SIVI ELEKTROLT 1 Prof Dr Tekin AKPOLAT Liv

SIVI ELEKTROLİT 1 Prof. Dr. Tekin AKPOLAT Liv Hospital-İSTANBUL İstinye Üniversitesi Tıp Fakültesi 2020 -2021 www. tekinakpolat. com

l http: //tekinakpolat. com/ogrenciler-icin- yararli-kitaplar/ www. tekinakpolat. com

l http: //tekinakpolat. com/sivi-elektrolit/ www. tekinakpolat. com

Plan l Temel bilgiler l Su-Sıvı l Sodyum l Hipovolemi/Hipervolemi l Hiponatremi/Hipernatremi l Potasyum l Asit-baz l Özet l Örnek vakalar www. tekinakpolat. com

GİRİŞ l Tıp öğrencisi ve hekimlerin en zorlandıkları konulardan bir tanesidir. l Sıvı elektrolit metabolizması bozuklukları diğer hastalıklara birçok benzerlik gösterir. www. tekinakpolat. com

Benzerlikler 1. Teorik bilginin çok iyi olması gerekir 2. Öykü çok önemlidir 3. Şüphelenilmezse tanı konması zor olabilir 4. Aynı anda birden fazla sorun olabilir 5. Öncelikli sorunu saptayıp ona öncelik vermek gerekebilir 6. Nedene yönelik tedavi birçok sorunun ortaya çıkmasını önleyebilir 7. Tek doğru olmayabilir www. tekinakpolat. com

Temel bilgiler l Sıvı deyince hepimizin aklına önce su gelir ama elektrolit deyince herkesin aklına farklı maddeler gelebilir. l Sodyum, potasyum, klor, hidrojen, bikarbonat, kalsiyum, magnezyum ve fosfor ilk akla gelen elektrolitlerdir. www. tekinakpolat. com

Su l Vücudumuz aslında içinde moleküller yüzen bir su havuzudur yani su vücudumuzun temel taşıdır. l Hepimizin ağırlığının yaklaşık %50 -60’ı sudur, bu oran yaşa, cinsiyete göre değişir. www. tekinakpolat. com

Sodyum l Hücre dışı sıvıda en çok bulunan katyon yani artı yüklü maddedir. l Çoğunluğu hücre dışında bulunur. l Sodyum tüm artı yüklü maddeler gibi tek başına bulunmaz yanında mutlaka eksi yüklü bir madde (anyon) olmalıdır. www. tekinakpolat. com

Potasyum l Sodyum gibi vücutta çok bulunan bir katyondur. l Çoğunluğu hücre içinde bulunur. www. tekinakpolat. com

Klor l Hücre dışı sıvıda en çok bulunan bir anyondur yani eksi yüklüdür. l Çoğunluğu hücre dışında bulunur. l Klorun yanında mutlaka artı yüklü bir madde (katyon) olmalıdır. l En sık sodyum klorür şeklinde bulunur. l Tuz denince akla sodyum klorür gelir ama başka tuzlar da vardır. Örneğin potasyum klorür de bir tuzdur. www. tekinakpolat. com

Hidrojen l Artı yüklü bir maddedir. l Vücutta az bulunmasına rağmen asit baz metabolizmasının temel direğidir. l Bir sıvının asiditesi hidrojen konsantrasyonu ile ifade edilebilir. www. tekinakpolat. com

Bikarbonat l Klor gibi vücutta çok bulunan bir anyondur, hücre dışında en çok bulunan iki anyon klor ve bikarbonattır. l Asit baz metabolizmasında hidrojenle birlikte en önemli iki molekülden birisidir. l Hücre içinde daha çok bulunan anyonlar ise farklıdır. www. tekinakpolat. com

Molekül ağırlığı/Formül l Su (H 2 O): İki hidrojen bir oksijenden oluşur. Molekül ağırlığı 18 (Hidrojen 1, oksijen 16) l Sodyum (Na+): Molekül ağırlığı 23 l Potasyum (K+): Molekül ağırlığı 39 l Klor (Cl-): Molekül ağırlığı 35. 5 l Hidrojen (H+): Molekül ağırlığı 1 l Bikarbonat (HCO 3 -): Bir hidrojen bir karbon üç oksijenden oluşur. Molekül ağırlığı 61 (Hidrojen 1, karbon 12, oksijen 16) www. tekinakpolat. com

Temel bilgiler l Sıvı elektrolit dengesinin temelini su, sodyum, potasyum, klor, hidrojen ve bikarbonat oluşturur. l Bunlardan herhangi birindeki bozukluk diğerlerini veya burada bahsedilmeyen molekülleri etkileyebilir. l Ama hangi bozukluk olursa olsun temel sağlam olmalı ve kısır döngüler kırılmalıdır. www. tekinakpolat. com

Kalsiyum hakkında temel bilgiler 1. Molekül ağırlığı 40'tır. 2. Kalsiyumun değerliği +2'dir. 3. 1 mmol kalsiyum=2 m. Eq kalsiyum 4. Normal plazma kalsiyum konsantrasyonu 8. 5 -10. 5 mg/dl'dir (laboratuvara göre değişiklik gösterebilir). 5. Plazmadaki kalsiyumun yaklaşık olarak yarısı serbesttir. 6. Fizyolojik olarak aktif olan serbest kısmıdır. www. tekinakpolat. com

Kalsiyum hakkında temel bilgiler 7. 70 kg bir erişkinde yaklaşık 1200 gram (1 kilodan fazla) kalsiyum bulunur. Kıyas yapmak için sodyumu da hatırlayalım. 70 kg bir erişkinde yaklaşık 4200 mg (96. 600 mg yani 100 gramdan az) sodyum bulunur. 8. Kemikler kalsiyum deposudur, vücuttaki kalsiyum %99'undan fazlası kemiklerde bulunur. 9. Kalan kalsiyumun çoğu da hücre içindedir. www. tekinakpolat. com

