Sistemas de clasificacin Ayudan a predecir la inestabilidad

Sistemas de clasificación • Ayudan a predecir la inestabilidad hemodinámica • Ayudan a predecir lesiones viscerales y genitourinarias asociadas • Ayudan a predecir la inestabilidad pélvica • Ayudan a comprender el mecanismo de lesión, la dirección del vector de fuerza y la estrategia quirúrgica para la reducción de la fractura

Sistemas de clasificación • Clasificación anatómica (Letournel) • Estabilidad y deformidad (Pennal, Bucholz, Tile) • Vector de fuerza y lesiones asociadas (Young & Burgess)

Pennal, 1961 • Magnitud y dirección de las fuerzas: – Fuerzas de compresión lateral (CL) – Fuerzas de compresión anteroposterior (CAP) – Fuerzas de cizallamiento vertical (CV)

Bucholz, 1981 • Clasificación práctica utilizada por los cirujanos para simplificar las opciones terapéuticas: – Tipo I: Lesión anterior con mínima afectación del anilo posterior. Rotacionalmente y verticalmente estable – Tipo II: Rotacionalmente inestable y verticalmente estable – Tipo III: Rotacionalmente y verticalmente inestable • La mayoría de los cirujanos definen la inestabilidad como la incapacidad de la pelvis de soportar las cargas necesarias para la movilización del paciente sin que se deforme significativamente

Young and Burgess, 1986 Tile, 1988 • Añaden información sobre la estabilidad y la severidad de las lesiones • Aumentan el diagnóstico de lesiones ocultas • Ayudan a predecir la presencia de lesiones asociadas • Ayudan a elegir un tratamiento en función de la patología y el estado hemodinámico del paciente

SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS PÉLVICAS • Letournel: clasificación basada únicamente en la descripción anatómica: – – – – – A: Ala ilíaca B: Ilíaco con extensión a SI C: Transacra D: Sacras unilaterales E: Fractura-luxación SI F: Fracturas acetabulares G: Fractura de ramas púbicas H: Fracturas isquiáticas I: Diástasis púbica

SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS PÉLVICAS • Young & Burgess: clasificación basada en el mecanismo de lesión y en la gradación radiológica de la severidad mediante las radiografías simples: – CL: Compresión Lateral – CAP: Compresión Antero. Posterior – CV: Cizallamiento Vertical – CM: Compresiones Mixtas

Young & Burgess: Compresión Lateral (CL) • Fractura transversa de la rama púbica homolateral o contralateral posterior: – I: compresión sacra en el lado del impacto – II: fractura en semiluna en lado del impacto (pala iliaca) – III: I o II + fractura en libro abierto contralateral (“windswept pelvis”). Se produce por un mecanismo de rotación interna en el lado de la CL y de rotación externa en el contralateral Tipo I Tipo 2 Tipo 3

Young & Burgess: Compresión Antero. Posterior (CAP) • Diástasis de la sínfisis o fractura longitudinal de ramas: – I: separación discreta de la sínfisis o anterior de la articulación SI, con los ligamentos posteriores íntegros. Estable – II: disrupción de los ligamentos sacroespinosos y más leve de los sacrotuberosos, abriéndose la articulación SI anteriormente. Rotacionalmente inestable – III: disrupción completa todos ligamentos. Rotacional y verticalmente inestable Tipo I Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3

Young & Burgess: Cizallamiento Vertical (CV) • Fractura de ramas púbicas o diástasis de la sínfisis con desplazamiento vertical, generalmente a través de la articulación SI, u ocasionalmente por la pala iliaca o el sacro fractura de Malgaigne Jean-Luc Lerat Disyunción sacro-iliaca Fractura de Voillemier Fractura de Malgaigne

