Sistemas de notificacin de eventos adversos Experiencia en

Sistemas de notificación de eventos adversos Experiencia en OSAKIDETZA MARBELLA GARCIA DAVID CANTERO NATALIA ALVAREZ SUBDIRECCIÓN DE CALIDAD ORGANIZACIÓN CENTRAL DE OSAKIDETZA I Congreso SOCINORTE Santander, marzo 2009

Dimensiones de la Calidad Cont. Atenc. Información Seguridad Accesibilidad Paciente Adecuación Trato Efectividad

Plan de Calidad de Osakidetza 2003 -2007 Objetivos relacionados con: Línea 4. Mejora de la seguridad de los pacientes en la asistencia sanitaria • Infección nosocomial • Ulceras por presión y caídas en pacientes hospitalizados • Efectos adversos por medicamentos • Efectos adversos de la práctica transfusional • Monitorización regular de complicaciones en unidades asistenciales

Modelo Asistencial MA. 1 Enfoque en el proceso del/la Usuario/a- Paciente MA. 2 Cartera de Servicios MA. 3 Excelencia Clínica MA. 4 Seguridad Clínica

Modelo Asistencial: 4. Seguridad Clínica MA. 4. 1: Gestionar la incidencia de EA relacionados con la asistencia sanitaria a nivel local de servicios estructurando un sistema de monitorización, medición y notificación. MA. 4. 2: Reducir la incidencia de las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria y los riesgos de eventos adversos ligados al uso del medicamento Integración de Gestión de Riesgos en PA Áreas específicas Infección Medicamentos

Integración de Gestión de Riesgos en PA Crear cultura (sensibilización) Formación • Formación en OSS. • Formación continuada Proyectos corporativos • Formación de Referentes. AP y AE • Priorización de áreas de trabajo Información / Difusión • Boletines, Intranet, jornadas Organización y Gestión en las OSS Organización • Grupos de mejora en unidades/ servicios. Gestión • Sistemas de información en Seguridad de Pacientes. • Análisis de riesgos. • Implantación de Planes de Acción

Sistema de Información y Aprendizaje en Seguridad de Pacientes (SNASP) • • Voluntario Anónimo No punitivo Local. Notificación, registro y análisis. • Permite notificar todo tipo de incidentes independientemente de si han causado daño al paciente o no. • Formato Electrónico y en Papel • Análisis por expertos. Los propios profesionales del servicio son los que deberían analizar los casos. Inicio 2006

Sistemas de información en Seguridad Clínica QINCI UPP CAÍDAS INOZ SOC. CIENTIFICAS SNASP QUEJAS Y RECLAM. ISMP PRODUCTOS SANITARIOS EPINE CMBD FARMACOVIGILANCIA HELICS UNIPAR ENVIN ENF. DECLARACIÓN OBLIGATORIA (EDO) HEMOTRANSFUSIÓN

Reflexión de los Sistemas de Información (2008) • Suceso adverso (incidente): todo suceso imprevisto e inesperado que ha causado o podría haber causado daño a un paciente como consecuencia de la asistencia sanitaria recibida.

Sistema de Información Sistemas de Registro Sistemas de Notificación • Función: Monitorizar (¿Conocer cuánto? ) • Función: aprendizaje de cada caso (¿Conocer cómo? ) • Monitorizar = “Observar mediante herramientas especiales el curso de uno o varios parámetros para detectar posibles anomalías” -> Tendencia temporal • “Conjunto de datos obtenidos de la comunicación, voluntaria u obligatoria, de uno o más tipos de sucesos relacionados con la seguridad”. • “Conjunto de datos relacionados entre sí por una o más características que no son el suceso adverso, y que constituyen una unidad de información en una base de datos. De su análisis agregado pueden monitorizarse uno o más eventos relacionados con la seguridad • No son útiles para calcular tasas de aparición de un determinado evento, pero si permiten el aprendizaje basado en un análisis individual de los casos. •

Características de los Sistemas • OBLIGATORIOS vs. VOLUNTARIOS • ANÓNIMOS vs. NOMINALES • CONFIDENCIALES vs. PÚBLICOS • ESPECÍFICOS vs. GENERALES

Sistemas de información en Seguridad Clínica UPP QINCI SOC. CIENTIFICAS INOZ ISMP EPINE CMBD CAÍDAS SNASP PRODUCTOS SANITARIOS FARMACOVIGILANCIA HELICS QUEJAS Y RECLAM. ENVIN UNIPAR ENF. DECLARACIÓN OBLIGATORIA (EDO) HEMOTRANSFUSIÓN

A tener en cuenta • La legislación vigente “obliga” a adoptar sistemas de notificación anónimos, cuando hablamos de seguridad del paciente. • Sin análisis causal (posibles implicaciones legales del grupo de análisis del suceso) • Incidentes sin daño

Estructura del Sistema de Notificación • Necesario cambio legislativo • En la situación actual: Sist. Nominal (o Anónimo) sin daño Sist. Anónimo con daño

Estructura del Sistema de Notificación • Necesario cambio legislativo • En la situación actual: HISTORIA CLÍNICA INCIDENTES CON DAÑO (EVENTO ADVERSO)

Similitud de los sistemas de registro de incidencias. Sistema de Notificación y Aprendizaje en Seguridad de Pacientes (SNASP) El objetivo: recoger información sobre las incidencias críticas detectadas en el propio proceso o en las interacciones con los procesos del resto de la organización, produjeran o no daño en el paciente, con el fin último de detectar elementos vulnerables en el sistema e introducir defensas en el proceso. Sistemas de registro de incidencias en la gestión de procesos (Sistemas de Calidad) El objetivo: recoger información sobre las incidencias críticas detectadas en el propio proceso o en las interacciones con los procesos del resto de la organización, con el fin último de detectar elementos vulnerables en el sistema e introducir defensas en el proceso. Anónimos

Gestión del Sistema de Notificación Banco BP Nivel de Org. Central Nivel de Organización de Servicio GESTOR CENTRO GRUPO SEGURIDAD GESTOR CENTRO Nivel de Unidad / Servicio Nivel de Profesionales GESTOR UNIDAD Grupo UNIDAD NOTIFICACIONES GESTOR UNIDAD

Gestión del Sistema de Notificación it. n a t. S Sis es n cio s a z ni vicio a g Or e Ser Grupo Seg. d De OS es d a Gestor De OS id Un Grupo Seguridad Local Gestor Local ión t s Ge ica s ne Clín a l P eg. S e sd d e n Pla urida g Se línica C Grupo Corp. de Seguridad de n Pla ridad p. r gu Se ca Co ni í l C PCSC PGSC Planes de Acción

MUCHAS GRACIAS MARBELLA GARCIA DAVID CANTERO NATALIA ALVAREZ SUBDIRECCIÓN DE CALIDAD ORGANIZACIÓN CENTRAL DE OSAKIDETZA I Congreso SOCINORTE Santander, marzo 2009