Kalsiyum metabolizması 1. Günde ağızdan yaklaşık 900 -1000 mg kalsiyum alınır 2. Bunun yaklaşık 350 -400 mg'ı emilir 3. Ayrıca bağırsaklara 150 -200 mg kalsiyum salgılanır 4. Net olarak bağırsaklardan kalsiyum girişi yaklaşık 200 mg'dır 5. İdrarla günde yaklaşık 200 mg kalsiyum atılır. www. tekinakpolat. com

Fosfor hakkında temel bilgiler 1. Molekül ağırlığı 31'dir. 2. Fosforun değerliği -3'tür. 3. Normal fosfor konsantrasyonu 2. 5 -4. 5 mg/dl'dir (laboratuvara göre değişiklik gösterebilir). 4. Vücuttaki fosforun çoğu kemikte bulunur. 5. Kemikte bulunmayan fosforun da çoğu hücre içindedir. 6. Hücre içinde bulunan fosforun çoğu organik formdadır. Organik fosfor hücre fonksiyonları için çok önemlidir. www. tekinakpolat. com

Fosfor hakkında temel bilgiler l 7. Vücutta bulunan fosforun çok azı (yaklaşık 200 mg) plazmadadır. l 8. Fosfor plazmada organik (%70) veya inorganik (%30) formda olabilir. l 9. Plazmada ölçülen fosfor inorganik formudur. l 10. Plazmada bulunan fosfor serbest veya bağlı (proteinlere, katyonlara) olabilir. l 11. Plazmadaki fosforun çoğu serbest olarak bulunur. l 12. Pratikte ölçülen inorganik fosfor düzeyi kalsiyumun aksine albüminden çok az etkilenir. www. tekinakpolat. com

Fosfor metabolizması 1. Günde ağızdan yaklaşık 1400 mg fosfor alınır (çok değişkenlik gösterebilir) 2. Bunun yaklaşık 1100 mg'ı emilir 3. Ayrıca bağırsaklara 200 mg fosfor salgılanır 4. Net olarak bağırsaklardan günlük fosfor girişi yaklaşık 900 mg'dır 5. Böbreklerden idrarla günde yaklaşık 900 mg fosfor atılır. www. tekinakpolat. com

Magnezyum hakkında temel bilgiler 1. Molekül ağırlığı 24’tür. 2. Magnezyumun değerliği +2’dir. 3. Normal magnezyum konsantrasyonu 1. 7 -2. 7 mg/dl'dir (laboratuvara göre değişiklik gösterebilir). 4. Vücuttaki magnezyumun çoğu kemikte bulunur. 5. Kemikte bulunmayan magnezyumun da çoğu hücre içindedir. www. tekinakpolat. com

Magnezyum hakkında temel bilgiler 6. Vücutta yaklaşık 21 -25 gram magnezyum bulunur. 7. Vücutta bulunan magnezyumun çok azı (yaklaşık 300 -400 mg) plazmadadır. 8. Plazmada bulunan magnezyum serbest veya bağlı (proteinlere, anyonlara) olabilir. 9. Plazmadaki magnezyumun yaklaşık %60’ı olarak bulunur. 10. Plazma magnezyumu albumin düzeyindeki değişikliklerden etkilenebilir. www. tekinakpolat. com

Magnezyum metabolizması 1. Günde ağızdan yaklaşık 300 mg magnezyum alınır (çok değişkenlik gösterebilir) 2. Bunun yaklaşık 100 mg'ı emilir 3. Böbreklerden günde yaklaşık 3500 mg magnezyum glomerüler filtrata geçer 4. Bunun yaklaşık 3400 mg'ı geri emilir ve idrarla günde yaklaşık 100 mg magnezyum atılır. www. tekinakpolat. com

Temel bilgiler l Sıvı elektrolit dengesinin temelini su, sodyum, potasyum, klor, hidrojen ve bikarbonat oluşturur. l Bunlardan herhangi birindeki bozukluk diğerlerini veya burada bahsedilmeyen molekülleri etkileyebilir. l Ama hangi bozukluk olursa olsun temel sağlam olmalı ve kısır döngüler kırılmalıdır. www. tekinakpolat. com

Plan l Temel bilgiler l Su-Sıvı l Sodyum l Hipovolemi/Hipervolemi l Hiponatremi/Hipernatremi l Potasyum l Asit-baz l Özet l Örnek vakalar www. tekinakpolat. com

Su-Sıvı l Vücudumuz içinde moleküller yüzen bir su havuzudur yani su vücudumuzun temel taşıdır. l Hepimizin ağırlığının yaklaşık %50 -60’ı sudur, bu oran yaşa, cinsiyete göre değişir. l Vücut ağırlığının erkeklerde yaklaşık % 60’ı, kadınlarda % 50’si sudur. l Bu oranlar çocuklarda daha fazladır ve yaşın ilerlemesi ile birlikte azalır. l 70 kilogram bir erkekte yaklaşık 42 litre su vardır. www. tekinakpolat. com

Su-Sıvı l Su hem hücre içinde hem de hücre dışında bulunur. l Hücre içi/hücre dışı sıvı oranı yaklaşık 55/45’tir. l 70 kilogram bir erkekte bulunan 42 litre suyun yaklaşık 23 litresi hücre içi, 19 litresi hücre dışında bulunur. www. tekinakpolat. com

Su-Sıvı l Hücrenin dışındaki sıvı değişik bölümlerden oluşur: interstisiyel sıvı, plazma, lenf ve transsellüler sıvı. l Sıvı ve elektrolit dengesi açısından önemli bölüm plazmadır. l Plazma hacmi (effective circulating volume, etkili dolaşım hacmi) vücut ağırlığının yaklaşık % 4. 5’unu oluşturur. l 70 kilogram bir erkekte 3. 2 litre plazma bulunur. www. tekinakpolat. com

