SISTEMA DIGESTIVO CARLOS ANDRS CLDAS RICARDO CARVAJALINO CAMILA

SISTEMA DIGESTIVO CARLOS ANDRÉS CÁLDAS RICARDO CARVAJALINO CAMILA FONSECA ARIAS CRISTIAN JOVAN ROJAS ANGIE LIZETH TARAZONA

GENERALIDADES Regulación Sistema Nervioso Corteza, diencéfalo, mesencéfalo Hipotálamo, sistema límbico Regulación endocrina Regulación social. CONTROL ALIMENTARIO

PROCESO DE ALIMENTACIÓN FASE DE INICIO • CAMBIOS CORTICALES PARA SECRECION ALIMENTARIA FASE DE CONSUMO • MOTILIDAD, SECRECIÓN Y RESPUESTAS REGULADORAS. FASE DE TÉRMINO • LLENADO GÁSTRICO Y SACIEDAD

HAMBRE Necesidad fisioló gica de alimentos APETITO Deseo psicológic o de comer. Influenciado por múltiples factores. SACIEDAD Experiencia fisiológica y p sicológica de “Llenura” que viene desp ués de comer y/o bebe

TEORIAS DEL ORIGEN DE LA SENSACION DE HAMBRE Teoría de la contracción del estómago. Teoría Glucostática. Teoría de la Insulina Teoría Lipostática. Teoría del calor.

HAMBRE Estómago vacío o ruidoso, disminución de los niveles de glucosa en la sangre, y cambios en algunas hormonas (ej. Disminución de insulina APETITO Asociado a experiencias sensoriales o aspectos de la comida, como la vista y el olor de la comida, señales emocionales, situaciones sociales y convenciones cultu rales SACIEDAD Distensión estomacal, elevaci ón de los niveles de glucosa en s angre y cambios en algunas h ormonas circulantes (ej. aumento de insulina y y disminución de glucagón

REGULACION NEUROENDOCRINA Núcleo Hipotálamico Lateral Núcleo Hipotálamico Ventromedial Centro del Hambre Centro de la Saciedad

SISTEMA ANABOLICO Mantenimiento o ganancia de peso corporal. Induce hambre e inhibe gasto energético. Receptores sensoriales. GI: Contracción rítmica gástrica. Nivel de Glucosa Ghlerina: Péptido estomacal: estimula apetito. • Glucocorticoides: Incrementan la ingesta. • Neuropéptido Y: incrementa la ingesta de alimentos (especialmente de CH), disminuye termogénesis y estimula la síntesis de enzimas lipogénicas en el hígado y el tejido adiposo • • SISTEMA CATABÓLICO Mantenimiento o perdida de peso. Incremento del gasto energético y saciedad. • • • Distensión de las paredes Gastrointestinales. Leptina liberada adipocitos; actúa en el hipotálamo modificando la expresión de varios neuropéptidos que regulan la ingesta y el gasto energético Hay más leptina circulante conforme exista más grasa almacenada y viceversa Colecistocinina (CKK): contracción de la vesícula biliar, liberación de enzimas pancreáticas, inhibición moderada de la motilidad y vaciamiento gástrico induce la saciedad.

Aparato digestivo Conjunto de órganos encargados de procesar los alimentos para obtener sus nutrientes, es decir, para que puedan ser absorbidos y utilizados por las células del cuerpo. Ocurren varios procesos como lo son el transporte del alimento, la secreción de jugos la absorción de nutrientes y la excreción

Deglución Es un proceso sinérgico compuesto de fases intrínsecamente relacionadas y armónicas que se llevan a cabo en la cavidad oral y faríngea para permitir la formación y el paso del bolo alimenticio al esofago. Comprende 4 fases: Anticipatoria, oral, faríngea y esofágica.

Fase Anticipatoria Sucede antes de de tener contacto directo con el alimento, se activan unos mecanismos organizacionales que implican un primer reconocimiento del alimento, el posicionamiento de las estructuras y tomar decisiones para la administración del mismo.

Fase oral Tiene que ver con la formación del bolo alimenticio gracias a la degradación mecánica y química en la que participan, la saliva, los dientes, la lengua entre otras estructuras.

Degradación mecánica Consiste en la acción en la masticación, la cual permite romper los alimentos en trozos más pequeños para facilitar la degradación. se presenta la incisión y la trituración.

