SL BI TIT NC TIU I CNG Nephron

SL BÀI TIẾT NƯỚC TIỂU

ĐẠI CƯƠNG ♦ Nephron ♦ Vasa recta

“Nang Bowman và màng lọc cầu thận”

CẤU TẠO CỦA MÀNG LỌC CẦU THẬN: Foot processes Basement membrane Capillary endothelium Electron micrograph of the glomerular filtration membrane

Quy trình tạo nước tiểu của nephron

LỌC CẦU THẬN

MỤC TIÊU: 1. Mô tả vai trò của vi cầu thận trong việc lọc 2. Giải thích thuật ngữ thanh trừ xuất Ứng dụng đo chỉ số lọc cầu thận. 3. Trình bày các yếu tố ảnh hưởng và sự điều hoà lọc ở cầu thận.

THÀNH PHẦN CỦA DỊCH LỌC: • Giống thành phần của plasma nhưng: - 0, 03% protein /plasma - Không có tế bào máu. - Ca++, acid béo không được lọc tự do ở cầu thận (chúng k. hợp với protein/plasma) - Cl- và HCO 3 - > plasma khoảng 5% - Na+, K+ < plasma khoảng 5%

TỐC ĐỘ LỌC CẦU THẬN (GFR=Glomerular Filtration Rate) ❖ Định nghĩa ❖ Trị số : 125 ml/ phút ≥ 500 ml/ 24 h ❖ Cách đo GFR Khái niệm về Clearance: Định nghĩa

❖ Cách đo GFR (tt) Tiêu chuẩn chất dùng đo GFR Amount Excreted = Amount Filtered Inulin (Chất dùng để đo GRF) PI = 0, 24 mg /ml UI = 30 mg/ml VI = ml/ phút Vậy CI = 125 ml/ phút

Fs ẢNH HƯỞNG ĐẾN GFR ❖ P NANG BOWMAN ❖ P KEO ❖ P MÁU Từ 80 - 180 mm. Hg: Autoregulation Td ngăn ngừa sự ↕ P máu đột ngột ảh GFR > 180 mm. Hg: Lợi tiểu do HA < 80 mm. Hg: GFR, 40 - 50 mm. Hg vô niệu Chất gây co mạch: TK∑, Epi-, Norepi-, TX A 2. . .

ĐIỀU HOÀ HĐ LỌC Ở CẦU THẬN: ❖ Autoregulation: Do Na+, Cl- đến maculadensa - Dãn TĐM vào - Co TĐM ra. ❖ ANP (Atrial Natriuretic peptid) ❖ Renin – Angiotensin system = RAS.

“Td/ ANP”

Decreased effective Arterial blood volume Angiotensinogen Renin (-) Angi I Tanatril(-) CE Normal VASODILATION PG Nitric oxide Bradykinin Inactive peptid Angi II Endothelium Thirst hệ Vasoconstriction Aldosteron ADH NA H 2 O Intake Blood presure Na+ H 2 O reabsorption The renin- angiotensin system helps maintain normal blood pressure and extracellular fluidvolume

❖ Tác dụng/Angi II: ♦ Trên mạch: -Co các tiểu ĐM > 8 lần so với Nor. Adre ↑ sức cản -Làm ↑ sinh tb cơ trơn thành mạch ♦ Trên CNS: - KT tb sau hạch của hệ Nor. Adre ❖ Thuốc ức chế ACE: -Tanatril, Captopril, Enalapril, Accupril, …

TUBULAR REABSORPTION AND SECRETION

MỤC TIÊU: 1. Trình bày cơ chế và Fs ảh đến sự vc các chất trên từng phần của nephron. 2. Tbày cơ chế tăng nồng độ ngược dòng ở quay Henle tủy và trao đổi ngược dòng ở vasa recta. 3. Trên cơ sở hđ/ nephrone gi. thích cơ chế đhòa p. H và huyết áp/ thận.

