SITUAES ESPECIAIS NO TROMBOEMBOLISMO PULMONAR 2 SIMPSIO DE

SITUAÇÕES ESPECIAIS NO TROMBOEMBOLISMO PULMONAR 2º SIMPÓSIO DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR, HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR E VASCULITES PULMONARES. 06 e 07 de junho de 2014 Local: Auditório SGTO HOLLEMBACH - Hospital das Forças Armadas – BRASÍLIA/DF.

Brasília, Junho de 2014 Paulo Feitosa

TROMBOEMBOLISMO NA GESTAÇÃO

Tromboembolismo na gestação TEV ocorre 1/1600 gestações Sexta causa de mortalidade materna Grandes dificuldades no diagnóstico NEJM, 2008; 359(19)2025 20 a 30%

Fatores de risco para tromboembolia venosa (TEV) Fatores Maiores de Risco (risco relativo 5 a 20) Cirurgia • • • Cirurgia abdominal ou pélvica Prótese de joelho ou quadril Necessidade pós-operatória de UTI Obstétricos • • • Gravidez tardia Parto cesária, pré-eclampsia, multiparidade Puerpério Membros inferiores • • Fratura Varizes Neoplasias malignas • • Abdominal ou pélvica Avançada ou metastática Diminuição da mobilidade • • Hospitalização Institucionalização Outros • Episódio prévio de TEV Fatores Menores de Risco (risco relativo 2 a 4) Cardiovascular • • • Insuficiência cardiaca congestiva Doenças cardíacas congênitas Hipertensão arterial sistêmica Trombose venosa superficial Cateter venoso central Estrógenos • • Contraceptivo oral Terapia de reposição hormonal • • DPOC Incapacidades de origem neurológica Tumores ocultos Doenças trombóticas Viagens de longa distância Obesidade Doença intestinal inflamatória Sindrome nefrótica Diálise Doenças mieloproliferativas Hemoglobininia paroxística noturna Doença de Behçet Outros PÁDUA AI & TERRA FILHO J. Tromboembolismo pulmonar: diagnóstico e tratamento. Medicina, Ribeirão Preto, 36: 214 -240, abr. /dez. 2003. • • •

Epidemiologia Diagnóstico de TEV durante a gestação 1/500 – 2000 gestantes; CASO CONTROLE – TEV 395. 396 mil mulheres grávidas 85/100. 000 casos; COORTE – acompanhamento de 30 anos 200/100. 000 gestantes; TVP – três vezes mais comum do que Embolia Pulmonar; Incidência TEP 0. 15/1000; Mortalidade de mulheres negras 3 a 4 vezes maior que brancas LANCET 1999; 353(9160): 1258 BJOG 2001; 108(1)56 Ann Intern Med 2005; 143(10)697 MMWR Surveill Summ 2003; 52(2)1

Tromboembolismo na gestação Gravidez como fator de risco Incidência de 4 a 50 vezes maior em comparação com mulheres não grávidas; 1 2 3 Pós Parto

Tromboembolismo na gestação Risco Associado Multíparas Insuficiência Vascular Periférica Doença Inflamatória Intestinal ITU Diabetes Obesidade Idade Blood 2013; 121(19): 3953 BMJ 2013; 347: 16099

Tromboembolismo na gestação Risco Associado no Puerpério CESARIANA COMORBIDADES (doenças cardíacas, doenças inflamatórias) OBESIDADE PREMATURIDADE < 36 SENAMAS HEMORRAGIA MATURIDADE > 35 ANOS DE IDADE NATIMORTO HIPERTENSÃO ECL MPSIA E PRÉ-ECL MPSIA INFECÇÃO PÓS PARTO Blood 2013; 121(19): 3953 NEJM 2014; 370(14): 1307 Obstet Gynecol. 2014; 123 (5): 987

Tromboembolismo na gestação Risco Associado no Puerpério Riscos maior nas primeiras 6 semanas Risco persiste até 12 semanas Obstet Gynecol. 2014; 123 (5): 987

