SISTEMA ENDOCRINO SISTEMA NERVOSO NEUROSECREZIONI FATTORI IPOTALAMICI E

SISTEMA ENDOCRINO – SISTEMA NERVOSO

NEUROSECREZIONI

FATTORI IPOTALAMICI E TROPINE IPOFISARIE

RELEASING HORONES IPOTALAMICI

RAPPORTI IPOFISI-CHIASMA OTTICO

SEZIONE CORONALE SELLA TURCICA

PREVALENZA TUMORI IPOFISARI NELLA POPOLAZIONE • Prevalenza dei tumori ipofisari sintomatici per eccesso di secrezione ormonale o per effetto massa è di 0, 02% • Prevalenza alla TAC o RMN 10% • Prevalenza all’autopsia 20% Anche per l’ipofisi si parla di incidentaloma = tumore clinicamente asintomatico, evidenziato accidentalmente durante l’esecuzione di esami per acquisizione di immagini (RM-TAC)

CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI IPOFISARI IN RAPPORTO ALLA CAPACITA ’ SECRETIVA • SECERNENTI (75%) • NON SECERNENTI (25%)

MICROADENOMA IPOFISARIO Sn

RX CRANIO PARICOLARE SELLA TURCICA

EFFETTO MASSA SULL’IPOFISI

DEFICIT IPOFISARI

EFFETTO MASSA SULLE STRUTTURE PERIIPOFISARIE

ESPANSIONE IN ALTO COMPRESSIONE CHIASMA OTTICO

EFFETTO MASSA SUL CHIASMA OTTICO

ESPANSIONE LATERALE COMPRESSIONE NERVI SENO CAVERNOSO • DIPLOPIA • STRABISMO • PTOSI PALPEBRA

ESPANSIONE IN BASSO INVASIONE SENO SFENOIDALE RINORREA

GIGANTISMO – ACROMEGALIA Eccesso di GH

IPERPRODUZIONE DI GH PRIMA DELLA PUBERTA’ : GIGANTISMO

IPERPRODUZIONE DI GH DOPO LA PUBERTA’ : ACROMEGALIA

FACIES ACROMEGALICA

ACROMEGALIA

ACROMEGALIA

ACROMEGALIA

ACROMEGALIA

ACROMEGALIA

ACROMEGALIA SEGNI E SINTOMI • • • Ingrandimento estremità e ispessimento tessuti molli Artralgie Intolleranza al glucosio e diabete mellito Ipertensione arteriosa e cardiomiopatia Ipogonadismo Visceromegalia

VISCEROMEGALIA

VISCEROMEGALIA CARDIOMEGALIA

ASSE GH-IGF 1 (somatomedina-c)

RITMI CIRCADIANI

ACROMEGALIA Diagnosi biochimica • DOSAGGIO IGF-1 nel plasma • DOSAGGIO GH dopo soppressione con carico di glucosio (> 1 ng/m. L)

TEST DI INBIZIONE DEL GH DA CARICO DI GLUCOSIO

ACROMEGALIA terapia • ADENOMECTOMIA TRANSFENOIDALE Successo : 80% microadenomi 30 -50% macroadenomi • TERAPIA MEDICA analoghi della somatostatina: octreotide, lanreotide; antagonista recettoriale: pegvisomant; dopaminoagonisti : bromocriptina, cabergolina • RADIOTERAPIA ESTERNA ( 4000 -5000 rads in 5 settimane)

ADENOMECTOMIA TRANSFENOIDALE

ADENOMECTOMIA TRANSFENOIDALE

IPERPROLATTINEMIA

MANIFESTAZIONI CLINICHE DELL’IPERPROLATTINEMIA

TERAPIA DEI PROLATTINOMI • TERAPIA MEDICA (farmaci dopaminergici: bromocriptina, cabergolina) • TERAPIA CHIRURGICA • TERAPIA RADIANTE ESTERNA