CHẤT DINH DƯỠNG VÀ SẢN PHẨM CH. HÓA ❖ TÁI HẤP THU GLUCOSE Ngưỡng Glucose Cơ chế: Glucose co-tnansport với Na+ Tm. G (tubular transport maximum for G) Có sự cạnh tranh của monosaccharids

❖ TÁI HẤP THU GLUCOSE Lumen G/ Galactose Proximal tubular cell Peritubular space

❖ GLUCOSE Glucose threshold “ Plasma G concentration - Glucose filtered, Reabsorbed and Excreted”

CHẤT DINH DƯỠNG VÀ SẢN PHẨM CH. HÓA 60% 65% Ca++ 1. 1 1. 2 (PO 42 -, Mg++) 70% 1. 5 1. 4 50% 65% 1. 3 Protein (≤ 1, 8 g/d)

❖ TÁI HẤP THU URE Góp phần cô đặc urine Ure 50% KCl 10% 50% 40% Ure >65 lần/ plasma

❖ TÁI HẤP THU URE Góp phần cô đặc urine ≥ 500 ml/ 24 h < 500 ml/ 24 h Thiểu niệu

CHẤT DINH DƯỠNG VÀ SẢN PHẨM CH. HÓA ❖ TÁI HẤP THU URIC ACID - Là sfẩm cuối cùng / ch. hóa purine - Btiết 10% lượng được lọc

❖ TÁI HẤP THU Ca++ PHOSPHAT OLG 60% Cuối ↑ Henle + OLX ≈20 - 30% PTH điều hòa (2, 4 mosmol/L) # 10 mg% Cuối OG Excre- PTH (-) Mg++ ≈ 50 -60 % ≈1 -2 % ≈ 5%

❖ TÁI HẤP THU Na+ - Cl 65 -70% ở OLG # 5% Chóp quay Henle # 15% Phần dày nhánh lên quay Henle 9% ở OLX và OG dưới td / Aldosteron

❖ TÁI HẤP THU Na+ - Cl- 2 3 Cl- 1

❖ TÁI HẤP THU Na+ - Cl- Na+ Cl- 2 K+ 1

❖ TÁI HẤP THU Na+ - Cl- 9% Thiazid (-) Furosemide 15% 5%

❖ TÁI HẤP THU Na+ - Cl- ❖ BÀI TiẾT K+ (9%) (-) Spironolactona (Aldacton) Triamterene “ĐIỀU HÒA H. THU Na+ BỞI ALD Ở ỐNG GÓP”

CÁC Fs ẢH BTIẾT K+ - Ald – Na+K+ ATPase Na+ đến OLX càng nhiều Ăn nhạt kéo dài K+ btiết càng ↑ ↑ K+ máu - Trạng thái toan kiềm - Tốc độ dòng chảy/ dịch lọc (1 ml/ phút)

❖ TÁI HẤP THU BICARBONATE ≈ 90% / OLG ≈ 5% / Henle ≈ 3% / OLX ≈ 1 - 2% / OG

❖ TÁI HẤP THU BICARBONATE Renal interstitial fluid Na+ Tubular lumen Proximal tubular cell HCO 3 - ATP ADP+ Pi K+ HCO 3 - ≈ 90% CO 2 HCO 3 - Na+ H+ H+ H 2 CO 3 CA (-) Acetazolamid (Diamox) H 2 O + CO 2 “TÁI HẤP THU HCO 3 - Ở ỐNG THẬN” H 2 CO 3 CO 2 + H 2 O

❖ Fs ảnh hưởng đến hấp thu HCO 3 Pa. CO 2 Tổng lượng K+ - Tăng K+ Máu: H+ + HCO 3 - CO 2 + H 2 O Giảm HCO 3 - Thận: tăng bài tiết HCO 3 - Giảm K+ Nồng độ Cl Mineralocorticoid- Glucocorticoid

❖ BÀI TIẾT H+ Thông qua sự hoàn đổi với Na+ - H+ kết hợp với HCO 3 - H+ kết hợp với hệ đệm PO 42 - H+ kết hợp với hệ đệm NH 3 Bơm H+ ATPase

❖ BÀI TIẾT H+ p. H = 7, 4 0, 05 (7, 0 – 7, 7) New (-) Acetazolamid (Diamox)

