kivédésének korszerű lehetőségei Dr. Bánhidy Ferenc 2013. Február 16. Semmelweis Egyetem II. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika .

1. Praeeclampsia (Toxaemia) 2. Eclampsia 3. HELLP szindróma 4. Terhességi mélyvénás thrombózis és tüdőembolia

Praeeclampsia (toxaemia) Bevezetés- rövid áttekintés - A terhespathológia legjelentősebb kórképcsoportja - Csak emberben ismert - 20. terhességi hét után kezdődik - Pontos mechanizmusa mindmáig ismeretlen - Meglévő vesebetegség és hypertonia esetén ún. „rárakódásos toxaemia” Súlyosabb - Szinte mindig proteinuria kíséri - Terhesség befejezésével általában regrediál

Praeeclampsia (toxaemia) jellemzői Középsúlyos: RR: 140/90 Hgmm 160/110 Hgmm Proteinuria: 0, 3 g/24 h 5 g /24 h Súlyos: RR: 160/110 Hgmm felett Proteinuria: 5 g /24 h felett Oliguria: < 400 ml/ 24 h Thrombocyta < 100 G/L Májenzim emelkedés, LDH emelkedés Epigastriális fájdalom, látászavar, fejfájás

Klinikai jelentőség - Anyára és magzatra életveszélyes állapot lehet - Talaján eclampsia v. HELLP syndroma alakulhat ki - Anyai halálesetek 1/3 -a toxaemiával függ össze (eclampsia, agyvérzés, DIC, májkárosodás, lepényleválás, veseelégtelenség, tüdőoedema) - Magzatnál: uteroplacentáris keringés beszűkül Oligohydramnion, IUGR, hypoxia, exitus - Nehezen megjósolható lefolyás

Praeeclampsia rizikófaktorai Primiparítás 35 év feletti életkor Krónikus hypertonia Vesebetegség Ikerterhesség Diabetes Immunbetegség Bakteriuria Terhesség új partnertől

Praeeclampsia korai előrejelzése Szoros vérnyomásmérés! Különösen a veszélyeztetett csoportban Fokozott kockázatú terhesekben: A 25. héttől naponta 2 x! Diastolés érték jelentősége!

Praeeclampsia korai előrejelzése Szoros vérnyomásmérés! Élettani terhességben: A 24. héttől kéthetente A 36. héttől hetente

Praeeclampsia korai előrejelzése Vizelet fehérje ellenőrzés Különösen a veszélyeztetett csoportban Fokozott kockázatú terhesekben: A 25. héttől hetente! Védőnőnél: gyorsteszt!

Praeeclampsia korai előrejelzése Vizelet fehérje ellenőrzés Élettani terhességben: A 24. héttől kéthetente A 36. héttől hetente Védőnőnél: gyorsteszt!

Praeeclampsia korai előrejelzése Testsúly ellenőrzése Különösen a veszélyeztetett csoportban A fokozott kockázatú terhesekben a 25. héttől hetente! Látens odema: figyelmeztető jel!

Praeeclampsia korai előrejelzése Testsúly ellenőrzés Élettani terhességben: A 24. héttől kétenhetente! A 36. héttől hetente!

Praeeclampsia korai előrejelzése Felvilágosítás a tünetekről! Vérnyomáskiugrás Proteinuria Hirtelen súly növekedés Fejfájás Látászavar Epigastriális fájdalom Májtáji feszülés

Praeeclampsia korai előrejelzése Tesztek: „Roll over” teszt: Az oldalt fekvő várandóst hirtelen a hátára fordítva a diastolés vérnyomás min. 20 Hgmm-t emelkedik Pozitív eredmény: fokozott rizikó

Praeeclampsia korai előrejelzése Tesztek: „Antithrombin III. ” teszt: Az AT III. terhességben 10 -15 %-kal csökken, toxaemiában 30 %-nál nagyobb mértékben csökken Pozitív eredmény: fokozott rizikó

Praeeclampsia korai előrejelzése Tesztek: „Angiotensin II” teszt: Angiotensin II Erős vasopressor A 28. -32. hét között i. v. beadva ugyanahhoz a vérnyomásemelkedéshez kevesebb Angiotenzin II. dózis szükésges kisebb presszordózis Pozitív eredmény: fokozott rizikó

Praeeclampsia korai előrejelzése Tesztek: Fibronektin szint mérése Plasma fibronektin szintje: Arányos az endothelsejt károsodással praeeclampsia rizikó Kallikrein- kreatinin arány Terhesség 16 -20. hetében mért: Kallikrein (vizelet) / kreatinin (szérum) : lecsökken praeeclampsia rizikó

Praeeclampsia korai előrejelzése Gyakorlatban hasznosítható: Színkódolt doppler véráramlásmérés UH-gal Elméleti alapja: az art. uterina pulzushullámán korai diastolés kimélyülés (ún. „notch”) látható.

