Sistema ROTEM Reunin Cientfica AAHI Julio 2014 Uso

Sistema ROTEM ® Reunión Científica AAHI – Julio 2014 “Uso del Tromboelastómetro como herramienta para optimizar el diagnóstico y la estrategia transfusional en pacientes con sangrados críticos”. Bioq. Sebastian Marun Asesor Técnico FELSAN SRL sebastian@felsan. com. ar

Conflicto de intereses • Bioquímico Especialista en Hemostasia – Área Hemostasia Laboratorio de Bioquímica Clínica Hospital Privado, Centro Médico de Córdoba SA Desde Junio de 1996 hasta la actualidad. • Asesor técnico de la Empresa FELSAN SRL – Desde Junio de 2013 hasta la actualidad.

Cirujano/a Anestesiólogo/a Terapista ¿ Sangrado Quirúrgico o Coagulopatía ? Hemoterapista Hematólogo/a

Cirujano/a Anestesiólogo/a Terapista ¿ Sangrado Quirúrgico o Coagulopatía ? Hemoterapista Hematólogo/a

El manejo del sangrado crítico requiere un NUEVO PARADIGMA Nuevas Herramientas Diagnósticas Nuevas Estrategias Terapéuticas

Cirujano/a Hemoterapista Anestesiólogo/a Terapista Hematólogo/a

FASES DE LA COAGULACION desde un punto de vista analítico Hemostasia Primaria Formación de Trombina Test en Plasma TP – TTPK-TT-Fibrinogeno Componentes Vasculares Plaquetas Formación del Coagulo 5% VIIIa-IXa FT+VIIa Xa-Va Factor Von Willebrand Iniciación Lisis del Coagulo Amplificación Fibrina IIa XIIIa Lisis Plaquetas Propagación Tromboelastometría en Sangre Entera

Ventajas de ROTEM sobre Laboratorio tradicional • Mayor velocidad de respuesta • Brinda información sobre mas procesos Plaquetas como soporte de la coagulación Fibrinólisis Hipercoagulabilidad • Mejor correlación fisiopatológica y clínica • Indicaciones Terapéuticas y Transfusionales mas claras y seguras

VELOCIDAD DIAGNOSTICA En solo 10´ una visión general con Información Terapéutica normal SIN HIPERFIBRINOLISIS NORMAL

VELOCIDAD DIAGNOSTICA En solo 10´ una visión general con Información Terapéutica normal SIN HIPERFIBRINOLISIS NORMAL disminuida

VELOCIDAD DIAGNOSTICA En solo 10´ una visión general con Información Terapéutica disminuida normal disminuida normal SIN HIPERFIBRINOLISIS normal NORMAL DEFECTO DE FIBRI Nº o FUNCION DEFECTO DE Pq Nº o FUNCION

VELOCIDAD DIAGNOSTICA En solo 10´ una visión general con Información Terapéutica normal disminuida normal INTEM disminuida normal SIN HIPERFIBRINOLISIS normal NORMAL DEFECTO DE FIBRI Nº o FUNCION DEFECTO DE Pq Nº o FUNCION PROLONGADO normal HEPTEM SIN normal HIPERFIBRINOLISIS HEPARINA

TERAPIA INDIVIDUALIZADA 2 TX HEPATICOS = 2 ESCENARIOS DIFERENTES = 2 TRATAMIENTOS DIFERENTES INICIO DE TX Ac TRANEXÁMICO INICIO DE TX CONC PLAQUETAS F. ANHEPATICA CONC PLAQUETAS F. REPERFUSIÓN Ac TRANEXÁMICO F. REPERFUSIÓN FIN DE LA CX

1 -Analizador ROTEM® delta

1 -Analizador ROTEM® delta

Analizador ROTEM® delta

ROTEM® - Parámetros LISIS alfa PROPAGACIÓN CFT CT INICIACION AMPLIFICACION

INTERPRETACIÓN SIMPLE ! INICIO MEDIO FINAL A 5 - A 10 CT OBSERVAR FIBRINOLISIS

Analizador ROTEM® delta

Analizador ROTEM® delta 1 MUESTRA DE SANGRE ENTERA CITRATADA 4 ANALISIS DIFERENTES 300 µl DE SANGRE POR ANALISIS

PANEL DE REACTIVOS Reactivo de TP Test de Screening ¿Sangrado Quirúrgico? ¿Sangrado Coagulopático ? Reactivo de TTPK

PANEL DE REACTIVOS Alteraciones en la Fibrina? Alteraciones en las Pq ? Reactivo de TP + Inhibidor de Pq Reactivo de TP Hiperfibrinolisis? Test de Screening ¿Sangrado Quirúrgico? ¿Sangrado Coagulopático ? Reactivo de TTPK Reactivo de TP + Aprotinina

PANEL DE REACTIVOS Alteraciones en la Fibrina? Alteraciones en las Pq ? Reactivo de TP + Inhibidor de Pq Reactivo de TP Hiperfibrinolisis? Test de Screening ¿Sangrado Quirúrgico? ¿Sangrado Coagulopático ? Reactivo de TP + Aprotinina Presencia de Heparina ? Deficiencias de Factores ? Reactivo de TTPK Heparinasa

Iniciación del Coagulo -CT V. R. 100 -240 seg Rvo de TTPA V. R. 100 -240 seg Corrección con HEPTEM = Efecto aislado de Heparina Rvo de TTPA + Heparinasa

