Sistema ROTEM Reunin Cientfica AAHI Julio 2014 Uso

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Sistema ROTEM ® Reunión Científica AAHI – Julio 2014 “Uso del Tromboelastómetro como herramienta

Sistema ROTEM ® Reunión Científica AAHI – Julio 2014 “Uso del Tromboelastómetro como herramienta para optimizar el diagnóstico y la estrategia transfusional en pacientes con sangrados críticos”. Bioq. Sebastian Marun Asesor Técnico FELSAN SRL [email protected] com. ar

Conflicto de intereses • Bioquímico Especialista en Hemostasia – Área Hemostasia Laboratorio de Bioquímica

Conflicto de intereses • Bioquímico Especialista en Hemostasia – Área Hemostasia Laboratorio de Bioquímica Clínica Hospital Privado, Centro Médico de Córdoba SA Desde Junio de 1996 hasta la actualidad. • Asesor técnico de la Empresa FELSAN SRL – Desde Junio de 2013 hasta la actualidad.

Cirujano/a Anestesiólogo/a Terapista ¿ Sangrado Quirúrgico o Coagulopatía ? Hemoterapista Hematólogo/a

Cirujano/a Anestesiólogo/a Terapista ¿ Sangrado Quirúrgico o Coagulopatía ? Hemoterapista Hematólogo/a

Cirujano/a Anestesiólogo/a Terapista ¿ Sangrado Quirúrgico o Coagulopatía ? Hemoterapista Hematólogo/a

Cirujano/a Anestesiólogo/a Terapista ¿ Sangrado Quirúrgico o Coagulopatía ? Hemoterapista Hematólogo/a

El manejo del sangrado crítico requiere un NUEVO PARADIGMA Nuevas Herramientas Diagnósticas Nuevas Estrategias

El manejo del sangrado crítico requiere un NUEVO PARADIGMA Nuevas Herramientas Diagnósticas Nuevas Estrategias Terapéuticas

Cirujano/a Hemoterapista Anestesiólogo/a Terapista Hematólogo/a

Cirujano/a Hemoterapista Anestesiólogo/a Terapista Hematólogo/a

FASES DE LA COAGULACION desde un punto de vista analítico Hemostasia Primaria Formación de

FASES DE LA COAGULACION desde un punto de vista analítico Hemostasia Primaria Formación de Trombina Test en Plasma TP – TTPK-TT-Fibrinogeno Componentes Vasculares Plaquetas Formación del Coagulo 5% VIIIa-IXa FT+VIIa Xa-Va Factor Von Willebrand Iniciación Lisis del Coagulo Amplificación Fibrina IIa XIIIa Lisis Plaquetas Propagación Tromboelastometría en Sangre Entera

Ventajas de ROTEM sobre Laboratorio tradicional • Mayor velocidad de respuesta • Brinda información

Ventajas de ROTEM sobre Laboratorio tradicional • Mayor velocidad de respuesta • Brinda información sobre mas procesos Plaquetas como soporte de la coagulación Fibrinólisis Hipercoagulabilidad • Mejor correlación fisiopatológica y clínica • Indicaciones Terapéuticas y Transfusionales mas claras y seguras

VELOCIDAD DIAGNOSTICA En solo 10´ una visión general con Información Terapéutica normal SIN HIPERFIBRINOLISIS

VELOCIDAD DIAGNOSTICA En solo 10´ una visión general con Información Terapéutica normal SIN HIPERFIBRINOLISIS NORMAL

VELOCIDAD DIAGNOSTICA En solo 10´ una visión general con Información Terapéutica normal SIN HIPERFIBRINOLISIS

VELOCIDAD DIAGNOSTICA En solo 10´ una visión general con Información Terapéutica normal SIN HIPERFIBRINOLISIS NORMAL disminuida

VELOCIDAD DIAGNOSTICA En solo 10´ una visión general con Información Terapéutica disminuida normal disminuida

VELOCIDAD DIAGNOSTICA En solo 10´ una visión general con Información Terapéutica disminuida normal disminuida normal SIN HIPERFIBRINOLISIS normal NORMAL DEFECTO DE FIBRI Nº o FUNCION DEFECTO DE Pq Nº o FUNCION

VELOCIDAD DIAGNOSTICA En solo 10´ una visión general con Información Terapéutica normal disminuida normal

VELOCIDAD DIAGNOSTICA En solo 10´ una visión general con Información Terapéutica normal disminuida normal INTEM disminuida normal SIN HIPERFIBRINOLISIS normal NORMAL DEFECTO DE FIBRI Nº o FUNCION DEFECTO DE Pq Nº o FUNCION PROLONGADO normal HEPTEM SIN normal HIPERFIBRINOLISIS HEPARINA

TERAPIA INDIVIDUALIZADA 2 TX HEPATICOS = 2 ESCENARIOS DIFERENTES = 2 TRATAMIENTOS DIFERENTES INICIO

TERAPIA INDIVIDUALIZADA 2 TX HEPATICOS = 2 ESCENARIOS DIFERENTES = 2 TRATAMIENTOS DIFERENTES INICIO DE TX Ac TRANEXÁMICO INICIO DE TX CONC PLAQUETAS F. ANHEPATICA CONC PLAQUETAS F. REPERFUSIÓN Ac TRANEXÁMICO F. REPERFUSIÓN FIN DE LA CX