Praeeclampsia korai előrejelzése Ennek perzisztálása esetén (22 -24. hét <) a toxaemia rizikója megnő Fokozott rizikó esetén a 18 -22, héttől hetente vizsgálandó

Praeeclampsia megelőzési lehetőségei 1. Kis dózisú acetyl-szalicilsav terápia Kezdetben bíztató eredmények (Thromboxán / prosztaciklin arány csökken vasoconstrictio csökken) Későbbi tanulmányok ezt nem igazolták 1100 páciens; 16 -32 hétig 50 mg Aspirin/nap (Lancet 1993) Nincs szignifikáns különbség a kontrollcsoporttal

Praeeclampsia megelőzési lehetőségei 1. Kis dózisú acetyl-szalicilsav terápia Subtil D et al, BJOG 2003 3294 primipara 14 -34 hétig; napi 100 mg Aspirin Nincs szignifikáns különbség a kontrollcsoporttal

Praeeclampsia megelőzési lehetőségei 1. Kis dózisú acetyl-szalicilsav terápia The Collaborative Low-dose Aspirin Study in Pregnancy (CLASP) (Lancet 1994) 9364 várandós 12 -32 hétig; napi 60 mg Aspirin Nincs szignifikáns különbség a kontrollcsoporttal

Praeeclampsia megelőzési lehetőségei 2. Prophylactikus anticoaguláns terápia Elve: placentáris keringés javítása Ellenérv: a microthrombus képződés csak járulékos komponens a PE pathogenesisében Egyelőre csak kisebb esetszámú tanulmányok Rey E. et al ; J Thromb Haemost. 2009 Hasznosnak bizonyult

Praeeclampsia megelőzési lehetőségei 2. Prophylactikus anticoaguláns terápia Mello G et al; Hypertension 2005 Hasznosnak bizonyult Dodd JM et al; Cochrane Database 2010 Nem javultak a magzati eredmények PE-ban Randomizált eredmények folyamatban vannak, egyelőre nem tekinthető a megelőzés lehetőségének.

Praeeclampsia megelőzési lehetőségei 3. Kalcium pótlás 1, 5 -2 g Kalcium/nap- elosztva több adagra 13 tanulmány (összesen 15 000 páciens): A PE esélyét a felére csökkenti (OR 0. 45, 95% CI 0. 31 -0. 65) A koraszülés esélyét csökkenti (OR 0. 76, 95% CI 0. 60 -0. 97)

Praeeclampsia megelőzési lehetőségei 3. Kalcium pótlás 1, 5 -2 g Kalcium/nap- elosztva több adagra Legnagyobb tanulmány: Villar J et al, Am J Obst Gyn. 2006 A praeeclampsia aránya nem csökkent, de a korai megjelenése igen.

Praeeclampsia megelőzési lehetőségei 4. Antioxidánsok PE-ban Csökkent placentáris keringés Placenta: faktorok felszabadulása Oxidatív stressz Antioxidánsok anyai endothelsejt dysfunkció PRAEECLAMPSIA Antioxidánsok Oxidatív stressz csökkenése

Praeeclampsia megelőzési lehetőségei 4. Antioxidánsok 6000 terhesen végzett vizsgálat: (Rumbold A. et al. 2005) Kombináció (C-vitamin, E-vitamin, szelén, halolaj, likopin) PE rizikója csökken IUGR rizikója csökken

Praeeclampsia megelőzési lehetőségei 4. Antioxidánsok egyenkénti vizsgálata Multicentrikus, randomizált tanulmányok - Nagydózisú C és E-vitamin (1000 mg /nap ill. 400 U/nap) Nem bizonyult önmagában hasznosnak - Halolaj Ellentmondásos eredmények Vérnyomáscsökkentő és protektív hatás Sorensen JD et al, 1993

Praeeclampsia megelőzési lehetőségei 5. Egyéb diétás javaslatok - D-vitamin (400 -600 U/nap) Csökkentheti a PE rizikóját Haugen M et al. ; 2009 - Fehérjedús, sószegény diéta, Mg pótlás Nem igazolódott a hasznosságuk Briceno Perez C et al. ; 2009

