skal monitorovn biologick lby tkho astmatu j chlumsk
Úskalí monitorování biologické léčby těžkého astmatu j. chlumský Pneumologická klinika 1. LF UK Fakultní Thomayerovy nemocnice, Praha
Definice OLA Diagnostická kritéria pro obtížně léčitelné astma (OLA) dle Národního centra pro těžké astma (NCTA) Hlavní kriteria obtížně léčitelného astmatu (OLA)* Tabulka č. 1 1 2 Správně stanovená diagnóza bronchiálního astmatu dle kriterií GINA 2008 Byla vyloučena nebo léčena onemocnění komplikující průběh astmatu 3 Astma pod nedostatečnou kontrolou (viz. vedlejší kritéria) i přes správně užívanou léčbu vysokými denními dávkami inhalačních kortikosteroidů . (refluxní nemoc jícnu, rhinosinusitida, psychosociální faktory. . . atd) (beklometason >1250 ug, budesonid>1200 ug, flutikason 1000 ug) a aditivní léčbu (teofylliny, antileukotrieny, dlouhodobě-působícími beta-2 -mimetiky (LABA)) Vedlejší kriteria OLA* 1. 2 3 4 5 6 7 Každodenní nebo téměř každodenní užívání záchranné léčby inhalačními beta 2 agonisty s rychlým nástupem účinku (RABA) Trvající obstrukce dýchacích cest (FEV 1 <80% normy a/nebo diurnální variabilita PEF>20%) Jedno nebo více akutních ošetření lékařem pro zhoršení astmatu za rok Více než 2 nárazy** systémovými kortikosteroidy pro exacerbaci astmatu za rok Rychlé zhoršení stavu po snížení dávky systémových či inhalačních kortikosteroidů o 25% denní dávky Epizoda téměř fatálního astmatu v anamnéze v posledních 5 -ti letech Trvalá nebo téměř trvalá léčba systémovými kortikosteroidy pro astma *Pro splnění definice OLA musí platit všechna tři hlavní kriteria a současně alespoň dvě vedlejší kritéria ** Náraz = kůra tj. podávání systémových kortikosteroidů ≥ 3 dny
Diagnostika OLA či odhad kontroly astmatu byly chybné v 39% případů
Koncept zánětu a remodelace a) známky zánětu AD Smith, et al. , Am J Respir Crit Care Med, 2004
Koncept zánětu a remodelace Pravděpodobnost po testu b) známky remodelace (BHR) 1 mg/ml 4 mg/ml 8 mg/ml 16 mg/ml Pravděpodobnost před testem
Průkaz zánětu a/nebo remodelace BRSK Zánětlivá celulizace Epitel – pohárkové buňky Hladké svaly – hypertrofie, hyperplazie Submukózní žlázky Kapiláry – dilatace, angiogeneza Lamina reticularis – Ig, kolagen I, III, fibronectin, tenascin, ECM – rovnováha tvorby, degradace a složení (MMP x TIMP) Změny plicního parenchymu
Pozice biologické léčby v DP • Od roku 2005 GINA doporučuje podávání monoklonální protilátky proti Ig. E (omalizumab) pro pacienty s nekontrolovaným těžkým perzistujícím astmatem s alergickým Ig. E mediovaným fenotypem. …… • K léčbě jsou indikováni pacienti s Ig. E mezi 30 -700 IU/ml, pozitivními specififickými Ig. E nebo prick testy na alespoň jeden celoroční alergen s klinicky stále trvající významností alergické reakce, FEV 1 pod 80% a minimálně dvěma exacerbacemi s nutností léčby systémovou kortikoterapií v posledním roce. …. .
Indikace anti-Ig. E - pochybnosti • • • Těžké symptomatické perzistující astma/OLA Atopické FEV 1 < 80% Ig. E = 30 -700 IU/ml Vysoké symptomy Dokumentované exacerbace • Klinické hodnocení efektivity (symptomy, FEV 1, exacerbace) po 4 měsících
Co je tedy pro průkaz (a hodnocení efektivity léčby) SA důležité? • Nízká FEV 1 (<80%) po vysazení léčby (LABA, LAMA, LTRA)? Nebo pozitivita BHR při veškeré léčbě k určení míry bronchoprotekce? • POZOR - nízká FEV 1 nemusí nutně znamenat SA – remodelace d. c. • Výskyt exacerbací? Je to selhání léčby vyžadující trvale SKS • Nízké ACT? Nejdůležitějším markerem SA je noční buzení!!! (je-li ovšem důsledkem astmatu – vyloučení OSAS, apod. ) • Vyloučení komorbidit
Indukované sputum – není univerzální n = 43, p<0, 01 J. Chlumský, J. Intern. Med. Res. 2006
Kontrola astmatu - Fe. NO p=0, 27 AD Smith et al, NEJM, 2005
Fe. NO a eosinofily Severe asthma Fe. NO > 19 ppb má pro eosinofil Senzitivitu 0, 78 Specificitu 0, 73 Moderate asthma Fe. NO > 28 ppb má pro eosinofil Senzitivitu 0, 47 Specificitu 0, 9 E Tseliou, et al. , Chest, 2010
Efekt léčby - standard
Efekt léčby - standard
Efekt léčby - standard
Efekt léčby - Fe. NO
Predikce odpovědi podle Fe. NO Předpověď po 4 měsících po 8 měsících
Predikce odpovědi
Návrh parametrů indikace • Atopické těžké astma s celoročním alergenem • Splnění kritérií OLA podle NCTA • FEV 1 a ideálně BHR – FEV 1 < 80% nutný průkaz pozitivity BDT – Při FEV 1 > 80% nutný průkaz BHR (PC 20 < 4, 0 mg/ml) • ACT < 20 (nutná přítomnost nočních příznaků)
Návrh parametrů efektivity • Dynamika FEV 1 a ideálně BHR – Při FEV 1 < 80% nutný vzestup alespoň o 12% – Při FEV 1 > 80% nutný pokles BHR o 1 DD/DC • Vzestup ACT (alespoň o 3 – pokles nočních příznaků) • Pokles Fe. NO alespoň o 25% (pokud je na počátku > 40 ppb) • Snížení dávky SKS alespoň o 50% • Responze alespoň ve 2 ze 4 modalit
- Slides: 20