SLD Fizikalna medicina i Rehabilitacija 20 10 2017

SLD - Fizikalna medicina i Rehabilitacija 20. 10. 2017. Hronični Difuzni Mišićnoskeletni Bol – Uloga Fizijatra Primarni hiperparatireoidizam i sekundarna osteoporoza NS Prim Dr sc. med Olivera Ilić Stojanović

SLD - Fizikalna medicina i Rehabilitacija 20. 10. 2017. Hronični Difuzni Mišićnoskeletni Bol – Uloga Fizijatra Primarni HPT i sekundarna osteoporoza Primarni HPT - uzrok rasprostranjenog muskuloskeletnog bola koji može da imitira fibromijalgiju, polimijalgiju reumatiku . . . polineuropatiju. . . Sličnost sa fibromialgijom: poremećen san, umor, gubitak snage u mišićima nogu i ruku, i bol u više mišićnih grupa i zglobova. U polimorfnoj kliničkoj slici uočavaju se i: bolovi u kostima, simptomi nefrolitijaze, emocionalna nestabilnost, depresija, slab apetit, mučnina praćena povraćanjem, katkad sa progresivnim gubitkom TT. Ponekad su digestivne tegobe toliko izražene da potpuno maskiraju pravu dijagnozu. Zbog niza neuroloških tegoba i psihičkih smetnji dešava se da ovi bolesnici budu okarakterisani kao neuropsihijatrijski bolesnici Iglesias P, Díez JJ. Current treatments in the management of patients with primary hyperparathyroidism. Postgrad Med J 2009; 85(999): 15 -23. AACE/AAES Task Force on Primary Hiperparathyreoidism: The American Ass. of Clinical Endocrin. and the American Ass. of Endocrine Surg. Position Statement on the Diagnosis and Management of Primary Hiperparathyreoidism. Endocr Pract 2005; 11: 49 -54.

Hronični Difuzni Mišićnoskeletni Bol – Uloga Fizijatra Primarni HPT i sekundarna osteoporoza Preklapanje sa kliničkom slikom polineuropatija - parestezije i grčevi što se uočava i u insuficijenciji VITD - akroparestezije, poremećaji propriocepcije kao i difuzan hronični bol muskuloskeletnog sistema postemenopauzalnih žena ► u više od 85% 25 OHVITD (<50 nmol/l vs. 20 ng/ml). Prag bola u odnosu na stepen nedostatka VITD je individualan i ne ukalapa se uvek u srednje statističke vrednosti Nije poznat mehanizam kojim VIT D menja osećaj bola Klinička slika zavisi od vrednosti PTH i stepena hiperkalcemije. Simptomi se samo delimično kupiraju analgeticima, NSAIL, i terapijom fizikalnim agensima.

Hronični Difuzni Mišićnoskeletni Bol – Uloga Fizijatra Primarni HPT i sekundarna osteoporoza Ukoliko pacijent ima hiperkalcemiju sa ili bez hipofosfatemije i povećan PTH, 25 OHVITD ne niži od 40 nmol/l, može se posumnjati na primarni HPT, a pacijent uputiti endokrinologu na dodatnu evaluaciju. Vodeći znak bolesti je ↑Ca koja se javlja zbog povećane resorpcije kostiju, smanjene urinarne eliminacije i povećane absorpcije Ca u crevima. • Normalan nivo ukupnog Ca u serumu nalazi se kod 4. 5– 22% bolesnika, ali je nalaz Ca jonizovanog povećan kod 98% bolesnika Reabsorpcija fosfata u bubrezima je smanjena, u nekim slučajevima - hipofosfatemija i hiperfosfaturija Kalciurija uz povećanu sklonost urolitijazi i poliurija zbog osmotske diureze, što uzrokuje dehidrataciju i smanjenje telesne težine.

Hronični Difuzni Mišićnoskeletni Bol – Uloga Fizijatra Primarni HPT i sekundarna osteoporoza • • • Delovanje PTH u višku najizraženiji efekat na ćelije: bubrežnih tubula kostima ćelijama sluznice digestivnog trakta ü U kostima dolazi do osteolize uz gubitak koštane mase, tako da se javlja slika osteoporoze zbog demineralizacije kosti. U nekim slučajevima, dolazi do stvaranja većih strukturnih promena u kostima koje nose naziv osteitis cystica fibrosa. ü Hiperkalcijemija dovodi do pojačane gastrične sekrecije tako da je kod ovih bolesnika ulkus prisutan 4 puta češće nego u opštoj populaciji Catherine Cormier et al. Primary hyperparathyroidism and osteoporosis in 2004. Joint Bone Spine 2004; 71(3): 183 -9.