Praeeclampsia megelőzési lehetőségei 6. Nitrogén-oxid (NO) Elméletben praeeclampsiában NO deficit áll fenn. NO: L-Argininből képződik L- Arginin pótlás antioxidánssal kiegészítve kedvező eredmények a PE-s anamnézisű betegeknél (29 % vs. 67 %) OR: 0. 17 Vadillo Ortega et al. BMJ 2011

Eclampsia - A súlyos PE 2 -3 %-ában jelenik meg - A középsúlyos PE 0, 6 %-ában jelenik meg - Legtöbbször terminusközelben - A praeeclampsiát követi - Tónusus-clonusos convulsív fázis (arcon kezdődő rángás, majd nyakizmok megfeszülése fej oldalra fordul görcsök) - Postconvulziós coma

Eclampsia: teendők és veszélyek 40 mg Diazaepam (Seduxen) i. v. 4 g Mg i. v. bolus, majd 1 g / h fenntartó i. v. Antihypertenzív terápia: Ebrantil 15 mg/2 perc, majd cseppinfúzió Terhesség befejezése, intenzív monitorizálás - Elesés (beteget védeni a sérüléstől) - Aspiratio (szabad légutat kell biztosítani) - Lepényleválás (UH vizsgálat, CTG) - Agyvérzés, agyodema (neurológiai kontroll, CT) - Retinaleválás (szemészeti kontroll)

Eclampsia rizikófaktorai Gyakorlatilag megegyezik a praeclampsia rizikóival Primiparítás 35 feletti életkor Krónikus hypertonia Vesebetegség Ikerterhesség Diabetes Immunbetegség Bakteriuria Terhesség új partnertől

Eclampsia előrejelzése - Lehet-e előrejelezni? - Hogyan lehet előrejelezni? - Bevezető tünetek órákkal a roham előtt 59 %-ban fejfájás, epigastriális fájdalom, szikralátás, látótérkiesés Douglas KA et al. BMJ; 1994 40 %-ban a bevezető tünetek hiányoznak!

Eclampsia előrejelzése - Proteinuria Nem minden esetben! Az eclampsiás betegek 20 %-ának nincs proteinuriája! - Emelkedő vérnyomás Nem minden esetben! Az eclampsiás betegek 20 -38 %-ának vérnyomása 140/90 Hgmm alatt marad! Sibai BM et al. 1990

Eclampsia előrejelzése Az eclampsia egy kisebb része előre nem jelezhető, de (!) nagy része praeeclampsia talaján alakul ki

Eclampsia előrejelzése Mit lehet tenni? Praeeclampsiás várandósnál: - Hospitalizáció (150/90 Hgmm <, vagy proteinuria) - Szoros vérnyomáskontroll (napi 3 x) - Antihypertenzív terápia beállítása - Laborvizsgálatok (vérkép, LDH, májenzimek) - Vizeletvizsgálat (24 órás vizeletgyűjtés) - Magzati monitorizálás (UH, flowmetria, CTG) - Anyai art. uterina flowmetria

HELLP szindróma Tünetcsoport: Hemolízis, Elevated Liver enzimes, Low Platelet count Praeeclampsia egy igen súlyos formája 1/1000 terhesség Súlyos praeeclampsiák 10 -20 %-ában Gyakoribb 25 év felett, a 37. hét előtt

HELLP szindróma szövődményei Lepényleválás: 16 % DIC ( a leggyakoribb halálok HELLP-ben) 21 %! Tüdőoedema: 6 % Akut veseelégtelenség : 5 % Máj: subcapsuláris haematoma: 1 % Retina-leválás : 1 % Sibai BM et al. 1993

HELLP szindróma jellemző tünetei Jobb bordaív alatti vagy epigastriális fájdalom 90 -95 %-ában Oka: májsinusokban fibrinlerakódás Intrahepatikus nyomásfokozódás

HELLP szindróma diagnózisa Súlyosabb esetben: Subcapsularis haematoma

HELLP szindróma diagnózisa Haemolyisis (microangiopathiás haemolitikus anaemia) Indirekt bilirubin emelkedett Serum haptoglobin csökkent (< 25 mg/dl) Total bilirubin: (1, 2 mg/d. L <) Vizelet: urobilinogén emelkedett, haemoglobinuria

HELLP szindróma diagnózisa Enzimszintek emelkedése: ASAT, ALAT > 70 U/L LDH emelkedés (> 400 U/L) Oka részben a hepatocelluláris necrosis, részben a haemolysis.

