Sistema de Medicina Prepagada Una alternativa de Servicio

Sistema de Medicina Prepagada: ¿Una alternativa de Servicio para las Cooperativas de Salud? San José de Costa Rica, Julio 2008

Temario I. El problema de la Salud: Enfoque Macro. II. Salud Pública vs. Salud Privada en México. III. Seguros de Salud y de Gastos Médicos Mayores. IV. Impacto. V. Conclusiones.

I. El problema de la Salud: II. Enfoque Macro

LA POBLACION. D Total Hombres Mujeres 1950 Base 1960 35. 41 49. 23 50. 77 1970 38. 09 49. 87 50. 13 1990 68. 48 49. 90 50. 10 1995 12. 20 49. 10 50. 90 2000 6. 94 49. 26 50. 74 2005 5. 93 48. 82 51. 18 2007 3. 13 48. 66 51. 34

LA POBLACION. Población Rural y Urbana. Menos de 2 500 habitantes 2 500 y más habitantes 1950 57. 4 42. 6 1960 49. 3 50. 7 1970 41. 3 58. 7 1990 28. 7 71. 3 1995 26. 5 73. 5 2000 25. 4 74. 6 2007 23. 3 76. 7

Indicadores por cada 1000 habitantes. LA POBLACION. Países seleccionados Médicos Camas de hospital Estados Unidos de América 2. 3 3. 3 Centroamérica 0. 9 0. 5 México 1. 5 1. 0 Perú 1. 2 1. 4 Uruguay 3. 7 1. 9 Venezuela 1. 9 0. 8 China 1. 6 2. 5 Japón 2. 0 14. 3 Turquía 1. 4 2. 6 Alemania 3. 4 8. 9 España 3. 2 3. 8 Francia 3. 4 7. 7 Italia 4. 2 4. 4 Reino Unido 2. 2 4. 2 2. 5 7. 4 Asia Europa Oceanía Australia

LA POBLACION. Indicadores de Mortalidad País Muertes (Miles) Tasa bruta de mortalidad (Por cada 1 000 habitantes) Tasa de mortalidad infantil (Por cada 1 000 nacidos vivos) Esperanza de vida (Años) T H M América Estados Unidos 2 528 3. 2 6. 3 78 76 81 Centroamérica 77 5. 7 30. 1 70 67 74 México 509 4. 8 15. 7 75 73 77 Perú 172 6. 1 21. 2 71 69 74 Uruguay 31 9. 2 13. 1 76 73 80 Venezuela 142 5. 1 17. 0 74 71 77 China 9 403 7. 1 23. 0 73 71 75 India 9 671 8. 2 55. 0 65 63 66 Japón 1 144 9. 0 3. 2 83 79 86 447 5. 9 27. 5 72 69 74 Asia Turquía

LA POBLACION. Indicadores de Mortalidad Muertes (Miles) Tasa bruta de mortalidad (Por cada 1 000 habitantes) Tasa de mortalidad infantil (Por cada 1 000 nacidos vivos) Alemania 883 10. 7 España 388 Francia País Esperanza de vida (Años) T H M 4. 3 79 77 82 8. 8 4. 2 81 78 84 552 8. 9 4. 2 81 77 84 Italia 616 10. 5 5. 0 81 78 84 Reino Unido 604 9. 9 4. 8 79 77 82 147 7. 1 4. 4 81 79 84 Europa Oceanía Australia

LA POBLACION. Indicadores de Mortalidad DOS GRANDES PROBLEMAS Ø EL SUSTENTO Ø LOS SERVICIOS DE SALUD

LA CARGA. Usuarios de Servicios Médicos por tipo de Institución Grupos de edad Seguridad social Servicios médicos privados Servicios a población abierta Hombres 38. 5 34. 7 26. 8 0 a 4 años 35. 6 32. 6 31. 8 6 a 14 años 35. 4 31. 2 33. 4 15 a 64 años 39. 6 36. 7 23. 7 65 + años 46. 5 32. 7 20. 8 No especif. 31. 3 36. 9 31. 8 Mujeres 39. 4 33. 7 26. 9 0 a 4 años 35. 5 32. 6 31. 9 6 a 14 años 35. 1 31. 5 33. 4 15 a 64 años 41. 0 34. 6 24. 4 65 + años 45. 8 34. 5 19. 7 No especif. 32. 4 37. 3 30. 3