Tromboembolismo na gestação Triade de Virchow Patogênese

Tromboembolismo na gestação Patogênese Triade de Virchow Estase Mudanças na capacitância venosa – diminuição da velocidade do fluxo linear das veias dos membros inferiores; - Incompetência valvular; Compressão de grandes veias pelo útero gravídico; - compressão da veia cava inferior e veia ilíaca - decúbito lateral esquerdo melhora a circulação venosa em MMII SURG Gynecol Obstet. 1950; 90: 481

Tromboembolismo na gestação Patogênese Triade de Virchow Lesão Vascular Há uma aumento de injúria vascular Alterações na superfície do útero Fórceps Cesariana NEJM, 2008; 359(19)2025

Tromboembolismo na gestação Patogênese Triade de Virchow Hipercoagubilidade Aumento dos fatores I, II, VIII, IX e X; Diminuição da proteína S Aumento progressivo na resistência da proteína C ativada Aumento da atividade dos inibidores fibrinolíticos PAI – 1 e PAI – 2 Am J Obstet Gynecol, 1997; 177(1): 162. Thromb Haemost, 1997; 78(4): 1183

Tromboembolismo na gestação Clínica Não há sinais e sintomas específicos para EP na gravidez; Sobreposição de sintomas devido as mudanças fisiológicas normais da gravidez; Dispneia em 70% das gestantes normais; Diagnóstico é um verdadeiro desafio; Ausência de sintomas – choque – morte súbita; Pacientes grávidas foram excluídas de PIOPED II; NEJM, 2008; 359(19)2025

Tromboembolismo na gestação Clínica Estudo 38 grávidas – TEP dispinéia 62%; dor torácica 55%; tosse 24%; sudorese 18% • Os sintomas de TEP na gestação se assemelham às mulheres não grávidas. Obstet Gynecol, 1999; 94: 730

Tromboembolismo na gestação Clínica

Tromboembolismo na gestação Clínica

Tromboembolismo na gestação Clínica

Tromboembolismo na gestação Exames Laboratoriais Gasometria arterial Dosagem de dímeros-D

Tromboembolismo na gestação Exames Laboratoriais Gasometria arterial Menor sensibilidade, menor especificidade na gravidez; Alcalose respiratória é comum na gestação; Hipoxemia com radiografia normal = suspeição TEP; Avaliador de gravidade. Chest. 1995; 107: 139

Tromboembolismo na gestação Exames Laboratoriais Dosagem de dímeros-D O nível aumenta durante a gravidez e diminui no puerpério; Interpretação complicada por falta de valores normais de referência; Clin Chem. 2005; 51: 825

Tromboembolismo na gestação Exame de Imagem Segurança – radiação ionizante Efeitos na criança – retardo mental, microcefalia, retardo de crescimento; Incidência em crianças irradiadas > 1 rad – 0 -1/1000 irradiados; O RR máximo atribuído a exposição a 1 rad = 0, 003%; A exposição de até 5 rads é considerada segura; Risco de microcefalia e retardo mental maiores entre 8ª e 15ª semanas; Risco de retardo mental é de 4% para exposições de 10 rads e 60% para exposição de 150 rads; Risco de câncer infantil é de 6% em pacientes que receberam 10 rads. Commitee On Biological Effects Of Ionizing Radiation Natioal Research Council, 1990

• Exames diagnósticos com radiação • Seguros com valores < 50 c. Gy (0, 5 Gy) – até 16 sem • 1 c. Gy = 1 rad

Tromboembolismo na gestação Exame de Imagem Radiografia de Tórax

Tromboembolismo na gestação Exame de Imagem Radiografia de Tórax Os achados não sensíveis ou específicos, maior chance de radiografia de tórax normal do que nas não grávidas; As alterações mais específicas podem aparecer na mesma proporcionalidade das não grávidas; Exame obrigatório em qualquer paciente grávida suspeita. Radiology 1993; 189: 133 -6

Tromboembolismo na gestação Exame de Imagem Cintilografia Pulmonar

Tromboembolismo na gestação Exame de Imagem Cintilografia Pulmonar Exame de escolha para pacientes com radiografia normal; Maior importância para exames de baixa probabilidade ou normal e alta probabilidade. Menor incidência de média probabilidade do que a população geral. Arch Intern Med. 2002; 162: 1170