TERAPIA MEDICA PROLATTINOMA EFFETTI COLLATERALI I farmaci dopominergici sono ben tollerati nella maggior parte dei casi Effetti collaterali: • Nausea • Vomito • Ipotensione ortostatica

TERAPIA MEDICA PROLATTINOMI E GRAVIDANZA Le pazienti in terapia con farmaci dopaminergici riprendono ad ovulare e quindi facilmente possono entrare in gravidanza PANICO

TERAPIA MEDICA PROLATTINOMI E GRAVIDANZA NESSUNA PAURA L’uso dei farmaci dopaminergici in gravidanza non provoca aumento dell’aborto spontaneo e delle malformazioni fetali

TERAPIA CON BROMOCRIPTINA DI UN PROLATTINOMA

TERAPIA CHIRURGICA QUANDO? • La terapia medica non è efficace 20% dei casi • La terapia medica non è tollerata • Il pazinte vuole risolvere il proplema celermente

CHIRURGIA TRANSFENOIDALE

CHIRURGIA TRANSFENOIDALE

IPOPITUITARISMO ANTERIORE • • • Quadro clinico caratterizzato da ridotta o assente secrezione degli ormoni dell’adenoipofisi Panipopituitarismo: se è compromessa la secrezione di tutte le tropine ipofisarie Ipopituitarismo parziale: se il deficit interessa alcune tropine Ipopituitarismo unitropo: se riguarda una tropina Ipopituitarismo primitivo: danno ipofisario Ipopituitarismo secondario: danno ipotalamico

DEFICIT DI GH NANISMO IPOFISARIO

CURVE DI ACCRESCIMENTO

CURVE DI VELOCITA’ DI ACCRESCIMENTO

BASSE STATURE Si considera affetto da bassa statura un soggetto che abbia un’altezza inferiore al 3° centile ed una Velocità di Crescita Staturale (VCS) <25° centile

DEFICIT DI GH NEL BAMBINO Quando sospettarlo? • • Bassa statura con curva di crescita parallela e molto< 3° percentile Velocità di crescita nell’arco di almeno 6 mesi <25° centile Assenza di malassorbimento, diabete, malattie renali, epatiche Bambino con normali proporzioni corporee in assenza di dismorfismi ed alterazioni intellettive

CONFERMA DIAGNOSI DEFICIT DI GH NEL BAMBINO • Età ossea <2 DS rispetto all’età cronologica • Bassi livelli di IGF 1 e IGF 1 BP-3 • Ridotta o assente risposta del GH a 2 tests di stimolo “classici”(l’ipoglicemia insulinica, clonidina, arginina, GHRH) risposta ridotta GH< 10 ng/ml; “combinati” (arginina+GHRH, esarelina+GHRH), risposta ridotta <20 ng/ml • Valore medio livelli plasmatici di GH delle 24 h GH < 2, 5 ng/ml

CAUSE DI BASSA STATURA VARIANTI “NORMALI” DELLA CRESCITA 90%: • bassa statura familiare • il ritardo costituzionale di crescita CAUSE PATOLOGICHE 10%: • ANOMALIE CROMOSOMIALI : S. di Turner, S. di Down • RITARDO INTRAUTERINO DI CRESCITA : per infezioni, fumo di sigaretta, uso di alcool in gravidanza • PATOLOGIE DELLO SCHELETRO : Acondroplasia • PATOLOGIE SISTEMICHE : deficit nutrizionali, sindromi da maloassorbimento (m. celiaco), patologie renali, patologie cardiache, patologie polmonari, thalassemia maior, diabete mellito, deprivazione affettiva • PATOLOGIE ENDOCRINE : ipotiroidismo, eccesso di cortisolo, deficit di GH, resistenza al GH

DEFICIT DEL GH NEL BAMBINO TERAPIA • GH ricombinante (40 μg/Kg di peso corporeo/die) • La dose va aumentata alla pubertà • La terapia va continuata anche quando la crescita lineare è completata e quindi in età adulta se permane un deficit di GH

