SKROTUM KAPSAMI HASTALIKLARI Do Dr Hakan KOYUNCU Yeditepe

SKROTUM KAPSAMI HASTALIKLARI Doç. Dr. Hakan KOYUNCU Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı

Anatomi • Skrotum, simfizis pubis ve penis altında bulunan bir kese yapısında olup dartos kasının oluşturduğu septumla iki kompartmana ayrılmıştır. • Her kompartmanda; Ø Ø Testis Epididim Spermatik kord Fasyalar

• Skrotumu dıştan içe doğru oluşturan fasyalar; Ø Ø Ø Ø Cilt Dartos kası Colles fasyası Fasya spermatika eksterna Kremasterik kas Fasya spermatika interna Tunika vaginalis

Skrotum içerisindeki fasyalar karın duvarını oluşturan fasyaların devamıdır. Testisin inişi esnasında skrotuma yerleşirler. KARIN DUVARI SKROTUM Fascia superfiscialis Tunica dartos Eksternal oblik kasın aponevrozu İnternal oblik kas aponevrozu Fasya transversalis Fasya spermatika eksterna Kremasterik kas Paryetal periton Fasya spermatika interna Tunika vaginalis

• Skrotumun arterleri Ø Femoral arter Ø İnternal pudental arter Ø İnferior epigastrik arter • Skrotumun venleri arterleri takip eder. • Skrotumun lenfatikleri Ø Superfisyal inguinal lenf nodu Ø Subinguinal lenf nodu

Skrotum Hastalıkları • • • HİDROSEL VARİKOSEL SPERMATOSEL HEMATOSEL PİYOSEL

HİDROSEL

• Tunika vaginalisin visseral ve paryetal yaprakları arasına normalden fazla sıvı bulunmasıdır. • Tunika vaginalisin yaprakları arasında bulunan normal sıvı miktarı 1 -3 ml arasındadır. • Viseral yapraktan sekrete edilen sıvı pariyetal yapraktaki lenfatiklerden rezorbe edilir.

• Hidrosel herhangi bir komplikasyon gelişmediği sürece , sarı ve berraktır. • Hidrosel her yaşta görülebilse de en sık 40 yaş sonrasında görülür.

Hidrosel • 1) Konjenital Hidrosel ( infant ve çocuk ) – Processus vaginalis kapanmasının normal zamanından önce, geç ya da inkomplet oluşmasına bağlıdır. – Karın içi sıvısı bu açıklıktan geçerek testis etrafında skrotumda birikir ve şişliğe neden olur. • 2) Edinsel Hidrosel ( erişkin ) – Erişkin erkeklerde ve daha yaşlılarda skrotumun maruz kaldığı travma, testis ve eklerinin iltihabi hastalıkları, testis tümörleri, varikosel ameliyatları ve radyoterapi sonrası gibi nedenler ile hidrosel oluşabilir.

Konjenital hidrosel

Konjenital hidrosel 1. Komünikan Tip 2. Komünikan Olmayan Tip 3. Kord Hidroseli 4. Abdominoskrotal Hidrosel

Komünikan Hidrosel • İntrauterin dönemde testis karın içi yerleşimlidir. Gebeliğin 14. haftasından itibaren karnın alt bölgelerine doğru ilerler ve sonrasında skrotuma iner. • Bu inişte periton da skrotuma kadar testisle birlikte iner. Doğumdan bir süre sonra bu peritonun uzantısı olan kesecik kapanarak ipliksi bir yapı halini alır. • Kapanmaz ise karın içi sıvısı bu açıklıktan geçerek testis etrafında skrotumda birikir. • Eğer açıklık büyükse karın içi organlar buradan sarkarak fıtık oluşturabilir.

Patent prosesus vajinalis

Komünikan Hidrosel • Komünikan tipte kitlenin hacmi gün içinde değişiklik gösterir. • Sabahları küçük olan kitlenin gün boyunca karın içi basıncını artıran hareketler (ağlama, öksürme, oturma, ayağa kalkma vb. ) ile giderek artması ve gece yatarken büyümüş olması peritonla ilişkinin varlığını gösterir. • Çocuk yaş gurubunda hidrosellerin büyük bir bölümü peritonla ilişkilidir , yani komünikan hidrosel tipindedir

• Komünikan hidroseli olan bir çocukta patent prosesus vajinalis bulunduğundan akla kriptorşidizm ( inmemiş testis ) getirilmelidir. • Komünikan hidrosel tanısı hikaye ve fizik muayene ile konulabilir. • Skrotal bası ile sıvı abdomene kaçıyorsa patent prosesus vajinalis olduğu düşünülür.

Komünikan Olmayan Hidrosel • • Prosesus vaginalis oblitere olmuştur. Sıvı skrotal kavite içerisinde kalmıştır. Bilateral ve çok büyüktürler. Genellikle doğduğunda vardır ve bir yıl içerisinde spontan olarak rezorbe olur.

Komünikan Olmayan Hidrosel • Daha büyük yaştaki çocuklarda görülen bu tip hidrosellerde; – Enfeksiyon – Torsiyon – Tümör gibi patolojilerin olabileceği düşünülmeli ve ekarte edilmelidirler.

Kord Hidroseli • Prosesus vajinalis bazen segmental olarak kapanır ve periton boşluğu ile bağlantısı olan ya da olmayan lokule kord hidroseline yol açar. • Genellikle kord yapılarıyla devamlılık gösterir. • Testis ile inguinal kanal arasında herhangi bir yerde bulunur.

Kord Hidroseli • Ağrısız , mobil , transillüminasyon veren bir kasık kitlesidir. • Özellikle muayene de testis çekildiğinde bu kitlenin de birlikte aynı yöne hareket etmesi, tanıda yardımcı olur. • İnguinal herniden , uzun süre olan kasık kitlesi olmasına karşın; kusma, huzursuzluk ve kaka yapamama şikayetleri bulunmadığı durumlarda kord hidroseli düşünülebilir.