1 -Analizador ROTEM® delta

1 -Analizador ROTEM® delta

1 -Analizador ROTEM® delta

1 -Analizador ROTEM® delta

Analizador ROTEM® delta

Analizador ROTEM® delta

ROTEM® - Parámetros LISIS alfa PROPAGACIÓN CFT CT INICIACION AMPLIFICACION

ROTEM® - Parámetros LISIS alfa PROPAGACIÓN CFT CT INICIACION AMPLIFICACION

INTERPRETACIÓN SIMPLE ! INICIO MEDIO FINAL A 5 - A 10 CT OBSERVAR FIBRINOLISIS

INTERPRETACIÓN SIMPLE ! INICIO MEDIO FINAL A 5 - A 10 CT OBSERVAR FIBRINOLISIS

Analizador ROTEM® delta

Analizador ROTEM® delta

Analizador ROTEM® delta 1 MUESTRA DE SANGRE ENTERA CITRATADA 4 ANALISIS DIFERENTES 300 µl

Analizador ROTEM® delta 1 MUESTRA DE SANGRE ENTERA CITRATADA 4 ANALISIS DIFERENTES 300 µl DE SANGRE POR ANALISIS

PANEL DE REACTIVOS Reactivo de TP Test de Screening ¿Sangrado Quirúrgico? ¿Sangrado Coagulopático ?

PANEL DE REACTIVOS Reactivo de TP Test de Screening ¿Sangrado Quirúrgico? ¿Sangrado Coagulopático ? Reactivo de TTPK

PANEL DE REACTIVOS Alteraciones en la Fibrina? Alteraciones en las Pq ? Reactivo de

PANEL DE REACTIVOS Alteraciones en la Fibrina? Alteraciones en las Pq ? Reactivo de TP + Inhibidor de Pq Reactivo de TP Hiperfibrinolisis? Test de Screening ¿Sangrado Quirúrgico? ¿Sangrado Coagulopático ? Reactivo de TTPK Reactivo de TP + Aprotinina

PANEL DE REACTIVOS Alteraciones en la Fibrina? Alteraciones en las Pq ? Reactivo de

PANEL DE REACTIVOS Alteraciones en la Fibrina? Alteraciones en las Pq ? Reactivo de TP + Inhibidor de Pq Reactivo de TP Hiperfibrinolisis? Test de Screening ¿Sangrado Quirúrgico? ¿Sangrado Coagulopático ? Reactivo de TP + Aprotinina Presencia de Heparina ? Deficiencias de Factores ? Reactivo de TTPK Heparinasa

Iniciación del Coagulo -CT V. R. 100 -240 seg Rvo de TTPA V. R.

Iniciación del Coagulo -CT V. R. 100 -240 seg Rvo de TTPA V. R. 100 -240 seg Corrección con HEPTEM = Efecto aislado de Heparina Rvo de TTPA + Heparinasa

Iniciación del Coagulo -CT V. R. 100 -240 seg Rvo de TTPA V. R.

Iniciación del Coagulo -CT V. R. 100 -240 seg Rvo de TTPA V. R. 100 -240 seg Corrección con HEPTEM = Efecto aislado de Heparina V. R. 100 -240 seg Rvo de TTPA V. R. 100 -240 seg NO Corrección con HEPTEM = Déficit de Factores o Exceso de Prota Rvo de TTPA + Heparinasa

POLIMERIZACIÓN Y FIRMEZA DEL COAGULO EXTEM Rvo de TP PLAQUETAS FIBRINA

POLIMERIZACIÓN Y FIRMEZA DEL COAGULO EXTEM Rvo de TP PLAQUETAS FIBRINA

Polimerización y Firmeza del Coagulo 0 10` 20` 30` 40` 50` 60` • Polimerización

Polimerización y Firmeza del Coagulo 0 10` 20` 30` 40` 50` 60` • Polimerización de Fibrina ? • Plaquetas como soporte de la Coag. ? • F XIII ? Rvo de TP ↓

Polimerización y Firmeza del Coagulo 0 10` 20` 30` 40` 50` 60` • Polimerización

Polimerización y Firmeza del Coagulo 0 10` 20` 30` 40` 50` 60` • Polimerización de Fibrina ? • Plaquetas como soporte de la Coag. ? • F XIII ? Rvo de TP FIBTEM Rvo de TP Citocalisina D ↓ 0 0 10` ↓↓ N = Déficit de Plaquetas = Déficit de Fibrinógeno

FIBRINOLISIS 0 10` 20` 30` 40` 50` 60` Rvo de TP + APROTININA

FIBRINOLISIS 0 10` 20` 30` 40` 50` 60` Rvo de TP + APROTININA

FIBRINOLISIS – FACTORES DE RIESGO • Hipoxia – Resucitación, Shock Severo • Trauma o

FIBRINOLISIS – FACTORES DE RIESGO • Hipoxia – Resucitación, Shock Severo • Trauma o CX de órganos que contienen t-PA – Cerebro, Pulmón, Páncreas, Tracto Uro-Genital – Hemorragia Periparto – Ca de Ovarios, Próstata, Páncreas • • Tx Hepático CEC Hiper/ Hipotermia Terapia Fibrinolítica Probablemente este… Sub Diagnosticada Sub Reportada Sub Estimada !!