Tromboembolismo na gestação Exame de Imagem Cintilografia Pulmonar N = 120 pac. suspeita de TEP; ○ 75% normal ou alta probabilidade N = 43 pacientes ○ 70% normal ou baixa probabilidade ○ 11% alta probabilidade Sensibilidade V/Q semelhante a Q Arch Intern Med. 2002; 162: 1170 Radiology 2011; 258: 590 Eur Radiol 2007; 17; 2554 -60

Tromboembolismo na gestação Exame de Imagem Angio. TC

Tromboembolismo na gestação Exame de Imagem Angio. TC Exame de alta sensibilidade e especificidade para diagnóstico; Alto VPN; Preferência para anormalidade na radiografia de tórax; Obstet Gynecol 2009; 114: 124

Tromboembolismo na gestação Exame de Imagem Angio. TC N = 43 – suspeita de TEP ○ 81% diagnóstico (16% positiva e 65% negativa) N = 199 – suspeita de TEP ○ VPN = 99% ○ apenas 5. 6% exames indeterminados Menor sensibilidade em RX tórax normal em relação V/Q Radiology 2011; 258: 590 AJR. 2010; 195: w 214 Obstet Gynecol 2009; 114: 124

Tromboembolismo na gestação Exame de Imagem Angio. RM

Tromboembolismo na gestação Exame de Imagem Angio. RM Sensibilidade e especificidade na gravidez ainda não avaliada; Gadolínio é classificada como um agente não teratogênico categoria C pelo FDA Ann Intern Med 2010; 152: 434

Tromboembolismo na gestação Exame de Imagem Angiografia Pulmonar

Tromboembolismo na gestação Exame de Imagem Angiografia Pulmonar Foi ou é padrão ouro para diagnóstico de TEP; Raramente usado para pacientes gestantes;

Tromboembolismo na gestação Exame de Imagem Ultrassonografia de Compressão de Membros inferiores

Tromboembolismo na gestação Exame de Imagem Ultrassonografia de Compressão de Membros inferiores Vantagem da não emissão de radiação ionizante; Exame normal não afasta TEP; O uso rotineiro para teste inicial em pacientes com suspeita de TEP não se justifica quanto a suspeita de TVP é baixa. A USC não pode atrapalhar, em tempo, os outros exames. Arch Intern Med. 2002; 162: 1170

Tromboembolismo na gestação Algoritmo Arch Intern Med. 2002; 162: 1170 Am J Respir Crit Care Med 2011; 184: 1200.

Tromboembolismo na gestação Tratamento Profilaxia

Tromboembolismo na gestação Tratamento (considerações) Varfarina – deve ser evitada na gestação; Pentassacarídeos Sintéticos (fondoparinux e idraparinux) – são evitados devido a falta de dados; Monitoramento da atividade anticoagulante deve ser mais vigilante; Suspeita clínica elevada = tratamento empírico; Suspeita clínica baixa ou moderada = avaliação caso a caso.

Tromboembolismo na gestação Tratamento Uso de heparina ○ HBPM – SC ○ UFH – IV ○ UFH - SC 9 th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines

Tromboembolismo na gestação Tratamento 9 th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Uso de heparina ○ HBPM – SC: é preferida; ○ UFH – IV: risco elevado de hemorragia e hipotensão. Insuficiência renal; ○ UFH – SC: Insuficiência renal.

Tromboembolismo na gestação Tratamento – Heparina Dosagem 9 th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines ○ HBPM – SC Deltaparina – 200 U/kg 1 x ao dia ou 100 U/kg 12/12 horas Enoxaparina – 1 mg/kg 12/12 horas *Nível anti Xa = 06 a 1 UI/ml Chest. 2012; 141(2 Suppl): e 691 S.

Tromboembolismo na gestação Tratamento – Heparina Dosagem 9 th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines ○ UFH – IV: Bolus 80 U/kg seguida de 18 U/kg hora (bomba de infusão). Monitorar TTPa. ○ UFH – SC: 17. 500 U 12 horas. Monitorar TTPa. Chest. 2012; 141(2 Suppl): e 691 S.