CLASIFICACIÓN DE TILE/AO • Tile: basada en criterios de la Asociación de Osteosíntesis (AO): – Tipo A: Estable – Tipo B: Rotacionalmente inestable – Tipo C: Rotacional y verticalmente inestable • Signos radiológicos de inestabilidad: – Si la hemipelvis se desplaza más de 1 cm fractura inestable – Si la diástasis púbica es >2. 5 cm lesión de la banda ligamentosa posterior – Si la distancia de la articulación SI > 4 mm lesión de los ligamentos posteriores

CLASIFICACIÓN DE TILE/AO Fracturas de pelvis de tipo A : Parcelares que respetan el arco posterior (estables) Fracturas de pelvis de tipo B : Ruptura incompleta del arco posterior (parcialmente estables) Fracturas de pelvis de tipo C : Ruptura completa del arco posterior (inestables) Areas negras: zonas de fractura. Eur Radiol (2002)

CLASIFICACIÓN DE TILE/AO Fracturas de pelvis de tipo A : Se dividen en A 1, A 2 y A 3: A. 1: Se subdividen según la localización de la avulsión A. 2: Se subdividen según el tipo de fractura anterior en A 2. 1, A 2. 2 y A 2. 3 A. 3: Se subdividen según el grado de desplazamiento del sacro en A 3. 1, A 3. 2 y A 3. 3 Fracturas de pelvis de tipo B : Se dividen en B 1, B 2 y B 3, que se subdividen según la localización de la fractura: B. 1: B 1. 1 y B 1. 2 B. 2: B 2. 1, B 2. 2 y B 2. 3 B. 3: B 3. 1, B 3. 2 y B 3. 3 Fracturas de pelvis de tipo C : Se dividen en C 1, C 2 y C 3. El tipo C 1 se subdivide según la localización de la fractura en el ala ilíaca, la articulación SI o el sacro: C. 1: C 1. 1, C 1. 2 y C 1. 3 Jean-Luc Lerat

TILE TIPO A • A 1: Fractura por avulsión del coxal, sin afectación del anillo pélvico. Se subdividen según la localización (avulsión de las espinas ilíacas o de la tuberosidad isquiática) • A 2: Fracturas mínimas y estables del coxal. Se subdividen según la localización en el ala ilíaca (A 2. 1) o en las ramas del anillo obturador (A 2. 2 y A 2. 3) • A 3: Fracturas transversas sacrococcígeas. Se subdividen según el grado de desplazamiento (A 3. 1 y A 3. 2) A 1 A 2 A 3

Rx anteroposterior Rx oblícua obturatriz derecha Rx oblícua ilíaca derecha Ejemplo 1: Fractura tipo A 1 por avulsión de la tuberosidad isquiática en un varón joven por contracción brusca de los músculos isquiotibiales mientras jugaba al tenis (flechas amarillas)

Rx anteroposterior Ejemplo 2: Fractura tipo A 1 por avulsión de la espina ilíaca anteroinferior en un varón joven por contracción brusca del recto femoral mientras jugaba al fútbol (flecha amarilla)

Rx anteroposterior Imagen de TC Ejemplo 3: Fractura tipo A 2. 1 del ala ilíaca derecha (flechas amarillas) en un varón de 67 años que sufrió un traumatismo directo

Rx anteroposterior Ejemplo 4: Fractura tipo A 2. 2 de las ramas del anillo obturador derecho en una paciente de 68 años que sufrió un politraumatismo tras caerle un muro encima (flechas amarillas)

Rx anteroposterior Ejemplo 5: Fractura tipo A 2. 3 de las ramas del anillo obturador de ambos lados (flechas) en una paciente de 65 años que sufrió un atropello por una motocicleta

Rx lateral lumbosacra Ejemplo 6: Fractura tipo A 3 en un varón de 53 años que acudió a Urgencias por dolor sacrococcígeo tras una larga jornada montando a caballo. En las radiografías del sacro no se objetivaron alteraciones valorables

RM (planos axial y sagital) Ejemplo 6: Tras varios días de tratamiento sin mejoría se realizó una RM, donde se identificó un patrón de edema óseo y una subluxación sacrococcígea (flechas) en las imágenes STIR axiales y sagitales. Estos hallazgos correspondían a una fractura de tipo A 3. 1 de la clasificación de Tile