Hronični Difuzni Mišićnoskeletni Bol – Uloga Fizijatra Primarni HPT i sekundarna osteoporoza PRIKAZ SLUČAJA N. V. rodjena 1940. Period praćenja 2004 -2016 godina. Dolazi prvi put u Institut za rehabilitaciju marta 2004 u 64 g. ž. zbog bolova koji su najizraženiji u ledjima, kolenima i šakama. Ima utisak da je “svi zglobovi i imišići bole”. Do 2004 lečena u više navrata u DZ FT - bez efekta. Menarha u 18 god. , menopauza 57 god. , porodjaja 2, spontani pobačaj 1. Ne puši, kafu ne pije, fizički aktivna. Nije bilo preloma u ličnoj anamnezi. Sestra (1935. ) u 50 god. prelom ramenog zgloba; 53 g. ž. – prelom ručnog zgloba. Nije ispitivana i nema Th za osteoporozu. Brat (1945. ) u 67. god. života pri padu prelom vrata butne kosti. Konstatovana osteoporoza ali se ni on ne leči.

Primarni HPTP i sekundarna osteoporoza PRIKAZ SLUČAJA NV. 1940. Status praesens ( mart 2004) Bolesnica afebrilna, eupnoična, bez periferne limfadenopatije, pokretna I lako anksiozna. Bukalna sluznica bleda. Pluća i srce - b. o. Abdomen mekan, palpatorno nije bolno osetljiv. Nema organomegalije. Lako bolno ograničeni pokreti C segmenta. Hyperkifoza Th dela uz spazam PVM Th i LS segmenta. Zadebljala kapsula PIP III I IV zglobova obostrano bez znakova sinovita. Haeberdenovi i Bouchardovi čvorići na DIP I PIP zglobovima šaka uz bol na palpaciju skro svih PIP i pojedinih DIP zgl. uključujući I MCCI obostrano bez znakova sinovita. Snaga stiska šaka očuvana. Periartikularni otok desnog kolena uz bolnu fleksiju i palp. osetljivost tet. pripoja med. kondila. Neurološki status b. o. Nivo bola prema VAS ocenjen sa 9. 5.

19. 03. 2004. Rtg Th I LS dela KS u dve projekcije. Hyperkiphosis (gibus) thoracalis. Klinasta deformacija pršljenova (na punct max. kifoze!) Th 7 -10. Discarthrosis L 5 -S 1.

Primarni HPTP i sekundarna osteoporoza PRIKAZ SLUČAJA NV. 1940. (Biohemijske analize mart-juni 2004) Glik. 8, 78 mmol/l, Urea 6. 1 mmol/l, Kreatinin 60 umol/l, ALT 28 U/l , AST 27 U/l, ALP 305; 267 U/l (N do 240 ) GGT 23. 1 U/l, Acid uric. 258 umol/l, SE 9; 16 mm/h , Fibrinogen 2. 1 Le 4. 5, Er 4. 2, Hgb. 122, Hct. 0, 38, Tr. 210. PTH 147. 5 ng/l(68 -72), Ca ukupni 2. 65 nmol/l (N do 2. 63), Ca jon. 1. 32 nmol/l (N do 1. 35), P 0. 92 nmol/l (N 0. 8 -1. 6) Ca u 24/h urinu 12. 5 pa 15. 4. (N do 6. 2 nmol/l), P 25. 15; 33 (N 12 -42 nmol/l); 31. 03. 2004. Zavod za transfuziju: Imunoelektroforezom i elektroforezom proteina - kvantitative i kvalitativne promene nisu nadjene. Bence Jonesovi proteini u urinu negativni. Plazmocitom isključen.

Primarni HPTP i sekundarna osteoporoza PRIKAZ SLUČAJA EHO ABDOMENA. (april 2014. ) Obostrano policistični bubrezi I nefrolitijaza (dva manja nodulusa 5 i 6. 5 mm desno I 10 i 7. 5 mm levo. ) Dg. Hyperparath. prim. in obs. Osteoporosis sec. in obs. Compr. fract vert Th multiplices in obs. Hypercalciurio. Nephrolythiasis bil. DM typ II in obs. Polyarthralgio. OA mani bi. Upućena na Kliniku za endokrinologiju KC Srbije.