Su-Sıvı l Plazma, kan dolaşımı ve böbrek fonksiyonlarının düzenlenmesinde kritik bir öneme sahiptir. l Yani plazma azalırsa dolaşım etkilenir, böbrek fonksiyonları bozulur. l Vücut sıvı dengesinin sağlanması yaşamsal bir öneme sahiptir ve bu dengenin bozulmamasını böbrekler sağlar. www. tekinakpolat. com

NORMAL SIVI DENGESİ Sıvı alımı Sıvı kaybı

SIVI ALIMI l Ağızdan l Parenteral

SIVI KAYBI l Damardan l Gastrointestinal sistemden l Böbrekten l Diğer: Üçüncü boşluğa. . .

GÜNLÜK SIVI KAYIPLARI İdrar Hissedilmeyen kayıplar nelerdir?

HİSSEDİLMEYEN KAYIPLAR (OLAĞAN) l Ter l Dışkı l Solunum

OLAĞAN DIŞI KAYIPLAR l Her türlü dren l Fistül l Nazogastrik sonda l Kusma l Olağan kayıpların artması İshal Ateş Takipne

Sıvı dengesi l Sıvı dengesi havuz problemlerine benzetilebilir. l Musluklar ve giderler arasında bir denge vardır. l Normal koşullarda tek musluk (ağızdan sıvı alımı) ve dört gider (idrar, gastrointestinal sistem, ter, akciğerler) vardır. www. tekinakpolat. com

Plan l Temel bilgiler l Su-Sıvı l Sodyum l Hipovolemi/Hipervolemi l Hiponatremi/Hipernatremi l Potasyum l Asit-baz l Özet l Örnek vakalar www. tekinakpolat. com

Sodyum l Hücre dışı sıvının temel katyonudur. l Vücutta bulunan toplam sodyum miktarı kilo başına 60 m. Eq’dır (70 kilo bir insanda yaklaşık 4200 m. Eq, 1 m. Eq Na = 23 mg). l Vücutta yaklaşık 100 gram sodyum bulunur. www. tekinakpolat. com

Sodyum l Vücut sodyum dengesi de sıvı dengesi gibi aldığımız sodyum ve kaybettiğimiz sodyum miktarına bağlıdır. l Normal koşullarda tek sodyum alma yöntemi ağızdan diyetle alınan sodyumdur. l Sodyumun normal koşullarda ter ve dışkı ile günlük kaybı toplam yaklaşık 10 m. Eq’dır yani çok azdır ve nerdeyse böbrekler aracılığı ile atılır. www. tekinakpolat. com

Pratik bilgiler l Sodyum klorür bildiğimiz sofra tuzudur. l Tuz çok genel bir isimdir, sodyum bikarbonat da tuzdur potasyum klorür de. l 1 m. Eq sodyum klorür = 58. 5 mg (23 sodyum, 35. 5 klorür) l 1 gram sofra tuzunda yaklaşık 17 m. Eq sodyum klorür (1000/58. 5). l 1 gram tuzun yaklaşık %40’ı sodyum (400 mg), %60’ı klorürdür (600 mg). www. tekinakpolat. com

Tuz/Sodyum l Böbrekler vücut sodyum dengesini düzenleyen mükemmel makinelerdir. l Sodyum dengemizi etkileyen başka organlar, sistemler de vardır ama son sözü böbrekler söyler. www. tekinakpolat. com

Hipo/Hipervolemi-Hipo/Hipernatremi l Sıvı elektrolit metabolizması ve bozukluklarını iyi anlamak için bu kavramların ne olduğunu bilmek gerekir. l Hipovolemi ve hipervolemi volüm (hacim) ile ilgili hastalıklardır, hipovolemi kanda bulunan sıvının az olması hipervolemi ise kanda bulunan sıvının fazla olmasıdır. l Pratik olarak hipovolemi vücut sıvısının az olması hipervolemi ise vücut sıvısının fazla olması olarak kabul edilebilir. www. tekinakpolat. com

Etkili dolaşım hacmi l Dolaşım için önemli olan plazma hacmidir. l Bir hastada hipervolemi yani vücut sıvı fazlalığı olmasına rağmen etkili dolaşım hacmi azalmış olabilir yani hipervolemik olduğu halde damarlarda dolaşan plazma hacmi azalmış olabilir. l Böbrekler bu durumu hipovolemi gibi algılar. www. tekinakpolat. com

Hipo/Hipernatremi l Hiponatremi ve hipernatremi ise kan sodyum konsantrasyonunu ifade eden kavramlardır. l Normal kan sodyum düzeyi 135 -145 m. Eq/litre’dir. l Yani kan sodyum konsantrasyonun etkileyen iki parametre vardır. 1. Sodyum miktarı 2. Sıvı miktarı www. tekinakpolat. com

Sodyum/Sıvı oranı l Kan sodyum konsantrasyonu sodyum/sıvı oranına bağlıdır. l Bir kesirdeki pay ve payda gibi düşünülebilir. l Bir kesirde pay azalırsa (sodyum azalırsa) veya payda artarsa (sıvı fazlalığı) o kesrin değeri (kan sodyum konsantrasyonu) azalır yani oran düşer (hiponatremi). www. tekinakpolat. com

Kilit Bilgi l Kan sodyum konsantrasyonu ile vücut sodyum miktarı farklı kavramlardır. l Bir hastanın vücudunda bulunan sodyum arttığı halde kan sodyum konsantrasyonu azalabilir. l Hasta kalp yetmezliği nedeni ile hipervolemiktir ama sıvı arttığı için hiponatremik olabilir. l Hasta hiponatremik olduğu halde vücut sodyumu artmış olabilir. www. tekinakpolat. com