Abdominoskrotal Hidrosel • İki büyük lobdan oluşur , inguinal halkadan geçer. • Büyük bir intraabdominal ve inguinaskrotal komponenti bulunur. • Sıvı biriktikçe basıncın daha düşük olduğu abdominal kısma doğru ilerler. • Abdominal basıncın arttığı durumlarda hidroselin boyutları artar. • Fizik muayenede , hidroseli olan bir çocukta abdominal kitle tespit edilmesi ile tanıya yaklaşılır.

Semptom ve Bulgular • • Skrotumda şişlik Gergin skrotum Palpe edilemeyen testis Genelde ağrısızdır ( enflamasyon yoksa) • Kasıkta şişlik • Zaman zaman kaybolup artan şişlik • Transilluminasyon

Tanı • Hikaye • Fizik muayene • Transillüminasyon • Skrotal USG ile kesin tanı konulur.

Ayırıcı Tanı • • Spermatosel Pyosel Hematosel İnguinal herni

Tedavi • Genelde asemptomatiktir, nadiren tedavi gerektirir. • Tedavi endikasyonları; • • Kese , testiküler kan akımını bozacak kadar büyükse. Kozmetik açıdan kötü bir görüntüye neden oluyorsa. Gerginlik, ağırlık hissi ile rahatsızlık hissi varsa. Cinsel ilişkiyi zorlaştırıyorsa.

Tedavi (İnfant) • Non-komünikan ve komünikan hidrosel , genellikle bir yıl takip edilir. • Patent prosesus vajinalis varlığında, peritona kadar yayılabilecek bir enfeksiyon riskine karşı hidrosel aspirasyonu kontrendikedir. • Komünikan hidroselde normalde 12 -18 ayda kapanması beklenen prosesus vajinalis bu süre sonunda kapanmaz ise cerrahi olarak tedavi edilir • İnguinal insizyon ile internal ring seviyesinde patent prosesus vajinalisin yüksek ligasyonu yapılır.

Tedavi (Erişkin) • Erişkinlerde hidroselin tedavisi cerrahidir. • Teknikler; Winkelman , Bergman , Lord’tur. – Skrotal insizyon ile tunika vajinalis açılır ve sıvı boşaltılır ve potansiyel boşluk her teknikte değişik şekilde ortadan kaldırılır. • Bu operasyonun komplikasyonları ; ödem , hematom, yara yeri enfeksiyonu, skrotal abse ve rekürren hidroseldir.

VARİKOSEL

• Spermatik kord içinde bulunan panpiniform pleksusun dilatasyonu sonucu oluşur. • Erkek infertilesinin en sık düzeltilebilen nedenidir.

Epidemiyoloji • Sağlıklı erkeklerde 10 -15% • İnfertil erkeklerde 20 -40% – Adölesan dönemde 10 yaşın öncesinde nadir görülür. • Sol 90% • Bilateral görülme; – Sağlıklı 0 -1% – İnfertil >20%

Varikosel Primer ● Venöz hidrostatik basıç artışı ● Panpiniform plexus reflüsü Sekonder ● İnternal spermatik vende tümör nedeniyle kompresyon veya obstrüksyon(Tromboz)

Primer Varikosel • İnternal spermatik ven; – Sol, renal vene dik; sağ, inferior vena kavaya dar açıyla drene olur. Sol, sağa göre 10 cm uzundur. • Nutcracker Fenomeni: – Proksimal tip(klasik): Sol renal ven; aort ve sup. mezenterik arter arasında sıkışır. >> Sol inf. spermatik vende hidrostatik basınç artışı – Distal tip: Common ilyak arter, sol ilyak vene bası yapar >> external spermatik vende hidrostatik basınç artışı

• İnternal spermatik ven’de valv yokluğu veya yetersizliği (sol>sağ) • Venöz kollaterallerin varlığı >> normal kan akımının gonadal venöz sisteme reflüsü

Testiküler Disfonksiyon • Venöz staz >> testiküler ısı artışı >> spermatogenez inhibisyonu • Testesteron seviyesi azalır >> Leydig hücre disfonksiyonu

Semptomlar • • Asemptomatik İnfertilite Ağrı ve çekilme hissi Dilate venler görülebilir.

Tanı • Fizik Muayene • Görüntüleme • Semen Analizi

Fizik Muayene • Ayakta, oda sıcaklığında spermatik kord palpasyonu – Dilatasyon belirgin değilse Valsalva manevrası yaptırılır. • • Subklinik: FM ile saptanmayan varikosel Evre 1: Ayakta Valsalva manevrasıyla tespit edilir. Evre 2: Kolayca palpe edilerek tespit edilir. Evre 3: Dilate venler gözle görülebilir.

Görüntüleme • • • Doppler USG (En sık kullanılan) BT Venografi (En değerli) Radyonükleid anjiografi Skrotal termografi

Semen Analizi • En sık astenozospermi görülür. (90%) • Oligozoospermi (<20 milyon/ml) (65%) • Morfolojik anomaliler görülür, immature ve anormal şekilli spermler görülür.

Tedavi • Endikasyonlar: – Sperm sayı ve motilitesinde azalma – Testiküler atrofi (iki testis arası volüm farkı %10’dan fazla ise) – Kronik ağrı – 2 yıldan uzun süren infertile – Evre 3 Varikosel – Reflü varlığı ? ?

Tedavi • CERRAHİ ! • Subinguinal mikroskobik varikoselektomi etkinliği en yüksek, komplikasyon ve nüks oranı en az olann tedavi yöntemidir.

TEŞEKKÜRLER