Primarni HPTP i sekundarna osteoporoza PRIKAZ SLUČAJA N. V. 1940. 21. Septembra 2004 posle operacije donjeg levog lobusa paraštitne žlezde (prečnika oko 5 mm) I levog režnja štitne žlezde i dalje prisutna hiperkalcemija, hiperkalciurija I povećan PTH. PH nalaz - hiperplazija PT Maj 2005. Scintigrafija PT. Mogućnost hiperaktivnih PT žlezdi i u predelu desnog režnja tireoidne žlezde. Juli 2005. CT vrata: uvećane desne PT žl. donja 9 mm gornja 5 mm uz mikronodus u desnom tir. režnju (6 mm) Uzete genetske analize u smislu MEN I (menin) gena. (Sindromski HPT ? ) Dg. St. post parathyreoid. sin inf. Hyperparath. prim (hyperplasio gl parath). St. post lob. tot. lat. sin gl. thyr pp struma colloides cystica. Hypothyr. postop. Osteoporosis sec. cum fract vert Th 7 -Th 10 in obs.

N. V. 1940. U više navrata tokom 2006 dolazi na preglede u Institut za rehabilitaciju zbog sličnih polimorfnih tegoba ( bol u vratu i leđima, levom kuku, kolenima , šakama). Status praesens. Bol pri fleksiji oba kolena. Balotman oba kolena negativan. Pun I bezbolan obim pokreta oba CF zgloba uz bol na palpaciju v. trohantera levo. Bol na palpaciju spoljnjeg epikondila desnog lakta I oba MCC I. 2006. decembar. Rtg karlice AP: Očuvana zglobna pukotina oba CF zgloba. Periacetabularno prosvetljenje koštanih struktura. 2006. decembar. Rtg oba kolena u dve pr. Očuvana zglobna pukotina oba kolena. Naglašene interkondilarne eminencije Uporednom analizom Rtg Th i LS dela 2004. -2006. nalaz bez dinamike. Dg. Peritrochanteritis ac. l. sin. cum epicondylitis lat cubiti dex. Risarthrosis mani bil. Arthrosis patellofemoralis bil pp l. dex. St. post op. gl PT sin inf. Hyperparath. prim (hyperplasio gl parath). St. post lobectomiam tot. lat. sin gl. thyr pp struma cystica. Hypothyr. prim. postop. Osteoporosis sec.

Primarni HPTP i sekundarna osteoporoza PRIKAZ SLUČAJA 02. 06. -13. 06. 2008. hospitalizovana na Klinici za endokrinologiju KC Srbije, (67080/08) - incidentalom desne nadbubrežne žlezde - prema UZ nalazu odgovara adenomu. Tokom hospitalizacije negativan zapaljenski sindrom , hepatogram, lipodogram i elektroliti normalnih vrednosti. Th i dalje ista. Sensipar (Cinacalcet) (od jula 2005), Alendronat a 10 mg (04. 02. 2006), povećan 60 mg dnevno, Letrox 25 mcg dn. 2008 -2016 tokom redovnog praćenja hormona i NMR abdomena nisu ustanovljeni znaci hipersekrecije nadbubrežne žlezde niti uvećanja promena. (levi nadbubreg hiperplastičan, a desno nodus)

Ca uk. Ca jon P 2. 15 -2. 65 1. 12 -1. 32 0. 8 -1. 55 mmol/l PTH ng/l (<72) TSH m. IU/ l 147. 5 AL P IU/l 03. 2004. 2. 44 1. 22 0. 60 06. 2004. 2. 65 1. 32 0. 92 07. 2005. Sensipar 2. 73 1. 32 0. 62 88. 8 200 12. 2005. 2. 73 1. 51 0. 78 77. 2 180 02. 2006. Alendron at 2. 61 1. 45 0. 74 62. 9 0. 9 11. 2006. 2. 66 1. 40 0. 74 65. 8 2. 6 07. 2007. Senzipar↑ 2. 70 1. 32 0, 70 78 06. 2008. 2. 44 1. 24 0. 94 01. 2009. 2. 61 1. 37 1. 16 1. 9 96 1. 8 Osteok ng/ml β cross Laps ng/ml 25 OH VITD nmol/l (75220) Ca 24/h P 24/h mmol/l 305 12. 5 25 267 15. 4 20. 3 84 13. 5 19. 8 70 14. 4 34. 5 97