Incisión Trituración

Músculos implicados en la masticación Función Masetero Elevar y protruir la mandíbula Temporal Elevar y retraer la mandíbula Pterigoideo medial o interno Elevar y protruir la mandíbula Pterigoideo Lateral o externo Protruir, abril y lateralizar la mandíbula Digástrico Elevar el hueso hioides y auxiliar al pterigoideo lateral en la apertura de la boca

Degradación química Consiste en la acción de la ptialina o amilasa presente en la saliva la cual empieza a degradar los carbohidratos en en elementos más simples.

Glándulas salivales Son estructuras secretoras de saliva, líquido incoloro que cumple funciones digestivas, protectoras y sensoriales Mayores: Parótida, submandibular y sublingual Menores: son más pequeñas y numerosas son labiales, palatinas, linguales (10% de la saliva)

Funciones ● Contribuye a la formación del bolo alimenticio(degradación química) ● Protección inmunológica (lisozima e ig. A) ● Mantiene la lubricación de las estructuras de la boca. ● Facilita el reconocimiento de los sabores.

Lengua Además de ser el órgano del gusto, también interviene en la masticación y succión gracias a su capacidad de movimiento.

Reconocimientode los sabores gracias a las papilas gustativas. De acuerdo a su localización se favorece la identificaciónde los mismo.

Pares craneales implicados en la fase oral Función V Trigémino Sensibilidad labial XII Hipogloso movilidad de la lengua VII Facial ⅔ anteriores Sensibilidad de la lengua IX Glosofaríngeo ⅓ posterior Sensibilidad de la lengua IX Glosofaríngeo Elevación del paladar V Trigémino Transmitir sensibilidad tanto a la rama mandibular como maxilar.

Fase faríngea Migración del bolo a la laringofaringe, la faringe se amplía, el velo del paladar ocluye la nasofaringe y la epiglotis cierra la vía aérea.

Velo del paladar Estructura que se encuentra en la parte posterior del paladar duro, es el responsable de obturar la nasofaringe durante el paso del bolo alimenticio hacia la faringe Se eleva gracias a la acción del músculo elevador del velo del paladar y el tensor del velo palatino

Epiglotis Estructura compuesta de un cartílago elástico fundamental en la protección de la vía aérea. Está justo en la parte posterior del hueso hioides.

Pares craneales implicados en la fase faríngea Función IX Glosofaríngeo Elevador del paladar, sensaciones iniciadas en la parte posterior de la lengua, el paladar blando y la úvula X Vago Encargado de la oclusión glótica V Trigémino Movimiento del paladar blando en dirección a la lengua.

Fase esofágica Etapa final en la que el bolo alimenticio logra pasar al esófago a través del esfínter esofágico y se direcciona hacia el estómago donde se llevan a cabo otros procesos digestivos.

Esofago - Tubo Muscular - Duro y resistente -10 pulgadas de largo (25 cm) - 1 Pulgada de diametro (2 -3 cm)

Parte superior - Epiglotis: Laringe - Tráquea - Esfínter esofágico superior (EES): divide la faringe del esófago Compuerta - Garganta - Ayuda Muscular - Peristalsis : “Empuje hacia abajo”

Parte Media - Caída recta hacia el estómago - Pasa cerca del corazón arco aórtico - Atraviesa el diafragma: Separa el Tórax del abdomen

Parte Baja - Esfínter esofágico inferior: separa el esófago del estómago No permite del paso de jugos gástricos al esófago. - Acidez - sensación de ardor reflujo

Estómago - Saco muscular - Tiene de 8 - 11 cm de diámetro - Tiene 100 millones de neuronas : “Segundo cerebro” - Reservorio del bolo alimenticio - Procesa el alimento - Quimo

Partes Cardias Fundus Cuerpo Píloro

Túnicas • Mucosa: Segregación Jugos gástricos. - La enzima pepsina es la responsable de la degradación proteica. • Submucosa: Soporte. Facilita la perístalsis • Muscular : Acerca el bolo hacia el píloro • Serosa: Capa más externa. Conecta órganos circundantes.