DEFICIT DI GH NELL’ADULTO DIAGNOSI • • GH dopo ITT <3 ng/ml GH dopo arginina(0, 5 g/Kg)+GHRH(1μ/Kg) < 20 ng/ml IGF 1 bassa IGF 1 BP-3 ridotta

DEFICIT DI GH NELL’ADULTO ACQUISITO • Tumore ipofisario o le conseguenze del trattamento chirurgico o radiante 76% • Tumore extraipofisario (craniofaringioma) 13% • Cause sconosciute 8% • Sarcoidosi 1% • Sheehan’s syndrome 0, 5% • Trauma PERDURANTE IN SOGGETTI CON DEFICIT DI GH INFANTILE

DIABETE INSIPIDO Il diabete insipido è una sindrome caratterizzata da poliuria con urine poco concentrate ed aumento dell’osmolarità plasmatica, dovuta a deficit di secrezione di ADH (DI centrale) o a difetto di azione dell’ADH a livello dei suoi recettori renali (DI nefrogeno)

SECREZIONE DI ADH

MECCANISMO D’AZIONE ADH A LIVELLO RENALE

CLASSIFICAZIONE DEL DIABETE INSIPIDO • Diabete insipido centrale • Diabete insipido nefrogeno

QUADRO CLINICO DIABETE INSIPIDO • Poliuria (da 3 -4 L/die a 16 -24 L/die, osmolarità <300 m. Osm/Kg, peso specifico <1005) • Polidipsia (anche durante le ore notturne con preferenza di acqua fresca) • Finchè si sopperisce alla perdita idrica soddisfacendo liberamente la sete, gli unici incovenienti del D. I. sono legati al disagio di bere ed urinare frequentemente anche di notte con interruzioni del sonno. La situazione cambia drammaticamente quando viene a mancare l’ingestione idrica per compromissione del centro della sete (adipsia), turbe della coscienza, impossibilità a procurarsi acqua → grave disidratazione con astenia, febbre, disturbi psichici, prostrazione e morte

SINDROMI POLIURICHE IPOTONICHE ü Diabete Insipido ü Polidipsia Primaria (alterazione centro sete su base psicogena)

TEST DELLA SETE PREPARAZIONE AL TEST • Nelle 12 ore precedenti bere solo acqua, no thè, caffè, fumo • Leggera colazione secca al mattino prima del test

TEST DELLA SETE PERIODO RESTRIZIONE DEI LIQUIDI (massimo 8 ore) • Pesare il paziente prima dell’inizio del test e pesarlo ogni ora, se il peso cala più del 5% del peso iniziale la prova deve essere sospesa • Raccogliere le urine ogni ora e misurare volume e osmolalità • Prelevare sangue venoso ogni ora per misurare l’osmolalità e l’ADH • Sorvegliare attentamente il paziente perché non beva • Il test deve essere interrotto dopo 8 ore

TEST DELLA SETE Se concentra le urine Polidipsia primaria Se non concentra Somministrazione DDAVP 2 μg im o 20 μg spray per ogni narice

TEST DELLA SETE Somminstrazione DDAVP Il pz può bere e mangiare Prelievi di sangue e urine a 3 - 5 -12 ore Se il pz concentra D. I. centrale Se il pz non concentra D. I. nefrogeno

TERAPIA D. I. CENTRALE DDAVP = 1 -deamino-8 D-arginina-vasopressina Perdita effetto ipertensivante Possilità di essere assunta per via nasale, orale, im e non solo ev Questo analogo sintetico è più resistente alla degradazione dell’ormone nativo per cui può essere somministrato 2 -3 volte al dì DOSE Varia da paziente Spray nasale: 5 -20 μg x 3 al di Per os: 50 -200 μg x 3 al dì s. c. : 1 -2 μg x 2 al dì

Terapia D. I. Nefrogeno • Replezione del pool di potassio • Diuretici tiazidici (riducono il filtrato glomerulare) • Inibitori della sintesi delle prostaglandine (naproxene, fenilbutazone)