Ca uk. Ca jon P 2. 15 -2. 65 1. 12 -1. 32 0. 8 -1. 55 mmol/l PTH ng/l TSH m. IU/l ALP IU/l Osteok ng/ml (<72) β cross Laps ng/ml 25 OH VITD nmol/l (75220) 09. 2009. 2. 70 1. 38 86. 4 1. 5 ref. vr. 04. 2010. 2. 79 1. 40 75 2. 5 ref. vr. 09. 2011. 2. 8 1. 38 ref. vr. 38 04. 2012. 0. 70 1, 37 P 24/h mmol/l 100. 4 105 03. 2013. 2. 66 1. 44 0. 80 113. 9 2. 6 10. 2013. 2. 74 1. 41 0. 80 68. 7 1. 4 gor. gr. 160 1. 33 0. 70 75. 6 2. 12 ref. vr. 128 113. 9 2. 3 ref. vr. 120 02. 2014. Ca 24/ h 03. 2015. 12. 2015. 2. 87 1. 54 0. 86 91. 6 1. 3 02. 2016. 2. 66 1. 38 0. 88 117 2. 88 10. 2016. 2. 61 1. 22 0. 67 114 74 14 110 90 pov. vr. 70. 3 10. 2 31. 8

Primarni HPTP i sekundarna osteoporoza PRIKAZ SLUČAJA Tokom 2007, 2008, 2009 godine 2 -3 puta godišnje se javlja sa sličnim tegobama različitog intenziteta i lokalizacije ali se difuzan bol u kostima, zamaranje i noćno znojenje smanjilo. U klin. nalazu dominiraju politenosinovitisi uz OA šaka. Posle FT tegobe se uvek subjektivno smanjuju i zato dolazi da obnovi FT.

Primarni HPTP i sekundarna osteoporoza PRIKAZ SLUČAJA Tokom 2010 -2013 tegobe i klinički status praktično isti (Institut za rehabilitaciju) U nalazu endokrinologa - pacijentkinja nije povećala dozu Senzipara (nivoi Ca i PTH i dalje povećni), ponovo se insistira na povećanju doze na 60 mg ( prešla na Mimaru ), Letrox 25 mgr. + Berlithion 600 mg.

Primarni HPTP i sekundarna osteoporoza PRIKAZ SLUČAJA 15. 09. 2010. ENMG DE. Polyneuropathio dist. incip. Radiculopathia L 4, L 5 l. dex. chr. Radiculopathia S 1 l. sin. chr. Uveden Berlithion. N. V. 06. 04. 2011. Bol u desnoj preponi, takodje bol u vratu i kičmenom stubu. St localis. Pun obim pokreta CF zglobova i oba kolena praćen bolom krajem amplituda. Nema znakova IA izliva. Th. Mipara (Sinacalcet 30 mg dn ): + Letrox 25 migr. Bisoprolol 2. 5 + Berlithion 600 mg, smanjiti Vigantol na 20 kapi nedeljno.

Primarni HPTP i sekundarna osteoporoza PRIKAZ SLUČAJA Od kraja 2013, tokom 2014 i 2015 se smanjuje intenzitet i polimorfnost tegoba i učestalost pregleda. 15. 03. 2013. Interlight 25 OHVITD 38. 04 nmol/l Th Vigantol 30 kapi 1 x 1 nedeljno, pa kontrola 25 OH Vit D za 2 -3 meseca, Senzipar po šemi. U aprilu 2013 ukinuti BS. Od oktobra 2013 vrednosti VIT D normalizovane St localis: Pun I bezbolan obim pokreta oba kuka bez bola pri pokretanju. Noduli Haeberdeni et Bouchardi bez znakova sek. sinovita.

12. 05. 2005. N. V. 12. 09. 2006. N. V. RTG LS dela 12. 05. 2005. Visina pršljenova očuvana. Calcif. a. abdominalis. RTG Th dela za period 2005 -2006. Bez promene u visini pršljenova.

RTg Th i LS dela u dve projekcije 2009 -2011. Bez promene u visini pršljenova. Nema progresije u smislu degenerativnog procesa, . Discarthrosis L 3/L 4, L 4/L 5 et L 5/S 1 istog stepena.

D podlakt. L 2 -L 3 Neck Tscore (SD) Zscore (SD) 18. 03. 2004. (Lunar VMA) -2. 90 -3. 50 -1. 40 -2. 00 15. 03. 2005. (Hologic ZTP) -2. 51 -0. 01 -2. 91 -0. 23 08. 04. 2006. (Hologic ZTP) -1. 98۩ -2. 13۩ -2. 60 -0. 20 -0. 40 -2. 54 -0. 57 31. 03. 2007. (Hologic ZTP) -1. 89 -0. 05 -2. 36 -0. 54 -2. 40۩ -2. 39۩ -0. 97 03. 04. 2008. (Hologic KCS) -1. 7 +0. 1 izbačen L 4 -1. 90 +0. 2 -1. 50 ۩ +0. 1 -1. 80۩ 16. 04. 2009. (Hologic KCS) -2. 00 -0. 1 -2. 1 -0. 0 -1. 70 -0. 00 -1, 80 -0. 40 25. 03. 2010. (Hologic KCS) -1. 00 +1. 00 (+14. 4%)? -1. 3 +0. 8 -1. 90 -0. 10 -1. 90 -0. 40 12. 03. 2013. (Hologic KCS) -1. 60 (-6. 0%)? +0. 60 vraćen L 4 -1. 50 +0. 50 -1. 90 +0. 00 -1. 80 -0. 10 12. 02. 2015. (Hologic KCS) -1. 50 +0. 8 -1, 60 +0. 70 -1, 70 +0. 30 -2. 20 -0, 50 05. 03. 2004. Osteocare DTX ND podlakt. Tscore (SD) Zscore (SD) -3. 7 -2. 0 -4. 1 -2. 2 L 1 -L 4 -0. 37 Total kuk -1. 24 -0. 50

