Skjaldkirtilssjkdmar Gunnar Sigursson prfessor Kennsla 6 rs lknanema

Skjaldkirtilssjúkdómar Gunnar Sigurðsson prófessor Kennsla 6. árs læknanema 7. janúar 2004

Skjaldkirtilssjúkdómar Áhersluatriði: n Hormónaphysiologia n Klínísk mynd um van-/ofstarfsemi n Helstu orsakir n Greining – útilokun n Helstu atriði meðferðar n Stækkaður skjaldkirtill – hnútar n Einföld uppvinnsla

Vert er að þekkja anatomiu skjaldkirtilsins og nálægra líffæra. Við klíníska skoðun er fyrst inspection, síðan palpation og loks auscultation ef ástæða er til.

Eðlilegast er að þreifa skjaldkirtilinn aftan frá með sjúkling í sitjandi stöðu. Láta sjúkling kyngja því að skjaldkirtill hreyfist við kyngingu og skreppur þá á milli fingranna ef stækkaður, annars finnst hann ekki venjulega.

Thyrotoxicosis; syndrome due to excess of circulating free T 4 and/or free T 3 Hyperthyroidism; thyroid gland overactivity resulting in thyrotoxicosis. n Thyrotoxicosis can occur without hyperthyroidism when stored hormone is released from a damaged thyroid (e. g. subacute thyroiditis) or when excess thyroid hormone is taken. n

Á Íslandi greinast um það bil 60 ný tilfelli af hyperthyroidismus á ári, ca. 80% eru Graves’.

Vert er að þekkja helstu einkenni. Sjaldnast er að sjúklingar hafi þau öll. Einkenni sérstaklega lúmsk meðal aldraðra.

Byrjandi Graves’ augnsjúkdómur, áberandi “lid retraction”.

a) Lid retraction. b) Lid lag sem sést þegar sjúklingur horfir niður. c) Exophthalmos, sést í hvítuna bæði að ofan og neðan. d) Skert augnhreyfing sem framkallar diplopiu.

Klassísk einkenni (en sjaldgæf) um langt genginn Graves’.

Notkun skjaldkirtilsprófa ef grunur vaknar um skjaldkirtilssjúkdóm. Einfaldasta skimprófið er TSH en frekari mælingar fara eftir klíníkinni. Microsomal antibodies = TPO (gegn thyroid peroxidase).

Skjaldkirtilsskann á eðlilegum kirtli. Skann kemur að notum við að meta hvort upptakan sé jöfn og þá sérstaklega til að greina heita hnúta.

4 efstu lyfin eru öll af sama flokki (thiourealyf) sem verka á skjaldkirtilinn beint, hindra iodine organification í gegnum thyroid peroxidase. Gefin í stærri skömmtum í 4 -6 vikur uns sjúklingur er euthyroid. Síðan viðhaldsskammtur í 12 -18 mánuði.

Neutropenia (og agranulocytosis) er sá fylgikvilli sem þarf að vera vakandi fyrir. Kemur helst á fyrstu 3 mánuðum meðferðar (idiosyncrasy) og erfitt að greina byrjunina. Komi fram hálssærindi eða hiti á meðferð á sjúklingur að hafa samband við lækni.

Radioiodine-therapy n n 131 I is concentrated by the thyroid and causes cell damage and cell death. 131 I works slowly; 4 -6 months if still thyrotoxic a second dose may be needed. Contraindications: pregnancy and breast feeding. Pregnancy is safe 4 months after treatment. Complications; gradual hypohyroidism, therefore annual check of thyroid function.

Ef TSH er lækkað en ekki þó í botni þarf að greina milli subclinical hyperthyroidism og annarra orsaka.

Áhrifin kunna að vera að hluta til af lyfinu sjálfu en einnig vegna mikils joðmagns í hverri töflu. Truflar umbreytingu á T 4 í T 3.

Þurr og pappírslík húð í hypothyroid sjúklingi.

Dæmigerð einkenni um verulegan hypothyroidism; “puffy eyes”, pokar undir augum, áberandi húðfölvi. Önnur einkenni eru hárlos og tap á hárum á ytri hluta augabrúna.

Vitiligo er autoimmune fyrirbrigði sem getur komið eitt sér en er oft samfara öðrum autoimmune sjúkdómum, t. d. skjaldkirtilssjúkdómum.

Notkun skjaldkirtilsprófa ef grunur vaknar um skjaldkirtilssjúkdóm. Einfaldasta skimprófið er TSH en frekari mælingar fara eftir klíníkinni. Microsomal antibodies = TPO (gegn thyroid peroxidase).

Autoimmune sjúkdómar eru oft fjölskyldubundnir og þá geta skipst á Hashimoto’s og Graves’ sjúkdómur í sömu fjölskyldunni enda má segja að þetta séu greinar af sama meiði.

Sjúkdómsgangur í autoimmune thyroiditis sem oftast tekur mörg ár. Ef mótefni hafa mælst í blóði er því vert að mæla TSH árlega. Klínískar myndir eru Hashimoto’s thyroiditis, atrophic thyroiditis og silent thyroiditis (sjaldgæfur).

Ef thyroid antibodies (sérstaklega TPO, thyroid peroxidase) er mjög líklegt að hypothyroidisminn versni og því full ástæða til meðferðar.

Við veruleg veikindi, t. d. oft í sjúklingum á gjörgæsludeild má oft sjá lág gildi á T 3 og T 4 án þess að TSH hafi hækkað. Þetta lagast þegar ástand sjúklings batnar. Alls ekki er ráðlagt að gefa sjúklingnum extra thyroxin.

Autoimmune skjaldkirtilssjúkdómar koma oft fram tímabundið postpartum. Því er vert að mæla TSH á þeim tíma við minnsta grun.

Klíník, biokemia og cytologia greina hér á milli.

Diffuse goitre The patient with diffuse goitre may be: n Hyperthyroid n n n Euthyroid n n n Graves’ disease Thyroiditis, subacute thyroiditis, silent or painless Colloid or simple goitre Hashimoto’s thyroiditis Hypothyroid n n Inborn errors of thyroid hormone metabolism Hashimoto’s thyroiditis Ef skjaldkirtillinn er allur nokkurn veginn jafnstækkaður (diffuse goitre) er mikilvægt að gera sér grein fyrir hvort klíníkin bendi til of- eða vanstarfsemi. 2% fólks í joðríkum löndum hafa euthyroid diffuse goitre (colloid), væntanlega idiopathic.

1) Fyrst er að gera sér grein fyrir hvort hnúturinn sé ofstarfandi. 2) Útiloka Hashimoto’s með TPO mælingu. 3) Ef 1) og 2) neikvætt er næsta skref aspirations cytologia. 4) Isotopaskann er gagnlegt til að staðfesta heitan hnút. 5) Ómskoðun kemur aðallega að gagni við að staðfesta cystu.

Fínnálaraspiration til að fá frumusýni í cytologiu. Gert í staðdeyfingu. Mjög gagnleg rannsókn til greiningar á orsök hnúta og jafnframt tappað út ef cysta.