Kilit Bilgi l Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle elektrolit konsantrasyon değişikliklerini değerlendirirken sıvı kaybı da göz önünde bulundurulmalıdır. l Bu nedenle her hastada öncelikle sıvı dengesi değerlendirilmelidir. www. tekinakpolat. com

Plan l Temel bilgiler l Su-Sıvı l Sodyum l Hipovolemi/Hipervolemi l Hiponatremi/Hipernatremi l Potasyum l Asit-baz l Özet l Örnek vakalar www. tekinakpolat. com

HİPOVOLEMİ BELİRTİ VE BULGULAR 1 l Susuzluk hissi l Terlemede azalma l Cilt turgor tonusunda azalma l Ağız kuruluğu Hastanın burnu tıkalı mı? l Halsizlik l Kas krampları

HİPOVOLEMİ BELİRTİ VE BULGULAR 2 l Merkezi sinir sistemi fonksiyonlarında azalma l Santral venöz basınçta azalma l Taşikardi l Hipotansiyon l Oligüri, konsantre idrar

Belirti ve bulgular l Sıvı kaybının miktarına bağlıdır, hafif kayıplarda halsizlik, bulantı, baş dönmesi, şiddetli kayıplarda hipotansiyon ve şok izlenebilir. l Bilinç bozuklukları görülebilir. l Yetişkinlerde sıvı azalmasının en pratik belirtisi dil ve ağız kuruluğudur. l Klinik değerlendirme laboratuvar testlerinden önemlidir. l En sık karşılan sıvı elektrolit dengesizliği sıvı kaybıdır. www. tekinakpolat. com

Hipervolemi l Bir insanın hipervolemik olması için mutlaka bir neden olmalıdır. l Hastanın öyküsü bu nedenle çok önemlidir. l Böbrekler sağlam olduğu sürece biz farkına bile varmadan denge kurulur. l Hipervolemi olması için ya çok sıvı alacağız ya az idrar yapacağız. www. tekinakpolat. com

HİPERVOLEMİ BELİRTİ VE BULGULAR 1 l Nefes darlığı l Paroksismal noktürnal dispne l Ortopne/dispne l Hipertansiyon

HİPERVOLEMİ BELİRTİ VE BULGULAR 2 l Konjestif hepatomegali l Gallo ritmi l Krepitan raller l Venöz dolgunluk

HİPERVOLEMİ BELİRTİ VE BULGULAR 3 l Kardiyotorasik oran artmış l Pulmoner konjesyon l Ödem oluşması için en az % 5 -6 sıvı artışı olmalı Ödem olmadan 5 -6 litre fazla sıvı olabilir

Pratik bilgi l Hem hipervolemi hem hipovolemi tanısı klinik belirtilere göre konur. l Hastanın sıvı dengesi konusunda emin değilsek hipovolemi gibi davranıp tedavi etmek daha doğru olabilir. www. tekinakpolat. com

Pratik bilgi l Genel olarak bir hastanın böbrek ve kalbi sağlamsa gereğinden fazla sıvı da verilse de böbrekler fazla sıvıyı atar. www. tekinakpolat. com

Hipo/Hipervolemi Tedavisi l Sıvı dengesi bozukluğu riski varsa önlem almak yani koruyucu hekimlik l Hipovolemi veya hipervolemiye yol açan hastalığın tedavisi l Hipovolemi ve hipervoleminin düzeltilmesi l İdame tedavisi yani denge durumunun devam ettirilmesi. www. tekinakpolat. com

SIVI TEDAVİSİNDE AMAÇLAR l Sıvı dengesi normal bir hastada (övolemik) mevcut dengenin korunması l Sıvı dengesi bozulma tehlikesi taşıyan hastalarda gerekli önlemlerin önceden alınması (Çok önemli) l Sıvı dengesi bozulmuş hastalarda sıvı dengesinin düzeltilmesi

Plan l Temel bilgiler l Su-Sıvı l Sodyum l Hipovolemi/Hipervolemi l Hiponatremi/Hipernatremi l Potasyum l Asit-baz l Özet l Örnek vakalar www. tekinakpolat. com

Kreatinin 0. 6 -1. 2 mg/dl BUN 10 -20 mg/dl Na+ 135 -145 mmol/l K+ 3. 5 -5 mmol/l Cl- 95 -105 mmol/l Bikarbonat (HCO 3 -) 22 -26 mmol/l H+ 35 -45 nanomol/l=0. 035 -0. 045 mmol/litre Ca+2 9 -10. 5 mg/dl Mg+2 1. 8 -3 mg/dl Fosfor 3 -4. 5 mg/dl www. tekinakpolat. com

Sodyum/Sıvı Oranı l Hiponatremi ve hipernatremi ise kan sodyum konsantrasyonunu ifade eden kavramlardır. l Kan sodyum konsantrasyonun etkileyen iki parametre vardır. 1. Sodyum miktarı 2. Sıvı miktarı l Kan sodyum konsantrasyonu ile vücut sodyum miktarı farklı kavramlardır. www. tekinakpolat. com

Hiponatremi mekanizmaları 1. Sadece sodyum kaybı vardır ve/veya sıvı dengesi değişikliği önemsizdir 2. Sodyum kaybı sıvı kaybından fazladır 3. Sıvı birikimi sodyum birikiminden fazladır yani sodyum birikimi ve hiponatremi birliktedir 4. Sadece sıvı artmıştır. 5. Birden fazla mekanizma bir aradadır www. tekinakpolat. com

Pratik bilgi Bir kesirde pay azalırsa (sodyum azalırsa) veya payda artarsa (sıvı fazlalığı) o kesrin değeri (kan sodyum konsantrasyonu) azalır yani oran düşer (hiponatremi). www. tekinakpolat. com