TILE TIPO B • B 1: Fractura en “libro abierto” unilateral. Rotura parcial del arco posterior de un lado por rotación externa (compresión AP). Se subdividen en B 1. 1 y B 1. 2 • B 2: Rotura parcial del arco posterior de un lado por rotación interna (compresión lateral). Se subdividen en B 2. 1, B 2. 2 y B 2. 3 • B 3: Fractura en “libro abierto” bilateral. Rotura parcial del arco posterior de ambos lados por rotación externa (compresión AP). Se subdividen en B 3. 1, B 3. 2 y B 3. 3 B 1 B 2 B 3

Rx anteroposterior Rx oblícua ilíaca derecha < 2, 5 cm Ejemplo 1: Fractura tipo B 1. 1 o en Rx oblícua obturatriz derecha “libro abierto” del lado derecho por compresión anteroposterior. Además de la disyunción púbica (flechas blancas), se identificó en las radiografías una fractura de la columna anterior del acetábulo que se extendía al anillo obturador (flechas amarillas)

TC (plano axial) TC (plano sagital) Ejemplo 1 : Las imágenes de la TC confirmaron la fractura de la columna anterior con extensión inferior al anillo obturador y la diástasis de la sínfisis púbica < 2, 5 cm (flechas)

TC de pelvis (plano coronal) Ejemplo 1: Las reconstrucciones multiplanares coronales mostraron las alteraciones del anillo pélvico anterior y descartaron una lesión de la banda ligamentosa posterior

TC (reconstrucciones 3 D) Ejemplo 1: Las imágenes 3 D permitieron una visión de la anatomía real de la pelvis y ayudaron a tomar una decisión terapéutica adecuada

TC (reconstrucciones 3 D) Visión craneal Visión caudal Ejemplo 1: Además se pudieron realizar rotaciones de la pelvis para visualizar la anatomía global de la fractura en los distintos planos del espacio

Rx anteroposterior Ejemplo 2: Fractura tipo B 1. 2 o en “libro abierto” del lado derecho (flechas) por compresión anteroposterior en una mujer de 44 años que sufrió un atropello. Se realizó tratamiento conservador mediante suspensión en hamaca pélvica durante 10 días TC (ventana de hueso)

TC (ventana de hueso) Jean-Luc Lerat Ejemplo 2: En la imagen de la TC se diagnosticó una fractura del borde posterosuperior del ala sacra (flecha), por lo que correspondía al subtipo B 1. 2

Rx anteroposterior < 2, 5 cm Ejemplo 3: Fractura tipo B 3. 1 o en “libro abierto bilateral” por compresión anteroposterior en un varón de 59 años tras caída del caballo (flechas). Se realizó reducción de la fractura e inmovilización con un fijador externo del tipo marco de Ganz Rx del control de la reducción Rx del control de la inmovilización con el fijador externo

TILE TIPO C • C 1: Fractura completa unilateral del arco posterior. Se subdividen en C 1. 1, C 1. 2 y C 1. 3 • C 2: Fractura unilateral del arco posterior asociada a una fractura contralateral incompleta • C 3: Fractura completa bilateral del arco posterior C 1 C 2 C 3

Rx anteroposterior Ejemplo 1: Fractura tipo C 1. 2 : Disyunción sacroilíaca y fractura de las ramas púbicas izquierdas (flechas) por cizallamiento vertical. Varón de 14 años que ingresa tras accidente de motocicleta. Se realizó tratamiento quirúrgico mediante fijaciones internas con tornillos en la articulación SI izquierda e inmovilización pélvica con un tutor externo Rx AP y lateral tras tratamiento

Rx anteroposterior de la pelvis Ejemplo 2: Fractura tipo C 1. 3 por cizallamiento vertical en un varón de 42 años tras sufrir una caída mientras practicaba parapente. Fractura completa del ala sacra derecha y del anillo obturador derecho (flechas amarillas)