GLANDULAS ANEXAS Glándulas Salivares Páncreas. Hígado

PANCREAS *Detrás del estómago *Peso 100 grs *Inervación Simpática y parasimpática Glándula Endocrina ISLOTES DE LANGERHANS (2%) 5 -15% flujo sanguíneo SEGREGA HORMONAS: INSULINA, GLUCAGÓN Y SOMATOSTATINA. Jugo pancreático: COMPONENTE ACUOSO (HCO 3) COMPONENTE ENZIMÁTICO proteasas, lipasas, amilasas y nucleasas Glándula Exocrina. ACINOS (98%) SEGREGA JUGOS DIGESTIVOS AL INTESTINO (1 Lt)

ISLOTES DE LANGERHANS Y HORMONAS CELULAS ALFA Glucagón. 20 - 30% del total de células de los islotes CELULAS DELTA Somatostatina No son más del 5 -15% del conjunto de células de los islotes CELULAS BETA Insulina, 40 a 60% de la masa celular CELULAS F Polipéptido pancreático (PP), no son más del 5 -15% del conjunto de células de los islotes. Estimulado por la ingestión de proteínas.

PRODUCCIÓN DE INSULINA CELULAS BETA Proinsulina Pre-proinsulina Enzima Glucoquinasa INSULINA Glut-2 GLUCOSA PEPTIDO C

FUNCIONES DE LA INSULINA • Aumenta la permeabilidad de la membrana para facilitar el ingreso de glucosa, aminoácidos y fosfato a la células. • Aumenta oferta de energía intracelular y reservas energéticas • En el hígado aumenta y estimula la síntesis de glucógeno (glucogenogénesis) y la síntesis de albúmina. • Favorece captación de ácidos grasos en la célula adiposa. • Aumento de síntesis de proteínas • Estimulación de la captación de fosfato, potasio y magnesio por las células desde el espacio extracelular. • Esencial en la reabsorción de sodio, potasio y fosfato por los túbulos renales. • Potencia la termogénesis inducida por el alimento. DISMINUIR NIVELES DE GLUCOSA EN SANGRE «HORMONA HIPOGLUCEMIANTE»

PRODUCCIÓN GLUCAGÓN CÉLULAS ALFA Pro. Glucagon Pre-pro. Glucagon <GLUCOSA AAS. catecolaminas, hormona de crecimiento y los glucocorticoides GLUCAGON

FUNCIONES DEL GLUCAGON • Acciones principales en Higado y Tejido adiposo • Importante como proveedor de glucosa al SNC en los períodos de ayuno • En el Hígado estimula la glucogenólisis y la gluconeogénesis • En el tejido adiposo, estimula a la lipasa hormono-sensible aumentando la lipólisis y el envío de ácidos grasos al hígado • En el riñón, inhibe la reabsorción tubular de sodio AUMENTAR NIVELES DE GLUCOSA EN SANGRE «HORMONA HIPERGLUCEMIANTE»

CELULAS DELTA Y SOMATOSTATINA CELULAS PANCREATICAS DELTA CELULAS NEUROENDOCRINAS SNC MUCOSA GASTROINTESTINAL Pre-prosomatostatina Pro-somatostatina SOMATOSTATINA -14 SOMATOSTATINA -28 CEREBRO (HIPOTÁLAMO) PÁNCREAS Y NERVIOS DEL INTESTINO CEREBRO (HIPOTÁLAMO) Y MUCOSA DIGESTIVA

FUNCIONES SOMATOSTATINA • Inhibición de la secreción de insulina y glucagón, • Disminución de la motilidad del estómago, duodeno y vesícula biliar, • Disminución de la secreción y absorción a nivel gastrointestinal. (secreción de clorhídrico, pepsina, gastrina, secretina y enzimas pancreáticas) • Reducir la velocidad de la digestión y de la absorción de nutrientes, ralentizando su utilización para impedir cambios bruscos en el nivel de glucemia y el rápido agotamiento de reservas.

MANTENIMIENTO DE LA GLUCEMIA.

HIGADO Ø Situado en el cuadrante superior derecho de la cavidad abdominal y está fijado al diafragma. Ø Es la víscera más grande del organismo Ø Peso de 1, 5 -2 Kg y se encuentra dividido morfológicamente en dos lóbulos (lóbulo derecho y lóbulo izquierdo) por el ligamento falciforme.