NH 3 = 10 - 80 µg/ d. L Tubular cell Renal interstitial fluid Na+ NH 3 ATP ADP+ Pi K+ HCO 3(new) CO 2 HCO 3 - Tubular lumen H 2 CO 3 CA H 2 O + CO 2 NH 3 Na+ H+ H+ “H+ KẾT HỢP VỚI HỆ ĐỆM NH 3 Cl- NH 4+ + Cl NH 4 Cl

Renal interstitial fluid Na+ K+ HCO 3(new) CO 2 Tubular cell Tubular lumen ATP ADP+ Pi K+ (>900 lần) HCO 3 - H+ H 2 CO 3 CA H 2 O + CO 2 “ BÀI TIẾT CHỦ ĐỘNG ION H+ “ H+ + hệ đệm p. H urine thấp I (p. H= 4, 5)

❖ BÀI TIẾT H+/ NH 3 4 Fs ảh đến btiết NH 3: - p. H / máu (CO 2) - p. H/ urine - Tốc độ/ dòng chảy - Trữ lượng K+/ body

BÀI TIẾT KHÁC OLG -Creatinin + - Urat + - Sulfat + OLX & OG ++++ (>140 lần/ plasma)

THĂM DÒ CN BÀI TIẾT CỦA ỐNG THẬN - Tiêu chuẩn - Chất dùng: paraamino hippuric acid - Trị số : CPAH= 655 ml/ phút

TÁI HẤP THU NƯỚC - 65 -70% ở OLG - 10% ở nhánh xuống quai Henle - 10%/ OLX và 9%/OG do ADH điều hòa - Td /ADH

ĐIỀU HÒA TOAN KIỀM / THẬN Hai yếu tố trực tiếp ảnh hưởng đến thăng bằng kiềm toan của cơ thể là H+ và HCO 3 -.

ĐIỀU HÒA TOAN KIỀM / THẬN plasma có p. H = 7, 4 ± 0, 05 p. H: Toan < 7, 35 – 7, 45 < Kiềm [H+]: Toan > 44 nmol/L – 36 nm/L < Kiềm

Điều hòa thăng bằng toan kiềm khi tăng H+ trong cơ thể: + Bước 1: H+ được đệm bởi hệ thống đệm trong cơ thể. + Bước 2: Cơ chế bù trừ của hô hấp, thải tất cả CO 2 sinh ra qua phổi. + Bước cuối cùng: thận bù trừ. để khôi phục lại " kho dự trữ " đệm trong cơ thể. . bài tiết các H+ còn thừa trong cơ thể.

ĐIỀU HÒA TOAN KIỀM / THẬN KHẢ NĂNG ĐIỀU CHỈNH HCO 3 -/ ECF: Qua các hđộng: - Bài tiết H+ - Tái hấp thu Na+ - Tái hấp thu HCO 3 - Bài tiết NH 3 Cứ 1 H+ được bài tiết thì có 1 HCO 31 Na+ được tái hấp thu 1 2 3

❖ BÀI TIẾT H+/ - [CO 2] / ECF là yếu tố điều hòa bài tiết H+ ở thận. - p. H= 7, 4 thì [CO 2] / ECF là 1, 2 mmol/L H+ btiết là 3. 5 mmol/’ # HCO 3 - tái hthu: 3, 49 mmol/’ NHIỄM TOAN -Thận giảm lọc HCO 3 NHIỄM KIỀM - -Thận tăng lọc HCO 3 - -Tăng bài tiết H+. - Giảm bài tiết H+. -Tăng t. h. thu HCO 3 -. -Giảm t. h. thu HCO 3 -. Chú ý [K+] và [Cl-] / ECF

TOAN CHUYỂN HÓA (p. H < 7, 35 và HCO 3 - < 22 mm. Hg) • H+ vào trong tế bào nhiều, đẩy K+ ra ngoài tế bào. • H+ được bài tiết nhiều hơn nước tiểu toan hóa. H+ sẽ bài tiết hoán đổi với Na+ (tái hấp thu), 1 HCO 3 - mới sẽ tái hấp thu vào máu. Vào nước tiểu H+ sẽ kết hợp với hệ đệm trong lòng ống.