TC (plano axial) TC (plano coronal) Ejemplo 2: En las imágenes de TC se confirmaron las fracturas del ala sacra y de las ramas del anillo obturador derecho (flechas), hallazgos que corresponden al subtipo C 1. 3

Topograma de TC Imagen de la TC con el fijador externo Ejemplo 2: Para el manejo terapéutico se estabilizó la fractura con un marco de Ganz

Rx anteroposterior Ejemplo 3: Fractura tipo C 2 : Fractura bilateral del sacro (completa del ala sacra izquierda e incompleta de la derecha) por cizallamiento vertical en una mujer de 29 años tras intento autolítico (precipitación). Véase la interrupción de las líneas arcuatas en la radiografía y su correlación con las imágenes de la TC (flechas) Imágenes de la TC

Rx anteroposterior Rx oblícua obturatriz derecha Rx oblícua ilíaca derecha Ejemplo 4: Fractura tipo C 3 por cizallamiento vertical en una mujer de 46 años tras intento autolítico (precipitación). Inestabilidad bilateral de la pelvis por fractura completa del ala sacra izquierda y de la pala ilíaca derecha por extensión superior de una fractura de acetábulo (flechas blancas). Fracturas de las ramas púbicas (flechas amarillas)

RM (axial T 1) RM (axial STIR) * Ejemplo 4: Por problemas de avería en la TC, se tuvo que realizar en su lugar un estudio con RM. En los cortes axiales a la altura del anillo obturador se confirmaron las fracturas de las ramas púbicas izquierdas, se identificó una fractura de la columna y pared anteriores del acetábulo derecho con extensión caudal a las ramas púbicas (flechas). Se diagnosticó un hematoma pélvico en el espacio de Rezius (asterisco)

RM (axial T 1) RM (axial STIR) Ejemplo 4: En los cortes axiales a la altura del techo del acetábulo se continuó la fractura de la columna anterior y se diagnosticó una fractura de la columna posterior con extensión superior (flechas)

RM (axial T 1) RM (axial STIR) Ejemplo 4: En los cortes axiales a la altura del hueso ilíaco se confirmó la extensión superior a la pala ilíaca con importantes hematomas de la musculatura glútea e ilíaca (flechas)

RM (axial T 1) RM (axial STIR) Ejemplo 4: En los cortes axiales a la altura del sacro se identificó la fractura completa del ala sacra izquierda y de la pala ilíaca derecha con importantes hematomas de las partes blandas adyacentes (flechas)

RM (coronal STIR) Hematomas glúteo e ilíaco Fracturas de pala ilíaca y acetábulo Fractura del ala sacra izquierda Hematoma de los adductores Hematoma en el espacio de Rezius Fractura de rama púbica Fractura de acetábulo y rama púbica Ejemplo 4: En los cortes STIR coronales se identificaron las fracturas y se valoraron las afectaciones de las partes blandas (flechas)

Rx anteroposterior Ejemplo 5: Fractura patológica de tipo C 3 por insuficiencia en una mujer de 76 años con antecedentes oncológicos que sufrió una caída en horcajadas (mecanismo de cizallamiento vertical). En la radiografía se indicó una fractura bilateral del sacro (flechas amarillas) y fracturas de las ramas púbicas a nivel de la sínfisis (flechas blancas)

RM (axial T 1) Ejemplo 5: Se completó el estudio con una RM, donde se identificaron las fracturas de las ramas púbicas en las imágenes axiales a la altura de la sínfisis (flechas)

RM (axial T 1) RM (axial T 2) Ejemplo 5: En los cortes axiales a la altura del sacro se confirmaron las fracturas completas por insuficiencia de ambas alas sacras (flechas)

RM (coronal T 1) RM (coronal STIR) Ejemplo 5: En los cortes coronales se demostró el importante edema óseo asociado a las fracturas (flechas)