CIRCULACIÓN HEPÁTICA ARTERIA HEPÁTICA SANGRE > 02 SANGRE DE : VENA HEPÁTICA VENA CAVA INFERIOR. PÁNCREAS BAZO ESTÓMAGO INTESTINO VESÍCULA BILIAR VENA PORTA HEPÁTICA SANGRE <02 1. Desvía la sangre venosa procedente de los órganos abdominales al hígado, antes que vuelva al corazón. 2. Para: Aprovechar, almacenar algunas sustancias, detoxificar, modificar sustancias para que Sean más fácilmente digeridas o eliminadas y destruir bacterias mediante fagocitosis.

FUNCION CIRCULATORIA Y DE DESINTOXICACIÓN • 30 -40% del GC. • El SVH es dinámico y actúa como un reservorio ante cambios de Volemia • Producción de Linfa : Los sinusoides hepáticos son los vasos sanguíneos donde confluye sangre a. O 2 que viene de la arteria hepática y sangre rica en nutriente que procede de la vena porta • Poseen cels de Kupffer (macrófagos)= defensa

FUNCION METABÓLICA • METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS • Sistema amortiguador de Glicemia: GLUCOGENOGÉNESIS: Almacenamiento de Glucosa en forma de Glucógeno GLUCOGENÓLISIS fragmentación de glucógeno para liberar glucosa en la sangre GLUCONEOGÉNESIS formación de glucosa a partir de ciertos aminoácidos, lactato y glicerol

• METABOLISMO DE LIPIDOS • Almacenamiento y síntesis de ácidos grasos para ponerlos a disposición como fuente energética en déficit de glucosa. • Oxidación de ácidos grasos para formar cuerpos cetónicos. Éstos pasan a la sangre y son rápidamente metabolizados por los tejidos • Conversión de glúcidos y proteínas en ácidos grasos. • Formación de colesterol y fosfolípidos. El colesterol va a tener diferentes destinos como componente de membranas y de estructuras celulares

• METABOLIMOS DE PROTEÍNAS • Formación de proteínas. Incluidas las proteínas plasmáticas, entre ellas la albúmina y los factores de coagulación • Formación de urea a partir de Amoniaco. • Transformación de AAs en moléculas de carbohidratos o lípidos , para ser almacenadas en glucógeno o ácidos grasos

FUNCION SECRETORA • SECRECIÓN DE BILIS: ALMACENADA EN LA VESÍCULA BILIAR

Bilis: • Agua • Sales biliares • Pigmentos (bilirrubina) • Colesterol • Ac. Grasos • Lecitina • Sodio • Potasio • Cloro • Bicarbonato

Pigmentos biliares HEMOXIGENASA 100 a 120 días • Médula ósea. • Hígado • Bazo • BILIVERDINA • PORFIRINA • HIERRO BILIRUBINA Sistema Reticuloendotelial BILIS GLOBINA HEMO Estercobilina y Urobilina

Funciones de la Bilis • Emulsificar las grasas (Degradarla en partículas mas pequeñas –MICELAS- para facilitar su absorción) • Neutralizar el PH del quimo • Ruta de excreción de muchos productos de desecho: degradación de Hb, fármacos, • Sales biliares: excreción de colesterol y bactericida

INTESTINO DELGADO E INTESTINO GRUESO

DUODENO • Después del píloro. • Mide aproximadamente 30 cms. • Es curvo y en su concavidad descansa el páncreas. • Se une al yeyuno por el ligamento de Treitz. • Histológicamente tiene las mismas capas del intestino excepto que posee las glándulas duodenales o de Brunner. Secretan moco alcalino.

Hormonas principales. • COLECISTOQUININA CCK Se estimula por la presencia de sustancias grasas del quimo. Inhibe el vaciamiento gástrico. Estimula la contracción de la vesícula biliar y secreción de enzimas pancreáticas. • SECRETINA Activa por la presencia de ácidos en el duodeno. Estimula al páncreas para la secreción de agua y bicarbonato. Inhibe secreción de ácido gástrico. Estimula la secreción de las glándulas de Brunner. • PEPTIDO INTESTINAL VASOACTIVO Inhibe la secreción de acido gástrico. Estimula el flujo biliar y secreción de agua y electrolitos en el intestino. Relaja el músculo liso del estómago. • PEPTIDO INHIBIDOR GASTRICO Aumenta la liberación pancreática de insulina.