Nguyên nhân của toan chuyển hóa • Tăng sx các acid không bay hơi: nhiễm toan thể ceton trong TĐ, nhiễm toan do acid lactic, ngộ độc salicylate. • Mất bicarbonate: tiêu chảy, thuốc ức chế men CA. • Giảm thải trừ acid do suy thận cấp và mạn.

KIỀM CHUYỂN HÓA (p. H>7, 45 và HCO 3 - > 26 mm. Hg) K+ vào tế bào nhiều hơn và được bài tiết ra nhiều hơn H+ nước tiểu kiềm và ít H+, nhiều K+. • Na. OH + H 2 CO 3 Na. HCO 3 + H 2 O Na+ + HCO 3 - Trong gđ đầu, thận tăng thải HCO 3 - ra ngoài nước tiểu, kèm theo thải Na+.

• Thông qua cơ chế điều hòa, thận cố giữ lại Na+: Tại OLG: Cứ 1 Na+ được THT, thì 1 Cl- hoặc HCO 3 - cũng được THT Tại OLX: Cứ 1 Na+ được THT, thì hoặc mất đi 1 K+ hay 1 H+: do trao đổi với Na+.

• Do đó, nếu tổng lượng K+ giảm: H + trao đổi với Na+, thì cơ thể sẽ nhận thêm 1 ion HCO 3 mới (H+ từ sự phân ly nước ở nội bào ống thận, không liên quan gì tới p. H của nội môi) gây nên toan nước tiểu nghịch lý. • Kết quả HCO 3 - không bài tiết được, nên tình trạng nhiễm kiềm ngày càng trầm trọng, không cải thiện được. • * Tóm lại: Cần chú ý điều chỉnh cân bằng Cl-, K+ nội môi.

Nguyên nhân kiềm chuyển hóa: - Mất ion H+: do thận - Nôn ói, tắc ruột cao - Đưa kiềm vào cơ thể - Thuốc lợi tiểu…

TOAN HÔ HẤP (p. H<7, 35 và Pa. CO 2 >45 mm. Hg) Khi có giảm thông khí thì Pa. CO 2 máu tăng. • CO 2 khuếch tán vào tế bào biểu mô thận. Tại đây: H+ được bài tiết và HCO 3 - tái hấp thu vào máu. Do đó p. H máu trở lại bình thường.

Nguyên nhân toan hô hấp - Bệnh phổi làm giảm thông khí - TTHH bị ức chế (thuốc phiện) - Rối loạn chức năng cơ thần kinh (nhược cơ, sử dụng thuốc dãn cơ)

KIỀM HÔ HẤP (p. H>7, 45 và Pa. CO 2 <35 mm. Hg) Khi tăng thông khí, thì Pa. CO 2 của máu giảm gây tăng p. H máu. Tại tế bào biểu mô của thận không có sự kết hợp giữa CO 2 và nước, do đó giảm H+ nên thận giảm bài tiết ion này, kéo theo giảm hấp thu HCO 3 -. → Giảm tiết H+ ra nước tiểu, giảm hấp thu HCO 3 -, p. H về bình thường

Nguyên nhân kiềm hô hấp: - Tăng thông khí do hystery - Kích thích trung tâm hô hấp - Thở máy quá mức

HIỆU QUẢ ĐIỀU HÒA TOAN KIỀM CỦA THẬN - Khi p. H 7. 0: Thận hấp thu 2, 3 mmol HCO 3 -/’ - Khi p. H 7. 6: Thận lấy đi 2, 3 mmol HCO 3 -/’ - p. H 7. 0 -7. 7: Thận ± ↕ 1000 ml chất đệm/ body đưa p. H sau 2 - 3 ngày thận có thể thải 500 mmol acid hay kiềm/d

THĂM DÒ CN THẬN - Chụp bể thận có cản quang - Đo nồng độ ure, Creatinin: Ure Creatinin 26 mg/100 ml 1, 1 mg/100 ml Suy thận ± 300 mg/100 ml ↑ gấp 10 lần ↑ Uremia: Mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, nôn RL tt, lú lẫn, co giật, coma. - Phân tích các tính chất lý hóa/ urine: - Clearance + V /urine, + tỉ trọng: 1, 012 -1, 020

Good health