Rtg Th i LS dela u dve projekcije 2011 -2016

13. 10. 2016. SLIKANO U POLOŽAJU FLEKSIJE Th I HIPEREKSTENZIJE LS DELA

Primarni HPTP, sekundarna osteoporoza i difuzni bol PRIKAZ SLUČAJA Rtg karlice AP 07. 12. 2006. - 06. 04. 2015. Očuvane zglobne pukotine. Nalaz bez progresije za poredjeni preiod.

kolena 21. 11. 2014. N. V. Rtg oba kolena: Očuvanae zglobne pukotine oba kolena. Naglašene inetrekondilarne eminnecije. Rubni osteofiti. Arthrosis patello femoralis bil. pp l. Sin. Bez progresije za uporedjivani period 2011 -2014.

Primarni HPTP i sekundarna osteoporoza PRIKAZ SLUČAJA Uvidom u dokumentaciju pacijentkinja N. V. na Th Alendronat a 10 mg od 04. 02. 2006. do 10. 05. 2009. kada prelazi na Fosavance a 70 mg 1 x 1 nedeljno, a zatim od septembra 2010. Alefos 70 mg do aprila 2013. Na terapiji kalcimimetik Cinacalcet (Senzipar; Mimara) od jula 2005. Obzirom na dužinu lečenja bifosfonatima (20062013 god. ), a da se visina pršljenova za period 2004 -2013 nije značajno menjala, u konsultaciji sa endokrinologom 2013 prekinuta terapija bisfosfonatima. Alefos 70 ponovo uveden januara 2016.

Primarni HPTP i sekundarna osteoporoza PRIKAZ SLUČAJA N. V. rodjena 1940. Period praćenja 2004 -2016 godina Dg. HYPERPARATHYREOIDISMUS PRIMARIA PERSISTENS (status post parathyreoidectomiam lat sin inf pp HYPERPLASIAM GL PARATHYREOIDEAE) - E 21; HYPOTHYREOSIS PRIMARIA POST THYREOIDECTOMIAM PARTIALIS pp struma nodosa - E 03; TU GL SUPRARENALIS BIL NONFUNCTIONALIS (hyperplasia nodularis bil) - D 44. 1; OSTEOPENIA SEC. - E 21

SLD - Fizikalna medicina i Rehabilitacija 20. 10. 2017. Hronični Difuzni Mišićnoskeletni Bol – Uloga Fizijatra Primarni HPT i sekundarna osteoporoza ZAKLJUČAK 1. Iako je postojao težak deformitet kičme sa skoliozom i gibusom u predelu Th segmenta sa sniženjem visine više pršljenova na punct max kifoze za period od 12 godina, nije ustanovljena značajna progresija visine pršljenova. 2. Uprkos perzistirajuće povećanim vrednosti Ca ukupnog i Ca jon. u serumu kao i PTH, i posle operacije paraštitne žlezde, terapija Calcimimeticom i bisfosfonatima je imala efekta jer je pacijentkinja prešla iz osteoporoze u osteopeniju a nivo bola se smanjio ( sa 9. 5 na 7. 5). 3. Ustanovljena insuficijencija VIT D, kada je dovedena do restitucije i održavana u optimalnim obsezima snizila je dodatno nivo bola sa 7. 5 na 5. 5 prema VAS skali bola. 4. Timski rad obavezan

SLD - Fizikalna medicina i Rehabilitacija 20. 10. 2017. Hronični Difuzni Mišićnoskeletni Bol – Uloga Fizijatra Primarni HPT i sekundarna osteoporoza ZAKLJUČAK q Sve specijalnosti moraju da imaju isti nivo znanja interdisciplinarne oblasti kojom se bave, kako bi se ciljanom dijagnostičkom obradom postavila rana Dg. a pacijent uputio na srodnu specijalnost zbog daljeg sprovođenja, optimalnog, timskog lečenja