Absorción • No hay absorción masiva de alimentos. Es un sitio de contacto con enzimas digestivas. Se absorben minerales como hierro y calcio en presencia de vitamina D, Acido fólico, tiamina y riboflavina

Yeyuno-Ileon.

• Mezcla y absorción del alimento. El yeyuno y el íleon esta fijado por el mesenterio a la parte posterior del abdomen. Diferencias • Yeyuno mas ancho, vascularizado, color rojo. El íleon es mas pálido. • Yeyuno mas grueso, íleon mas delgado • En el Íleon encontramos abundante grasa mesentérica y tejido linfático. Placas de Peyer

Función del intestino delgado • Digerir, mezclar y absorber el alimento. La digestión ligada al hígado y al páncreas. Los movimientos permiten mezclar y las microestructuras absorber.

VELLOSIDADES

Vellosidad del duodeno ancha, Yeyuno larga, Íleon corta. • Criptas con células madre que originan: • Células de Paneth, secretoras, naturaleza desconocida. • Células argentafines causantes del síndrome carcinoide (5 hidroxitriptófano) • Células caliciformes, producen moco. • Células cilíndricas encargadas de la absorción. De 4 a 7 días dura la renovación epitelial de la vellosidad. • Absorción de alimentos Pinocitosis.

Motilidad. • Triturar, mezclar y desplazar. 24 a 48 horas. • Segmentación…cortan el quimo 2 -3 veces por minuto favoreciendo la mezcla. • Peristaltismo…. ondas lentas. Contracción relajación. 3 -5 horas para pasar del píloro a l a válvula ileocecal.

Absorción Transporte activo y difusión. • Carbohidratos: Almidón-Polisacáridos (amilasas de saliva y jugo pancreático). Disacarido en la luz intestinal. Monosacárido contacto con el borde en cepillo de las células cilíndricas. Disacáridos de la dieta. • Lactosa, maltosa y sacarosa. • Lactosa convierte en glucosa y galactosa por la lactasa. • Maltosa, maltotriosa y dextrina se transforma en glucosa por efecto de la maltasa y alfa-dextrina. • Sacarosa se transforma en fructosa y glucosa por efecto de la sacarasa. • Cuando se afectan las disacaridasas, no se desdoblan los azucares atraen electrolitos y agua y se produce la diarrea y la deshidratación. Aumenta el peristaltismo.

Lípidos. Triglicéridos salen el estomago como gotas oleosas. En el duodeno las sales biliares permiten que pierdan tensión superficial rompiéndose en tamaños pequeños por la lipasa pancreática. Se forman mono glicéridos y ácidos grasos libres. Las sales biliares forman globos que transportan hasta el borde en cepillo, se absorbe. En la célula pueden unirse a otro mono glicérido para formar di glicéridos y luego uniéndose forman triglicéridos. Proteínas Se absorbe el 95% de las proteínas en el intestino delgado. Por hidrolisis las proteínas se transforman en pequeños péptidos y aminoácidos. El paso a la célula se hace con ayuda del Na. Vitaminas y minerales

INTESTINO GRUESO Sin las tenias su longitud es de 2 a 3 veces la altura de la persona. Función de reservorio- y absorción de agua y electrolitos Diámetro mayor. Tenias que reducen la longitud, formando surcos, llamados haustras. Abollonaduras, forman las celdillas. Se comportan a veces como cámaras de presión produciendo patologías como enfermedad diverticular y colitis espática. No contiene vellosidades. A diferencia delgado no hay células de Paneth, solo hay argentafines en ciego y apéndice y muchísimas calciformes (moco).

Movimientos • Propulsión: Denominados movimientos en masa, son mas ocasionales. De una a tres veces al día. Obedecen a estímulos como el ingreso de comida al estómago (reflejo gastrocólico) y en parte por el ingreso de comida al íleon (reflejo ileocolico) • Segmentación • Anillos de contracción y relajación. Pone en contacto el bolo alimenticio para absorber agua.

Absorción Reservorio y control de la expulsión de materia fecal. Absorcion de agua y electrolitos. • En menor cantidad acidos biliares, acidos grasos de cadena corta, aminoácidos, oxalatos, triglicéridos y drogas como corticoides y aminofilina.

Defecación • La estimulación del centro defecatorio provoca acción motora rectal y relajación del esfínter interno. Actividad simpática relaja musculatura rectal y contrae esfínter interno, parasimpática contrae musculo rectal y relaja esfínter interno.