Hiponatremiler l Hipovolemik hiponatremi l Hipervolemik hiponatremi l Övolemik hiponatremi www. tekinakpolat. com

Hiponatremiler l Hipovolemik hiponatremi: Sodyum kaybı sıvı kaybından fazladır (mekanizma 2) l Hipervolemik hiponatremi: Sıvı birikimi sodyum birikiminden fazladır (mekanizma 3) veya sadece sıvı artmıştır (mekanizma 4) l Övolemik hiponatremi: Sadece sodyum kaybı vardır ve/veya sıvı dengesi değişikliği önemsizdir (mekanizma 1) www. tekinakpolat. com

Hipernatremi l Hipernatremi, hiponatremiye kıyasla hem daha az hem de anlaşılması daha kolaydır. l Hiponatremiye benzer şekilde hipernatremi ile vücut sodyumu farklı kavramlardır. l Hipernatremi kanda sodyum/sıvı oranının artmasıdır. l Sodyum artmış, normal veya azalmış olabilir. www. tekinakpolat. com

Hipernatremi mekanizmaları 1. Sadece sodyum fazlalığı vardır ve/veya sıvı dengesi değişikliği önemsizdir 2. Sodyum kaybı sıvı kaybından azdır veya sıvı kaybı sodyum kaybından fazladır yani sodyum eksikliği ve hipernatremi birliktedir 3. Sıvı birikimi sodyum birikiminden azdır veya sodyum birikimi sıvı birikimden fazladır yani sodyum birikimi ve hipernatremi birliktedir 4. Sadece sıvı azalmıştır 5. Birden fazla mekanizma bir aradadır www. tekinakpolat. com

Mekanizma-Neden Mekanizma 1: Dışarıdan sodyum alınması. Mekanizma 2: Hipotonik sıvı kaybı. Mekanizma 3: Dışarıdan sodyumu yüksek solüsyon alınması. Mekanizma 4: Su kaybı yani ADH yetersiz/eksik olması. Mekanizma 5: Birden fazla mekanizma bir aradadır. www. tekinakpolat. com

Özet l Su ve sodyum dengesi dolaşımın sağlanması için çok kritiktir çünkü dolaşımın bozulması potasyum, asit baz, kalsiyum metabolizmasını doğrudan etkiler, kısır döngüler oluşur. l Bu nedenle sıvı elektrolit metabolizması bozukluğunda öncelikle su ve sodyum dengesi değerlendirilmeli, bozuksa düzeltilmelidir. www. tekinakpolat. com

Özet l Hatta birçok potasyum, asit baz, kalsiyum metabolizması bozukluğunun ilk ve belki de tek tedavisi dolaşımın sağlanması ve sıvı desteğidir. l Sıvı elektrolit metabolizması bozukluğu tanısı için önce şüphelenmek gerekir. l Uygun sıvı tedavisi ile birçok sorun önlenebilir www. tekinakpolat. com

Plan l Temel bilgiler l Su-Sıvı l Sodyum l Hipovolemi/Hipervolemi l Hiponatremi/Hipernatremi l Potasyum l Asit-baz l Özet l Örnek vakalar www. tekinakpolat. com

Potasyum l Vücutta bulunan toplam potasyum miktarı kilo başına 50 m. Eq’dır (70 kilo bir insanda yaklaşık 3500 m. Eq, 1 m. Eq K = 39 mg). l Pratik bilgi: Her m. Eq potasyum 39 mg ise vücutta toplam 136. 500 (3500 x 39) mg potasyum bulunur. l 136. 500 = 136. 5 gram, yaklaşık 140 gram www. tekinakpolat. com

Potasyum l Vücut potasyumunun yaklaşık %1 -2’si (60 -80 m. Eq) hücre dışında bulunur, kalanı hücre içindedir. l Normal kan potasyum düzeyi 3. 5 -5 m. Eq/litredir. l Normal hücre içi potasyum düzeyi 100 -150 m. Eq/litredir. www. tekinakpolat. com

Potasyum l Normal koşullarda tek potasyum alma yöntemi ağızdan diyetle alınan potasyumdur. l Potasyumun normal koşullarda dışkı ile günlük kaybı toplam yaklaşık 10 m. Eq’dır yani çok azdır ve kalan kısmı böbrekler aracılığı ile atılır. l Ter ile potasyum kaybı ise çok azdır. l Pratik olarak ağızdan alınan potasyumun çoğunluğu böbreklerden atılır. www. tekinakpolat. com

Potasyum l Ağızdan günlük potasyum alımı ortalama 50 -100 m. Eq’dır. l Genel olarak sebze meyveler potasyumdan zengin besinlerdir bu nedenle çok sebze meyve yiyenlerde günlük potasyum alımı 150 m. Eq’a kadar çıkabilir ama böbrekler sağlam olduğu sürece bu durum sorun çıkarmaz. www. tekinakpolat. com

Potasyum l Ağızdan beslenemeyen bir insanda bir süre sonra potasyum eksikliği olabilir. Bunun pratik olarak 2 nedeni vardır: 1. Böbrekten potasyum atılımını azaltan sistemlerin devreye girmesi zaman alabilir 2. Böbreğin pratik olarak potasyum kaybını sıfırlaması çok zordur, az da olsa bir miktar böbrekle atılmaya devam eder www. tekinakpolat. com

Pratik bilgi l Potasyumun tübüler salgılanması distal nefrondan özellikle de kortikal toplayıcı kanallardaki esas (principle) hücreler tarafından yürütülür. l Bu olayı düzenleyen ana faktörler aldosteron ve plazma potasyum düzeyinin kendisidir. www. tekinakpolat. com