ROTEM - Poder Diagnóstico • Iniciación del Coagulo – Deficiencias en los factores de

ROTEM - Poder Diagnóstico • Iniciación del Coagulo – Deficiencias en los factores de coagulación – Heparina – Protamina • Diagnosticar presencia o exceso • Trabajar sin su influencia (CEC-ECMO) • Polimerización y Firmeza del Coagulo – – Bajo Fibrinógeno Alteración en la Polimerización de la Fibrina Plaquetas como soporte de la Coagulación F XIII • Fibrinolisis

ROTEM® - Limitaciones • • • No evalúa el comportamiento con flujo No hay

ROTEM® - Limitaciones • • • No evalúa el comportamiento con flujo No hay correlación directa con TP y TTPK Poca Sensibilidad a los ACO en rango No sensible a HBPM No sensible a de ↓Fv. W (no evalúa H. Primaria) No sensible a AAS o Clopi

ROTEM® - Limitaciones • • • No evalúa el comportamiento con flujo No hay

ROTEM® - Limitaciones • • • No evalúa el comportamiento con flujo No hay correlación directa con TP y TTPK Poca Sensibilidad a los ACO en rango No sensible a HBPM No sensible a de ↓Fv. W (no evalúa H. Primaria) No sensible a AAS o Clopi

sistema ROTEM® Correlación Clínica y Terapéutica

sistema ROTEM® Correlación Clínica y Terapéutica

ROTEM® indicaciones transfusionales Protamina PFC Concentrados Protrombínicos Ac. TRX ? Ac. TRX LI 45

ROTEM® indicaciones transfusionales Protamina PFC Concentrados Protrombínicos Ac. TRX ? Ac. TRX LI 45 -60 LI 30 CT>> seg EXTEM FIBTEM A 5 A 10 Fibrinógeno ? y/o Plaquetas ? A 10 < 10 mm A 10 > 15 mm fibrinógeno plaquetas

Sangrado intra y postoperatorio ROTEM modificó el uso de prohemostáticos TEG, Ro. TEM ,

Sangrado intra y postoperatorio ROTEM modificó el uso de prohemostáticos TEG, Ro. TEM , Multiplate Identifican coagulopatía “inexplicable” en tiempo real En POP inmediato, identifica quienes se beneficiarían del uso de hemostáticos Permite reemplazo dirigido Gorlinger K. Anesthesiology 2011, 115. 1179

Alemania – Dr. Goerlinger Prioridades 8º 7º 6º 5º 4º 3º 2º 1º

Alemania – Dr. Goerlinger Prioridades 8º 7º 6º 5º 4º 3º 2º 1º

sistema ROTEM® Terapia por Objetivos (Algoritmos)

sistema ROTEM® Terapia por Objetivos (Algoritmos)

Patient Blood Management Es la aplicación oportuna de conceptos médicos y quirúrgicos, multidisciplinarios y

Patient Blood Management Es la aplicación oportuna de conceptos médicos y quirúrgicos, multidisciplinarios y basados en la evidencia Diseñados para manejar la anemia, optimizar la hemostasia, minimizar la pérdida de sangre y establecer parámetros para decidir la transfusión sanguínea apropiada Con el objetivo de que todo esto mejore la evolución del paciente. L. T. Goodnough - A. Shander Anesthesiology 2012; 116: 1367– 76

ROTEM dentro del concepto PBM • INTRA QX – POST QX Tenga un plan

ROTEM dentro del concepto PBM • INTRA QX – POST QX Tenga un plan … – Incorporar Algoritmos transfusionales con valores de toma de decisión previamente definidos utilizando test viscoelásticos Eur J Anaesthesiol 2013; 30: 270 -382

ROTEM dentro del concepto PBM • INTRA QX – POST QX Tenga un plan

ROTEM dentro del concepto PBM • INTRA QX – POST QX Tenga un plan … – Incorporar Algoritmos transfusionales con valores de toma de decisión previamente definidos utilizando test viscoelásticos Eur J Anaesthesiol 2013; 30: 270 -382

Algoritmos en CCV

Algoritmos en CCV

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POSIBILIDAD DE TRANSFERIR EXPERIENCIAS

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Hospital Unimed - Rio de Janeiro Instituto Nacional de Cardiologia

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The Prince Charles Hospital Queensland - Australia

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CONECTIVIDAD

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Muchas Gracias !! MATERIAL DE SOPORTE Enviar mail solicitando acceso a información, indicando institución

Muchas Gracias !! MATERIAL DE SOPORTE Enviar mail solicitando acceso a información, indicando institución y posición. [email protected] com. ar rotem. felsan. [email protected] com PRESENTACIONES (con audio) LITERATURA POR TEMA POSTERS ALGORITMOS TRANSFUSIONALES