Skademinimering Vad kan Norr lra frn Syd MARIAM

Skademinimering Vad kan Norr lära från Syd? MARIAM CLAESON, VÄRLDSBANKEN SBF SEMINARIUM STOCKHOLM APRIL 27, 2011

Varför Sydasien? Golden Triangle Golden Crescent

VARFÖR AIDS I SYDASIEN – HIV och annan smitta ökar snabbt bland brukare som injicerar

SKADEMINIMERING - en definition �Nål-och sprututbyte �Brukar stöd och “peer” rådgivning �Allman vård & behandling �Tackla stigma och andra barriärer

Harm reduction är ”best buy” inom global hälsa (1) SKADEMINSKNING ÄR KOSTNADSEFFEKTIVT DISEASE CONTROL PRIORITIES PROJECT, APRIL 2006

Harm reduction är ”best practice” inom global hälsa (2) � Strong evidence shows that two opioid agonist medications – methadone and buprenorphine – are effective in treating dependence on opioids. � Multi-component HIV prevention programs that include sterile needle and syringe access are effective in reducing HIV risk such as the sharing of needles and syringes. � High risk countries should make outreach an important part of multi-component programs used to prevent HIV among IDUs, and to link hard-to-reach groups with medical and social services. Institute of Medicine of the US National Academies of Science, IOM: Independent, objective, evidence-based advice, Sept 2006

PEPFAR focus 3 core prevention interventions specific to HIV among IDUs Harm reduction är ”core practice” inom global hälsa �Uppsökande program �Nål-och sprututbyte �Medicin assisterad behandling

Harm reduction är best practice inom global hälsa “Harm reduction should be provided in an enabling environment – supportive legislation, policies and regulations” “Coverage of core interventions remain low due to unsupportive national policy, inadequate funding, restrictive eligibility criteria, stigma and discrimination, law enforcement harassment”

“NSPs do not increase the numbers of persons who begin to inject drugs or increase the frequency of drug use” PRESIDE NTS’ EMERGENCY FUND FOR AIDS RESPONSE R EVISED GUIDELINES JULY 2010 ENDO RSED BY US DEPT OF HEALTH AN D H U MAN SE RVICES, CDC, WHO, UNOD C, UNAIDS, ECOSOC

Afghanistan Harm reduction is sound health and economic policy �Kostnadseffektivitet 4, 2 Hög ekonomisk avkastning på investeringar �MMT : 94% efter 3 månader, förbättring av alla parametrar �Nationell OST policy 2010 �Avtal mln justitieministeriet och icke-statliga organisationer att tillhandahålla tjänster för skademinskning i fängelser

� Risk for snabb spridning. Brukare som Afghanistan Highlights from 2010 Integrated Behavioral & Biological Surveillance injicerar: HIV Kabul 3% and Herat 18%; HCV Kabul 37% Herat 58%; HBV Kabul 7. 0% Herat 8. 8% � I fängelse: Herat 75% någonsin brukare; 25% brukare Kabul 187 (53%) någonsin brukare; 10% brukare � 90% brukare som injicerar har bott utanför Afghanistan under senaste 10 åren

Vad kan vi lära från Afghanistan? FÖRKORTA TIDEN FRÅN PILOT STUDIER TILL POLICY OCH MAINSTREAMING VI HAR INTE RÅD ATT VÄNTA

Iran’s situation Opiater – Iran ligger först globalt (2001) : � 3. 7 millioner opiat brukare � 137, 000 --200, 000 brukare injicerar � 48% i fängelse for narkotika relaterade brott � 64% i fängelse har brukat � 30% har avsikt att använda droger i fängelset � 17 – 23 % brukare injicerar i fängelse

Iran’s respons – en best practice globalt �Gradvis policy förändring från ineffektiva abstinens och detox-program med hög frekvens återfall till: �Triangular kliniker som drivs av frivilligorganisationer och regeringen, även i fängelser �Street based drop in centers– också för kvinnor (2010) �MMT i fängelser - det mest effektiva alternativet Iran prison organization, Dr Farzad Kasraei

Iran – varför progressiv evidensbaserad politik? The most progressive policies in conservative societies through collaboration between health, judiciary, religious leaders and civil society �Samhälle & frivilligorganisationer �Samarbete: hälsovårdsministeriet, fängelse & juridiska myndigheter (stöd av lagen: ramavtal 2005) �Väl informerad ledar debatt �Nationellt utskott (regeringen, akademia, samhälls representation, brukare)