Pratik bilgi l Potasyum meselesini iyi anlamak için hem potasyumun hücre içine girip çıkmasını etkileyen faktörler hem de kortikal toplayıcı kanallardaki esas (principle) hücrelerin nasıl çalıştığı iyi bilinmelidir. www. tekinakpolat. com

Potasyumun hücre içine girmesini arttıran faktörler l İnsülin l Alkaloz l Beta 2 adrenerjik agonist l Alfa adrenerjik antagonist l Aldosteron l Diğer nedenler Plazma potasyumunu düşürürler www. tekinakpolat. com

Potasyumun hücre içine girmesini azaltan faktörler l Asidoz l Hiperozmolalite l Hiperglisemi l Alfa adrenerjik agonist l Beta 2 adrenerjik antagonist l Egzersiz l Diğer nedenler Plazma potasyumunu arttırırlar www. tekinakpolat. com

Hipopotasemi (Hipokalemi) l Plazma potasyum konsantrasyonunun 3. 5 m. Eq/litrenin altında olmasıdır. l Genel olarak uzun süreli hipopotasemiler toplam vücut potasyumundaki azalmayı gösterir. l Yeni oluşan hipopotasemilerde plazma potasyum konsantrasyonu ile toplam vücut potasyumu paralellik göstermeyebilir. www. tekinakpolat. com

Pratik bilgi l Potasyum eksikliğinde plazmada 1 m. Eq/L’lik bir azalma vücut potasyumunda 200 -350 m. Eq’lık bir potasyum kaybına karşılık gelir. www. tekinakpolat. com

Pratik bilgi l Hücre dışındaki potasyumun yaklaşık 60 -80 m. Eq olduğu düşünülürse potasyum kaybının büyük bir kısmı hücre içinden olur. www. tekinakpolat. com

18 adımda hipopotasemi ayırıcı tanısı 1. İyi öykü al 2. Şüphelen 3. Hipopotasemi tanısı koy 4. Yalancı hipopotasemi ekarte edildi mi 5. Hastanın sıvı dengesini nasıl 6. Hipovolemikse potasyum kaybı böbrekten mi böbrek dışı kaynaktan mı www. tekinakpolat. com

18 adımda hipopotasemi ayırıcı tanısı 7. Hipopotasemi nedeni potasyum kaybının artması mı 8. Hipopotasemi nedeni yetersiz potasyum alımı mı 9. Dağılımsal hipopotasemi var mı 10. Eşlik eden başka sıvı elektrolit metabolizması bozukluğu var mı 11. İlaç alıyor mu 12. Diüretik alıyor mu www. tekinakpolat. com

18 adımda hipopotasemi ayırıcı tanısı 13. Başlatan olay sürüyor mu 14. Savunma mekanizmaları devrede mi 15. Mekanizma ne 16. Birden fazla hipopotasemi nedeni olabilir mi 17. Metabolik alkaloz var mı 18. Hala hipopotaseminin nedenini anlamadıysan hipopotasemi bölümünü bir daha oku www. tekinakpolat. com

Hiperpotasemi (Hiperkalemi) l Plazma potasyum konsantrasyonunun 5 m. Eq/litrenin üstünde olmasıdır. l Böbrek fonksiyonları normal olduğu sürece günler içinde gelişen 400 m. Eq’a kadar potasyum birikimi plazma potasyum konsantrasyonunu etkilemeyebilir. www. tekinakpolat. com

Pratik bilgi l Ağızdan günlük potasyum alımı ortalama 50 -100 m. Eq’dır. www. tekinakpolat. com

Hiperpotasemi nedenleri 1. Alımın artması 2. Atılımın azalması 3. Hücre içi hücre dışı potasyum dağılımının bozulması www. tekinakpolat. com

Pratik bilgiler l Hiperpotasemide plazmada 1 m. Eq/L’lik bir yükselme vücut potasyumunda 50 -200 m. Eq’lık bir potasyum yüküne karşılık gelebilir. l Plazma potasyumunu 7 m. Eq/litreden 8 m. Eq/litreye çıkarmak için gereken potasyum 5 m. Eq/litreden 6 m. Eq/litreye çıkarmak için gerekenden daha azdır. www. tekinakpolat. com

Pratik bilgiler l Pratik olarak metabolik asidoz, hiperglisemi ve hipoaldosteronizmde potasyumun hücre için hücre dışı dağılımının bozulması sonucu dağılımsal hiperpotasemi oluşur. l Dağılımsal hiperpotasemide vücut potasyumu değişmemiş olabilir. l Potasyum ve asit baz metabolizması birbirleri ile su ve sodyum gibi yakın ilişkidedir. www. tekinakpolat. com

Pratik bilgiler l Genel olarak hipopotasemi metabolik alkaloz, hiperpotasemi metabolik asidoz ile ilişkilidir. l Yalancı hiperpotaseminin en sık nedeni hemolizdir. l Hemoliz bir hastalığa bağlı olabilir ama pratikte hemolizin en sık nedenleri kanın alınması ve/veya çalışmadan önce uzun süre beklemesi ile ilgilidir. l Lökosit sayısının 500. 000, trombosit sayısının 1. 000 geçtiği durumlarda da izlenebilir. www. tekinakpolat. com

Su-sodyum-potasyum 1. Sistemin çalışması için su ve sodyum dengesi hızlı bir şekilde değerlendirilmelidir 2. Hastalığa yol açan nedenin tedavisi ve teorik bilgi önemlidir 3. Hiponatremi ve hipernatremi gibi plazma sodyum değişikliklerini sıvı dengesinden bağımsız yorumlamamak gerekir 4. Hiponatremi ve vücut sodyumunun azalması farklı kavramlardır www. tekinakpolat. com

Su-sodyum-potasyum 5. Plazma potasyum değişiklikleri asit baz metabolizması ile yakın ilişkilidir 6. Plazma potasyum değişikliklerinde hücre içi hücre dışı potasyum dağılımını etkileyen faktörler önemli olabilir 7. Böbrek ve kalp sağlam ise sorunu düzeltmek genellikle kolaydır www. tekinakpolat. com