Tromboembolismo na gestação Parto 9 th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines ○ Heparina deve ser suspensa 24 h antes. Monitorar TTPa; ○ Pacientes de alto risco troboembólico, podem ter como opção filtro de Veia Cava Inferior; ○ Não se deve fazer anestesia de bloqueio em paciente anticoagulado; ○ Ameaças de parto prematuro deve se dar preferência à UFH-IV; Chest. 2012; 141(2 Suppl): e 691 S.

Tromboembolismo na gestação Pós Parto 9 th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines ○ Heparina é iniciada 12 h após cesariana ou 6 h após parto normal (sem sangramento significativo); ○ Pode-se usar Varfarina concomitante à Heparina; ○ Heparina será suspensa quando se atingir o INR terapêutico; ○ A anticoagulação deve ser realizada pelo menos 6 semanas após o parto num total de 6 meses de terapêutica. Chest. 2012; 141(2 Suppl): e 691 S.

Tromboembolismo na gestação Filtro de Veia Cava Inferior 9 th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Indicação ○ Anticoagulação convencional contra-indicada (sangramento ativo, cirurgia recente e AVCH) ○ Anticoagulação convencional ineficaz; ○ Hemorragia importante durante a coagulação; ○ Leito vascular pulmonar bastante comprometido. Chest. 2012; 141(2 Suppl): e 691 S.

Tromboembolismo na gestação Trombolítico 9 th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines ○ Não existe relato de teratogenicidade com uso de trombolítico; ○ Risco de hemorragia alto; ○ Reservada para TEP Grave com risco de morte; Chest. 2012; 141(2 Suppl): e 691 S.

Tromboembolismo na gestação Trombolítico Revisão de série de casos ○ N = 172 mulheres Taxa de mortalidade materna - 1% Incidência de perda fetal - 6% Complicação hemorrágica materna - 8% Obstet Gynecol. Surv. 1995; 50: 534

Tromboembolismo na gestação Complicações Sangramento Trombocitopenia Necrose cutânea Osteoporose Chest. 2012; 141(2 Suppl): e 691 S. 9 th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines

Tromboembolismo na gestação Profilaxia 9 th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines ○ Farmacológica ○ Compressão Pneumática Intermitente ○ Meias de Compressão Graduadas ○ Principais Fatores a Serem Observados Hospitalização por doença aguda Cesariana Presença de trombofilia hereditária

Evento 1 TEV > 1 TEV prévio sem uso de anticoagulante oral Trombofilia Situação Pré-parto Pós parto (6 -12 semanas) Fator de risco transitório Não HBPM/HNF (dose profilática) Estrógeno HBPM/HNF (dose profilática) Sem fator de risco HBPM/HNF (dose profilática) Sim HBPM/HNF (dose profilática) Não/ Sim HBPM/HNF (dose terapêutica) Varfarina (dose terapêutica) Não

TEV prévio em uso de anticoagulante oral • Trocar varfarina por heparina assim que gravidez detectada • Manter HBPM ou HNF em dose terapêutica durante toda gestação. • Puerpério: Iniciar varfarina e suspender HBPM/HNF quando INR em níveis terapêuticos

Sem TEV prévio com trombofilia conhecida Trombofilia Pré-parto Pós parto (6 -12 semanas) Deficiência de Antitrombina HBPM/HNF durante toda a gestação (dose profilática) HBPM/HNF (dose profilática) FV Leiden +/+ Mut. Protrombina +/+ Dupla heterozigose Outras trombofilias Não (? )

TEV diagnosticado na gestação ou puerpério • TEV diagnosticada durante a gestação: HNF ou HBPM doses terapêuticas até o parto. Puerpério: Varfarina Suspender HBPM/HNF quando INR terapêutico • TEV diagnosticada no puerpério: Varfarina concomitantemente com HNF/HBPM (mínimo de 5 dias) em doses terapêuticas. Suspender HBPM/HNF quando INR terapêutico

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