Iniciación del Coagulo -CT V. R. 100 -240 seg Rvo de TTPA V. R. 100 -240 seg Corrección con HEPTEM = Efecto aislado de Heparina V. R. 100 -240 seg Rvo de TTPA V. R. 100 -240 seg NO Corrección con HEPTEM = Déficit de Factores o Exceso de Prota Rvo de TTPA + Heparinasa

POLIMERIZACIÓN Y FIRMEZA DEL COAGULO EXTEM Rvo de TP PLAQUETAS FIBRINA

Polimerización y Firmeza del Coagulo 0 10` 20` 30` 40` 50` 60` • Polimerización de Fibrina ? • Plaquetas como soporte de la Coag. ? • F XIII ? Rvo de TP ↓

Polimerización y Firmeza del Coagulo 0 10` 20` 30` 40` 50` 60` • Polimerización de Fibrina ? • Plaquetas como soporte de la Coag. ? • F XIII ? Rvo de TP FIBTEM Rvo de TP Citocalisina D ↓ 0 0 10` ↓↓ N = Déficit de Plaquetas = Déficit de Fibrinógeno

FIBRINOLISIS 0 10` 20` 30` 40` 50` 60` Rvo de TP + APROTININA

FIBRINOLISIS – FACTORES DE RIESGO • Hipoxia – Resucitación, Shock Severo • Trauma o CX de órganos que contienen t-PA – Cerebro, Pulmón, Páncreas, Tracto Uro-Genital – Hemorragia Periparto – Ca de Ovarios, Próstata, Páncreas • • Tx Hepático CEC Hiper/ Hipotermia Terapia Fibrinolítica Probablemente este… Sub Diagnosticada Sub Reportada Sub Estimada !!

ROTEM - Poder Diagnóstico • Iniciación del Coagulo – Deficiencias en los factores de coagulación – Heparina – Protamina • Diagnosticar presencia o exceso • Trabajar sin su influencia (CEC-ECMO) • Polimerización y Firmeza del Coagulo – – Bajo Fibrinógeno Alteración en la Polimerización de la Fibrina Plaquetas como soporte de la Coagulación F XIII • Fibrinolisis

ROTEM® - Limitaciones • • • No evalúa el comportamiento con flujo No hay correlación directa con TP y TTPK Poca Sensibilidad a los ACO en rango No sensible a HBPM No sensible a de ↓Fv. W (no evalúa H. Primaria) No sensible a AAS o Clopi

ROTEM® - Limitaciones • • • No evalúa el comportamiento con flujo No hay correlación directa con TP y TTPK Poca Sensibilidad a los ACO en rango No sensible a HBPM No sensible a de ↓Fv. W (no evalúa H. Primaria) No sensible a AAS o Clopi

sistema ROTEM® Correlación Clínica y Terapéutica

ROTEM® indicaciones transfusionales Protamina PFC Concentrados Protrombínicos Ac. TRX ? Ac. TRX LI 45 -60 LI 30 CT>> seg EXTEM FIBTEM A 5 A 10 Fibrinógeno ? y/o Plaquetas ? A 10 < 10 mm A 10 > 15 mm fibrinógeno plaquetas

Sangrado intra y postoperatorio ROTEM modificó el uso de prohemostáticos TEG, Ro. TEM , Multiplate Identifican coagulopatía “inexplicable” en tiempo real En POP inmediato, identifica quienes se beneficiarían del uso de hemostáticos Permite reemplazo dirigido Gorlinger K. Anesthesiology 2011, 115. 1179

Alemania – Dr. Goerlinger Prioridades 8º 7º 6º 5º 4º 3º 2º 1º

sistema ROTEM® Terapia por Objetivos (Algoritmos)

Patient Blood Management Es la aplicación oportuna de conceptos médicos y quirúrgicos, multidisciplinarios y basados en la evidencia Diseñados para manejar la anemia, optimizar la hemostasia, minimizar la pérdida de sangre y establecer parámetros para decidir la transfusión sanguínea apropiada Con el objetivo de que todo esto mejore la evolución del paciente. L. T. Goodnough - A. Shander Anesthesiology 2012; 116: 1367– 76

ROTEM dentro del concepto PBM • INTRA QX – POST QX Tenga un plan … – Incorporar Algoritmos transfusionales con valores de toma de decisión previamente definidos utilizando test viscoelásticos Eur J Anaesthesiol 2013; 30: 270 -382

ROTEM dentro del concepto PBM • INTRA QX – POST QX Tenga un plan … – Incorporar Algoritmos transfusionales con valores de toma de decisión previamente definidos utilizando test viscoelásticos Eur J Anaesthesiol 2013; 30: 270 -382

Algoritmos en CCV

Algoritmos en CCV

Algoritmos en CCV

POSIBILIDAD DE TRANSFERIR EXPERIENCIAS

Hospital Unimed - Rio de Janeiro Instituto Nacional de Cardiologia

Hospital Unimed - Rio de Janeiro Instituto Nacional de Cardiologia

The Prince Charles Hospital Queensland - Australia

CONECTIVIDAD

CONECTIVIDAD

Muchas Gracias !! MATERIAL DE SOPORTE Enviar mail solicitando acceso a información, indicando institución y posición. sebastian@felsan. com. ar rotem. felsan. ar@live. com PRESENTACIONES (con audio) LITERATURA POR TEMA POSTERS ALGORITMOS TRANSFUSIONALES