Su-sodyum-potasyum 8. Birden fazla sıvı elektrolit metabolizması bozukluğu olabilir, hangi sorunun öncelikli olduğuna hekim karar vermelidir 9. Olayı başlatan nedenin sürüp sürmediği ve vücut savunma mekanizmaları önemlidir 10. İlk değerlendirmeden sonra takip süresi hastaya göre değişir ama sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarının dinamik bir süreç olduğu unutulmamalıdır www. tekinakpolat. com

Plan l Temel bilgiler l Su-Sıvı l Sodyum l Hipovolemi/Hipervolemi l Hiponatremi/Hipernatremi l Potasyum l Asit-baz l Özet l Örnek vakalar www. tekinakpolat. com

Asit Baz: Temel bilgiler l Hücre içi metabolizmanın çalışabilmesi için ortamın p. H’sı çok önemlidir. l Bu nedenle plazma p. H’sındaki en ufak değişiklikler vücut tarafından kriz olarak algılanır ve düzeltilmeye çalışılır. l Tampon sistemler devreye girer. www. tekinakpolat. com

Kreatinin 0. 6 -1. 2 mg/dl BUN 10 -20 mg/dl Na+ 135 -145 mmol/l K+ 3. 5 -5 mmol/l Cl- 95 -105 mmol/l Bikarbonat (HCO 3 -) 22 -26 mmol/l H+ 35 -45 nanomol/l=0. 035 -0. 045 mmol/litre Ca+2 9 -10. 5 mg/dl Mg+2 1. 8 -3 mg/dl Fosfor 3 -4. 5 mg/dl www. tekinakpolat. com

Temel bilgiler l Normalde plazmada 0. 00004 mmol/L (40 nmol/L) olan bu değer genellikle hesaplama kolaylığı sağlaması nedeni ile negatif logaritması (p. H=7. 40) olarak ifade edilir. l Hidrojen iyon konsantrasyonu p. H ile ters bir korelasyona sahiptir yani hidrojen artarsa p. H düşer, azalırsa p. H yükselir. l Plazmadaki hidrojen iyonu konsantrasyonunun artmasına asidoz, azalmasına ise alkaloz denir. www. tekinakpolat. com

Hidrojen iyon konsantrasyonu ile p. H arasındaki ilişki p. H H+ (nmol/l) 7. 0 100 7. 1 79 7. 2 63 7. 3 50 7. 4 40 7. 5 32 7. 6 25 7. 7 20 7. 8 16 www. tekinakpolat. com

Temel bilgiler l Plazma p. H’sı akciğer ve böbreklerin çalışması arasındaki dengeye bağlıdır. l Birinin bozulması durumunda diğeri durumu toparlamaya, kompanze etmeye çalışır. l Kompanze etme yani düzeltmeye çalışma hem asit baz dengesi bozukluğunu düzeltmede önemli rol oynar hem de bizim asit baz dengesini daha iyi anlamamıza neden olur. www. tekinakpolat. com

Böbrekler 1. Glomerüler filtrata geçen bikarbonatın geri emilimi (günde 4500 mmol) 2. Asit yükü nötralize etmek için yeni bikarbonat sentezi (normal koşullarda günde 60 mmol) www. tekinakpolat. com

60 mmol (m. Eq) asit yükü kaynağı 1. Diyetle alınan gıdalar: genel olarak hayvansal gıdalar asit da fazla asit yük oluştururlar. Bitkisel ürünler ise alkali yük oluştururlar. 2. Günlük metabolizma sonucu 3. Dışkı ile bikarbonat kaybı (böbrekten bikarbonat kaybı olmadığını bir kez daha hatırlatırım). www. tekinakpolat. com

Akciğerler l Günde 15. 000 mmol CO 2‘yi vücuttan uzaklaştırırlar. www. tekinakpolat. com

Kavramlar 1. Tampon sistemler 2. Kompanzasyon 3. Volatil (uçucu) asit 4. Titre edilebilir asit 5. Titre edilemeyen asit 6. Karışık asit-baz metabolizması bozukluğu 7 Arteriyel ve venöz kan gazı 8. Basit ve karışık asit-baz metabolizması bozukluğu 9. Anyon açığı www. tekinakpolat. com

Kompanzasyon l Böbrek kaynaklı bir asit baz metabolizması bozukluğunda akciğerler, akciğer kaynaklı bir asit baz metabolizması bozukluğunda böbrekler durumu toparlamaya çalışır. l Kompanzasyonun devreye girebilmesi için biraz süre gerekir. Bu uyum (adaptasyon) değişikliklerinin belli bir sınırı vardır ve önceden tahmin edilebilir. www. tekinakpolat. com

Metabolik asidoz HCO 3’taki her 1 m. Eq/l’lik azalma Pa. CO 2’yi 1. 25 mm Hg düşürür 5 mm. Hg’ya kadar değişkenlik gösterebilir veya Pa. CO 2=(1. 5 x HCO 3 ) + 8 2 mm. Hg’ya kadar değişkenlik gösterebilir Gereken zaman: 12 -24 saat Pratik bilgi: Metabolik asidozda önce bikarbonat, sonra karbondioksit azalır. www. tekinakpolat. com

Metabolik alkaloz HCO 3’taki her 1 m. Eq/l’lik yükselme Pa. CO 2’yi 0. 75 mm Hg arttırır 5 mm. Hg’ya kadar değişkenlik gösterebilir Gereken zaman: 24 -36 saat Pratik bilgi: Metabolik alkalozda önce bikarbonat, sonra karbondioksit artar. www. tekinakpolat. com