Är substitutionsbehandling i fängelser problematiskt? ? nej men… problematiskt med � Fngelser utan � ofta en nödvändighet � med MMT mindre våld, skador, självmord, stöld, missbruk, smuggling och abcesser etc substitutionsbehandling � Internationell fokusering på att minska tillgång - obalans mln tillgång & efterfrågan, skademinsking � Avbrott i metadon leveranser � Utbildad personal � Stigma, diskriminering & kriminalisering � Scaling up

Malaysia från brott och straff till vård och behandling Frivillig metadon behandlings program i primarvården

Situationen in Malaysia (2003) � 170, 000 IDUs �HIV bland brukare som injicerar 24, 000 (20%) � 81% delar sprutor med> 5 andra � 80% injiserar x 3/dagligen � 85% använder aldrig kondom

Recognizing Substance Use disorders as a health issue

�Hälsovårdsministeriet (2005 – Malaysia’s respons "Dependence is a chronic and relapsing disorder, often co-occurring with other physical and mental conditions" (WHO, 2004) 2006): MMT, sprutbyte & kondom program for att stoppa HIV spridning bland IDUs �Regerings beslut 2006: att nå 40, 0000 IDUs 2010: 25, 000 MMT and 15, 000 NSEP �Mål 2015: Registrera 80% IDUs; MMT och NSEP tillgängligt i alla halsoklinker

Malaysian Best Practice “Cure 1 Care” Resultat 2009: �HIV bland IDUs minskat från: 66% (2005) till 55% � 84% använder sterila nålar & sprutor � 65. 5% return rate � 50% kunskap om AIDS � 18, 377 NSEP klienter �Comprehensive harm reduction, community approach, multi-sector �Effective monitoring and tracking �Continuum primary through tertiary

Bangladesh Harm reduction startade tidigt � 4. 6 million brukare � 23, 000 brukare injicerar �NESP startade 1998 MMT pilot (2010): 300

Vad kan vi lära från Bangladesh? �Starta NSEP tidigt (1996) �Riktade förebyggande insatser fungerar: dela sprutor 65% (2002) – 55% (2006/07) �Stark surveillance �HIV låg nivå – 7% bland brukare som injicerar, undantag ett cluster in Dhaka 11%; �Hep C minskat 22% (1999) – 12% (2007) �Fallet SHAKTI: 5000 klienter, NSEP från 66% till 86% (2004) – men polis trakasserier mot dom som bar på injektionsutrustning

Den Röda Skyltdockan Bangladesh tacklar stigma

Pakistan – resultat varierar deltagande över 70% sterila nål-och sprutor 80%

Indien – IDU driven HIV epidemi i NordÖst � 186000 brukare injicerar � 136000 har nåtts av 263 skademinimerings program � 35 % använder rena sprutor � 12. 202, 830 (76%) sprutor �OST program: olika modeller <0. 5% to <1% 1% to <1. 5% >=1. 5%

Vilken roll spelar Brukarföreningar i nationella och internationella program i Sydasien? Program planering Kartlaggning och studier Konsultationer, information, kurser och annan capacity building Implementering: � Peer educators � Uppsökande � Referral services � Socialt stöd

Brukar organisationer stöd från Världsbanken, GFATM, DFID, och nationella program �Asian Network of People Using Drugs �Indian Harm Reduction Network �Naz Zindige - Pakistan �Journey - Maldiverna �Recovering Nepal- Nepal

“know your epidemic- tailor the response” �Mapping and size estimation of drug use population �Integrated bio behavioral surveillance �Targeted interventions for most at risk populations �Involvement of civil society in all aspects of effective programming �Evidence based technical interventions World Bank approach HIV prevention i Sydasien

Skademinimering– vettigt ur alla perspektiv �Kliniskt perspektiv – kroniskt hälso problem �Folkhälso perspektiv – sound public health �Ekonomiskt – kostnads effektiv intervention �Humanitärian perspektiv – rätt till vard �Socialt samhälls skydds perspektiv

Social integrering - viktigaste resultatet av skademinimerings program Viktigast for brukare: familj och jobb Afghanistan Indien Maldiverna Malayisa Nepal Bangladesh Pakistan Iran Sri Lanka

Vad norr kan lära från syd? ÄVEN I RESURSBEGRÄNSADE SITUATIONER, MED MÅNGA KONKURRERANDE PRIORITERTER, SKADEMINIMERING ÄR GENOMFÖRBART OCH ETT KOSTNADSEFFEKTIVT ALTERNATIV MED MÄTBARA OCH HÅLLBARA RESULTAT