HELLP szindróma diagnózisa Thrombocytopenia Mississippi beosztás: Tct: 100 -150 G/L: Enyhe forma Tct: 50 -100 G/L: Középsúlyos forma Tct < 50 G/L: Súlyos forma

HELLP szindróma diagnózisa Vesefunkció beszűkülése Serum hugysav > 416 mikromol/L Alvadási diszfunkció Tct -szám csökken D-dimer > 4 mg/L a. PTI megnő

HELLP szindróma differenciáldiagnózisa Nem mindig könnyű Akut terhességi zsírmáj: További laborok: - megnyúlt PI, a. PTI - csökkent vércukorszint - emelkedett serum- kreatinin Akut terhességi zsírmáj mellett szólnak

HELLP szindróma differenciáldiagnózisa TTP (Thrombocytopeniás thrombotikus purpura) HUS (Haemolitikus uraemiás szindróma) Anaemia Emelkedett LDH Vesefunkciós zavar ASAT emelkedés minimális (Stella CJ et al. 2009) Inkább TTP vagy HUS mellett szólnak

HELLP szindróma differenciáldiagnózisa Megjelenési idő szerint: PE és HELLP: csak a 20 -24. hét után jelenik meg TTP: 12 % -ban az I. trimeszterben 56 % -ban a II. trimeszterben 33 % -ban a III. trimeszterben jelenik meg Martin Jn Jr. Et al. , 2008

HELLP szövődményyeinek megelőzése - Súlyos HELLP: terhesség azonnali befejezése! - Középsúlyos HELLP: 34. hét után a terhesség azonnali befejezése! 34. hét előtt: szoros observatio, szteroid prophylaxis - Enyhe forma: Szoros observatio és várakozó álláspont

HELLP szövődményeinek megelőzése Várandós nő állapotának stabilizálása A HELLP szövődményeinek jelenlététől függ: Hypertonia: antihypertenzív szerek Labetalol, hydralazin, nifedipin, urapidil A vérnyomást 160/105 Hgmm alatt kell tartani Görcsök megelőzése: Mg. SO 4 infúzió

HELLP szövődményeinek megelőzése Thrombocyta koncentrátum: 2 esetben: 1. Ha vérzéses szövődmény lép fel 2. Ha a Tct szám < 20 G/L Sectio biztonságos elvégzéséhez 50 G/L kell Sibai BM et al 2004

HELLP szövődményeinek megelőzése Máj subcapsularis haematomája: - Jobb bordaív alatt és epigastriális fájdalom - Súlyos thrombocytopenia - Válltájéki kisugárzó fájdalom - Hányinger, hányás - Előtte ASAT, ALAT extrém magas (> 4000 U/L) - Képalkotó végzendő: Ultrahang, MR

HELLP szövődményeinek megelőzése Subcapsularis haematoma esetén: - Intenzív megfigyelés, folyadékpótlás, - Vvt és Tct transzfúzió - Konzervatív terápia: csak, amennyiben a haematoma mérete nem nő, a májenzimek nem emelkednek hónapok alatt regrediálhat

Teendők a terhesség befejezése után Intenzív megfigyelés, monitorizálás! Laborok: Tct szám, LDH, máj-vesefunkció, alvadás! A szülés után 24 -48 órában a laborparaméterek gyakran még romlanak. (Tct, LDH) Martin JN Jr 1991 A Tct számnak a 6. postpartum napon 100 G/L felett kell lennie

Teendők a terhesség befejezése után Súlyos, nem regrediáló esetekben: - FFP - Kortikoszteroid i. v. - Plasmaferesis - Abrasio méhűri öblítéssel - Végső esetben hysterectomia szóba jön

Mélyvénás thrombosis (MVT) és tüdőembolia (PE) terhesség alatt Anyai mortalítás 3 vezető haláloka között van. (MVT- PE, atóniás vérzés, eclampsia-HELLP) A várandósok 0, 1 -0, 3 %-ában fordul elő. Sokszor tünetmentes. Terhesség során bármikor jelentkezhet, de a leggyakoribb a postpartum 1 -5 napban.

Mélyvénás thrombosis (MVT) és tüdőembolia (PE) terhesség alatt A terhesség a MVT esélyét 5 -10 -szeresére növeli Okai: - Alsó testfélben a vénás keringés lassulása - Véralvadási készség növekszik Procoaguláns aktívítás növekszik Fibrinolízis és anticoaguláns aktívítás csökken - Érfalkárosodás (szülés alatt különösen)

Mélyvénás thrombosis (MVT) és tüdőembolia (PE) terhesség alatt A terhesség egy átmeneti szerzett thrombophíliának tekinthető. Átmeneti APC-R (aktivált protein C rezisztencia) mutatható ki

Mélyvénás thrombosis (MVT) és tüdőembolia (PE) terhesség alatt A terhességi MVT-ok 80 %-ában veleszületett thrombophília mutatható ki. Leggyakoribb: Leiden mutáció heterozigóta formája Mo. lakosságának 8 -9 %-a!! A MVT rizikóját 10 –szeresére növeli. Leiden mutáció homozigóta formája Jóval ritkább: 50 -100 -szoros rizikó.