Causas de Morbilidad LA CARGA. Causa de egreso hospitalario 98 99 00 01 02 03 04 Embarazo, parto y puerperio 1 1 1 1 Las demás afecciones obstétricas directas 2 2 2 2 Parto único espontáneo 3 3 3 3 Traumatismos y envenenamientos 4 4 4 4 Enfermedades del sistema circulatorio 5 5 5 5 Enfermedades del sistema urinario 6 6 7 7 7 6 6 Ciertas afecciones originadas en el período perinatal 7 7 6 6 6 7 7 Fracturas 8 8 8 8 Aborto 10 9 9 Colelitiasis y colecistitis 13 12 12 12 10 9 10 11 Diabetes mellitus 11 11 11 12 Enfermedades del sistema osteomuscular y tejido conjuntivo 14 14 14 13 Traumatismos y heridas 12 13 13 13 14 Hernia de la cavidad abdominal 15 15 Factores que influyen en la salud y contacto con los servicios de salud

EL GASTO. Indicadores Básicos: • 6. 1% del PIB en la Región • Impacto en el gasto de los hogares por NSE: A/B 5. 4% C+ 6. 2% C 6. 4% D+ 7. 6% D 7. 2% E 8. 2% • Está cubierto sólo el 60% de la población por algún sistema Institucional

II. Salud Pública vs. Salud Privada en México

LA CARGA. Sistema Nacional de Salud. Personal médico Médicos Odontólogos Pediatras 1995 94 157 7 517 1996 96 647 1997 Personal no médico Personal servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento Gineco-obstetras Enfermeras 5 490 5 319 168 159 27 836 7 767 5 661 5 388 171 144 31 360 101 607 8 148 5 846 5 581 172 294 33 602 1998 104 464 8 449 6 165 5 980 178 429 34 164 1999 106 081 8 764 6 305 6 103 184 264 34 857 2000 110 591 8 921 5 400 4 511 190 335 36 388 2001 112 681 8 973 6 648 6 363 192 046 36 881 2002 113 098 9 108 6 728 6 516 192 828 36 575 2003 116 480 7 042 6 916 6 558 189 747 31 332 2004 124 906 7 270 7 329 7 065 199 835 20 065 2005 134 157 6 893 7 604 5 889 201 036 27 733

LA CARGA. Sistema Salud Privado. Personal médico Personal no médico Ginecoobstetras Enfermeras Otro personal paramédico Médicos Odontólogos Pediatras 1995 21 965 468 1 954 2 230 20 762 1 837 1996 21 308 474 1 946 2 283 21 377 2 399 1997 18 157 416 1 631 1 916 22 750 2 881 1998 17 124 358 1 386 1 650 24 578 2 518 1999 19 209 420 1 644 1 924 25 142 1 895 2000 21 565 437 1 849 2 141 26 698 2 387 2001 38 587 696 3 815 4 701 30 343 2 727 2002 43 713 766 4 337 5 315 33 206 2 667 2003 48 730 780 4 958 6 034 33 952 3 341 2004 50 375 870 5 103 5 967 34 258 3 627 2005 55 173 973 5 449 6 821 37 697 3 983

LA CARGA. Sistema Nacional de Salud (Por cada 100 mil habitantes) Egresos hospitalarios Días paciente Intervenciones quirúrgicas Partos 1995 4 157 18 309 2 456 1 511 1996 4 342 18 998 2 571 1 460 1997 4 634 19 355 2 585 1 447 1998 4 135 18 432 2 639 1 432 1999 4 297 19 218 2 743 1 442 2000 4 407 19 258 2 805 1 488 2001 4 455 19 322 2 860 1 474 2002 4 519 19 810 2 869 1 466 2003 4 624 ND 2 926 ND 2004 4 719 20 613 3 009 1 463 2005 4 797 20 882 3 130 1 468