Flora intestinal • Las transformaciones del contenido intestinal en su mayoría son de tipo bacteriano. Esta conformada por gérmenes obligados anaerobios o facultativos. L a actividad resultante es la fermentación y la putrefacción. • Desintegración de carbohidratos y albúminas en agua, gas carbónico, amoniaco y gas sulfídrico.

ARTICULO

TITULO Effect of Music on Patients Undergoing Colonoscopy: A Meta. Analysis of Randomized Controlled Trials AUTORES Matthew L. Bechtold, Srinivas R. Puli, Mohamed O. Othman, Christopher R. Bartalos, Jonh B. Marshall, Praveen K. Roy LUGAR Division of Gastroenterology, University of Missouri School of Medicine AÑO 2008

OBJETIVO GENERAL EVALUAR EL EFECTO DE LA UTILIZACION DE MUSICA EN PROCEDIMIENTOS COMO LA COLONOSCOPIA.

• TIPO DE ESTUDIO: Meta-análisis METODOLOGIA • CRITERIOS DE INCLUSION: Estudios que evaluaran el efecto de la música durante la colonoscopia, la percepción de satisfacción por parte de los pacientes, la necesidad de fármacos sedantes y sus dosis y la respuesta ante la pregunta de si querría someterse de nuevo a este procedimiento.

Solo se escogieron ensayos clínicos controlados aleatorizados que tuvieran como población sujetos mayores de 18 años y que compararan la música versus la no utilización de música en una colonoscopia.

Cada estudio se le asigno una puntuación de Jadad. Sólo considera aquellos aspectos relacionados con los sesgos. 7 ítems referidos a: la aleatorización, el enmascaramiento de los pacientes y del investigador al tratamiento (conocido como doblemente ciego), y la descripción de las pérdidas de seguimiento. Este cuestionario da una puntuación en una escala que va de 0 a 5 puntos, de manera que a mayor puntuación mejor calidad metodológica tiene el ensayo clínico en cuestión

BASES DE DATOS • Articles were searched in Medline • Old Medline • Cochrane Central Register of Controlled Trials and Database of Systematic Reviews • DARE • OVID • Healthstar & Journals, • Cumulative Index for Nursing & Allied Health Literature and Pubmed (from 1966 to 2006)

TERMINOS DE BUSQUEDA • • • MUSICA COLONOSCOPIA ALEATORIO RELAJACION MUSICAL MUSICA DURANTE UNA COLONOSCOPIA

RESULTADOS

DISCUSION La colonoscopia es un procedimiento muy estresante para muchos pacientes. Cualquier método para reducir el estrés en este tipo de procedimiento puede ser beneficioso en relación a la disminución de las dosis de medicamentos sedativos.

Varios estudios han evaluado la música como terapia de relajación en la realización de la colonoscopia. En el grupo de estudios se concluye que la música parece ser el método más eficaz en la reducción de la ansiedad relacionada con el procedimiento y mejorar la experiencia en general. La música también disminuye la frecuencia cardiaca y la tensión arterial.

También reportaron una disminución en la percepción dolorosa durante el procedimiento, para los grupos en los cuales se utilizo música como terapia. Tres de los estudios reportaron que la utilización de música redujo la necesidad de fármacos sedativos, sin embargo en los demás estudios no se encontraron diferencias significativas.

Puntos fuertes: - Se incluyeron solo ensayos clínicos controlados aleatorizados. - Búsqueda exhaustiva en un gran número de bases de datos y resúmenes de importantes congresos de gastroenterología - No datos en el texto: se contactaron con los autores. - Se incluyeron ensayos de todo el mundo.

CONCLUSIONES Este meta-análisis demostró que la música escuchada durante la colonoscopia mejora significativamente la experiencia de los pacientes durante el procedimiento. Este efecto se debe probablemente al papel ansiolítico de la musicoterapia. La musicoterapia también se asocio aunque no significativamente, con la reducción en el tiempo de duración del procedimiento.

Aunque la musicoterapia mejora la experiencia en general, no tiene implicaciones estadísticamente significativas en la disminución de la medicación sedativa, el tiempo de los procedimientos y en la voluntad de querer repetir el procedimiento. Dado que mejoro la experiencia es razonable aconsejar la utilización de la musicoterapia en los laboratorios clínicos.

GRACIAS