Akut respiratuvar asidoz Pa. CO 2’deki her 10 mm Hg yükselme HCO 3’ı 1 m. Eq/l arttırır 3 m. Eq/L’ye kadar değişkenlik gösterebilir Gereken zaman: 5 -10 dakika Pratik bilgi: Respiratuvar asidozda önce karbondioksit, sonra bikarbonat artar. www. tekinakpolat. com

Kronik respiratuvar asidoz Pa. CO 2’deki her 10 mm Hg yükselme HCO 3’ı 4 m. Eq/l arttırır 4 m. Eq/L’ye kadar değişkenlik gösterebilir Gereken zaman: 72 -96 saat Pratik bilgi: Respiratuvar asidozda önce karbondioksit, sonra bikarbonat artar. www. tekinakpolat. com

Akut respiratuvar alkaloz Pa. CO 2’deki her 10 mm Hg azalma HCO 3’ı 2 m. Eq/l düşürür 3 m. Eq/L’ye kadar değişkenlik gösterebilir Gereken zaman: 5 -10 dakika Pratik bilgi: Respiratuvar alkalozda önce karbondioksit, sonra bikarbonat azalır. www. tekinakpolat. com

Kronik respiratuvar alkaloz Pa. CO 2’deki her 10 mm Hg azalma HCO 3’ı 4 m. Eq/l düşürür 3 m. Eq/L’ye kadar değişkenlik gösterebilir Gereken zaman: 72 -96 saat Pratik bilgi: Respiratuvar alkalozda önce karbondioksit, sonra bikarbonat azalır. www. tekinakpolat. com

Metabolik asidozu olan bir hastada HCO 3 düzeyi 10 m. Eq/l ise p. CO 2’yi kaç beklersiniz? HCO 3’taki her 1 m. Eq/l’lik azalma PCO 2’yi 1. 25 mm Hg düşürür hatırlanırsa Bikarbonattaki azalma = 24 -10 = 14 PCO 2’de 14 x 1. 25 =17. 5 mm Hg azalma beklenir 40 -17. 5=22. 5 mm Hg olmalıdır. www. tekinakpolat. com

Karışık asit-baz metabolizması bozukluğunu l Beklenen değerle ölçülen değer arasında uyumsuzluk varsa karışık asit-baz metabolizması bozukluğunu düşündürmelidir. www. tekinakpolat. com

Pratik sorgulama 1. İyi öykü alındı mı? 2. Arteriyel kan gazı bulguları kendi içinde tutarlı mı? (Internal consistency) 3. Asidoz mu? Alkaloz mu? 4. Metabolik mi? Solunumsal mı? 5. Adaptif değişiklikler beklendiği gibi mi? Basit mi? Karışık mı? Akut mu? Kronik mi? Kronik üzerine akut mu? www. tekinakpolat. com 6. Anyon açığı nedir?

Pratik sorgulama 7. Hastadaki klinik durum(lar)da beklenen asit baz dengesi bozukluğu nedir? 8. Hastalığa yol açan nedeni bulabildik mi? 9. Hastanın hidrasyon durumu nasıl? 10. Başka elektrolit bozukluğu veya eşlik eden sorun var mı? 11. Böbrek ve/veya kalp sorunu var mı? www. tekinakpolat. com

Hastadaki klinik durum(lar)da beklenen asit baz dengesi bozukluğu nedir? Böbrek yetmezliği Metabolik asidoz KOAH Solunumsal asidoz İshal Metabolik asidoz Nazogastrik aspirasyon Metabolik alkaloz Biliyer drenaj Metabolik asidoz Salisilat intoksikasyonu Metabolik asidoz Solunumsal alkaloz Diüretikler Metabolik asidoz, Metabolik alkaloz

Hastadaki klinik durum(lar)da beklenen asit baz dengesi bozukluğu nedir? Methanol (sahte içki) Metabolik asidoz Alkol intoksikasyonu Metabolik asidoz Etilen glikol Metabolik asidoz Karaciğer yetmezliği Metabolik asidoz Solunumsal alkaloz Diyabetik ketoasidoz Metabolik asidoz Sepsis Metabolik asidoz Solunumsal alkaloz Açlık Metabolik asidoz

Hastadaki klinik durum(lar)da beklenen asit baz dengesi bozukluğu nedir? Kardiyojenik şok Metabolik asidoz Solunumsal asidoz Primer hiperaldosteronizm Metabolik alkaloz Kafa içi olayları Solunumsal alkaloz Ateş Solunumsal alkaloz Anksiyete Solunumsal alkaloz Kusma Metabolik alkaloz

Plan l Temel bilgiler l Su-Sıvı l Sodyum l Hipovolemi/Hipervolemi l Hiponatremi/Hipernatremi l Potasyum l Asit-baz l Özet l Örnek vakalar www. tekinakpolat. com

ÖZET 1 l İyi öykü al l Önce şüphelen l Altta yatan hastalığı değerlendir l Hangi durumda ne olur iyi bil l Hidrasyon durumunu değerlendir l Sodyum-Potasyum bak www. tekinakpolat. com

ÖZET 2 l Asit-baz metabolizması düşünüyorsan arteriyel/venöz kan gazı bak l Böbrek yetmezliği ve idrar miktarını değerlendir l Eşlik eden sorunlara bak l Gerekirse idrarda elektrolit bak l Anyon açığına bak www. tekinakpolat. com

ÖZET 3 l Kompansatris değişiklikler p. H ile uyumlu mu l Diğer elektrolit sorunları: kalsiyum, magnezyum, fosfor l Uygun tedaviyi planla www. tekinakpolat. com

http: //tekinakpolat. com/dersler-2020 -2021/ www. tekinakpolat. com www. tekin. akpolat. com

l Sorular 1 l Sorular 2 l Sorular 3 l Sorular 4 www. tekinakpolat. com