Mélyvénás thrombosis (MVT) és tüdőembolia (PE) terhesség alatt Veleszületett thrombophíliák még: Prothrombin (20210 -es) mutáció Lakosság 2 %-a, a MVT esélyét 3 -szorosára növeli Protein C és protein S hiány Antithrombin III. hiány: sokszoros MVT rizikó MTHFR homozigóta forma

Mélyvénás thrombosis (MVT) és tüdőembolia (PE) terhesség alatt Szerzett thrombophíliák: Antifoszfolipid antitest jelenléte (pl. : SLE-ben, Antifoszfolipid szindróma) Myeloprolifertaív betegség Malignus daganat Nephrosis szindróma Műbillentyű-beültetés utáni állapot Sarlósejtes anaemia

Mélyvénás thrombosis (MVT) és tüdőembolia (PE) terhesség alatt Hajlamosító tényezők: - Tartós immobilizáció (Repülőút!) - Obesitas - Műtét utáni állapot - Életkor > 35 év - Többedszer szülés - Praeeclampsia - Dohányzás

Mélyvénás thrombosis (MVT) és tüdőembolia (PE) tünetei Klasszikus: lábszár MVT - Lábikra feszülése, duzzadása (körfogatmérés!) - Bőrpír, vörös elszíneződés - Fájdalom - Homans jel (lábfej dorsalflexiója fájdalom a térdalji árokban) Ritkább forma: kismedencei MVT (v. ovarica. v. plexus MVT) alhasi fájdalom

Mélyvénás thrombosis (MVT) és tüdőembolia (PE) tünetei Tüdőembolia: - Mellkasi fájdalom - Légszomj (80 %-ban) - Tachypnoe - Hypotensio - Tachycardia (90 %-ban) - Vérköpés - Száraz köhögés -

Mélyvénás thrombosis (MVT) és tüdőembolia (PE) diagnózisa MVT: - Fizikális tünetek - UH (Doppler) - MRI

Mélyvénás thrombosis (MVT) és tüdőembolia (PE) diagnózisa Tüdőembolia: - Klinikai tünetek - EKG: jobbtengely deviáció, P-pulmonare - Mellkas RTG: pleurális folyadék - Labor: LDH, se. Bi, FDP, D-dimer emelkedett - Vérgáz: p. O 2 < 80 Hgmm - Tüdő scintigraphia (Tc izotóp) - Angiographia (legmegbízhatóbb) - Spirál CT: terhességben nem

Mélyvénás thrombosis (MVT) és tüdőembolia (PE) megelőzése Terhesgondozás, életmód: - Terhesség elején thrombosis kockázatfelmérés (családi anamnézissel) - Terhelő anamnézis esetén kivizsgálás - Immobilizáció kerülése - Dohányzás kerülése

Mélyvénás thrombosis (MVT) és tüdőembolia (PE) megelőzése MVT az anamnézisben (10 %-ban ismétlődik a terhesség alatt) Terhesség alatt thromboprophylaxis szükséges MVT az anamnézisben műtéthez vagy traumához kötődik és veleszületett thrombophília nem áll fenn Thromboprophylaxistól eltekinthetünk Thrombophília enyhébb formája (Leiden heterozigóta) Peripartum thromboprophylaxis

Mélyvénás thrombosis (MVT) és tüdőembolia (PE) megelőzése MVT az anamnézisben + rizikótényező Terhesség alatt thromboprophylaxis szükséges Egész terhesség alatt és postpartum 3 hónapig thromboprophylaxis, ha: - Antithrombin III. hiány - Leiden mutáció homozigóta formája - Kombinált thrombophilia - Antifoszfolipid szindroma - Korábban szokatlan helyen thrombosis

Mélyvénás thrombosis (MVT) és tüdőembolia (PE) megelőzése Thromboprophylaxis módja: - Napi 1 x 100 NE/kg LMWH s. c. A terhesség előrehaladtával az adagot növelni kell Bizonyos esetekben Acetyl-szalicilsav 100 mg/ nap (Aspirin Protect) is Antifoszfolipid szindróma, thrombocytaemia

Köszönöm a figyelmet!