LA CARGA. Sistema Salud Privado. Pacientes egresados Días estancia Partos Aborto s 1995 964 903 2 420 360 119 813 27 388 1996 1 015 809 2 467 834 127 689 29 440 1997 1 141 685 2 737 720 133 715 33 555 1998 1 232 697 2 939 778 147 551 34 096 1999 1 367 183 3 172 933 152 860 37 300 2000 1 432 012 3 348 233 154 432 36 107 2001 1 591 181 3 451 612 143 564 36 772 2002 1 725 692 3 927 984 170 625 47 607 2003 1 654 816 3 805 597 153 792 46 595 2004 1 636 987 3 835 926 139 369 44 605 2005 1 726 503 3 971 750 144 793 45 24

LA CARGA. Sistema Nacional de Salud. Camas Consultorios censables Quirófanos Gabinetes radiología Laboratorios análisis clínicos 1995 76 626 43 670 2 590 2 424 1 608 1996 75 856 45 163 2 568 1 857 1 590 1997 76 214 47 523 2 599 18 886 1 675 1998 76 216 48 732 2 676 1 931 1 757 1999 77 314 49 913 2 723 1 969 1 790 2000 77 144 51 492 2 760 2 020 1 818 2001 78 051 51 598 2 805 2 132 1 852 2002 77 875 52 552 2 804 2 070 1 823 2003 73 446 47 719 2 723 2 024 1 795 2004 77 705 54 113 2 626 2 085 1 888 2005 76 420 53 365 2 892 1 137 1 315

LA CARGA. Sistema Salud Privado. Camas censables Consultorios Quirófanos Gabinetes de radiología Laboratorios de análisis clínicos 1995 27 612 6 584 2 558 806 614 1996 27 052 6 948 2 831 897 607 1997 27 316 7 410 2 967 907 642 1998 27 446 8 390 3 011 797 676 1999 27 325 7 435 3 119 736 632 2000 27 015 8 064 3 115 753 590 2001 30 564 9 764 3 824 1 028 763 2002 33 099 11 149 4 225 1 147 866 2003 33 156 11 772 4 280 1 184 863 2004 33 367 11 699 4 281 1 201 916 2005 34 576 12 762 4 545 1 196 927

LA CARGA. Sistema Nacional de Salud. Indicadores 1990 1993 1996 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 7. 3 8. 6 8. 0 7. 9 8. 0 8. 2 8. 1 7. 7 7. 6 18. 8 20. 4 23. 4 22. 9 22. 8 23. 2 23. 5 26. 6 26. 3 24. 7 Intervenciones quirúrgicas diarias por quirófano 4. 4 2. 5 2. 7 2. 8 2. 9 3. 1 3. 0 Porcentaje de ocupación hospitalaria 67. 0 66. 7 68. 6 68. 1 68. 4 67. 8 69. 7 75. 1 72. 7 72. 2 Porcentaje de cesáreas ND 26. 9 29. 3 31. 4 31. 6 32. 5 33. 6 ND 34. 7 36. 1 Estudios de radiología por gabinete (Miles) 6. 4 6. 7 8. 5 8. 7 8. 6 8. 4 8. 8 9. 3 9. 5 17. 8 63. 4 88. 4 92. 5 93. 8 95. 8 100. 2 106. 7 115. 1 119. 6 182. 1 Consulta diaria por médico Consultas diarias por consultorio general Análisis clínicos por laboratorio (Miles)

LA CARGA. Sistema Salud Privado. 1996 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Consulta diaria por médico 0. 9 1. 2 1. 1 0. 9 0. 7 0. 9 Consultas diarias por consultorio general 2. 2 2. 6 2. 4 2. 2 3. 0 2. 6 3. 5 Intervenciones quirúrgicas diarias por quirófano 0. 4 0. 5 Porcentaje de ocupación hospitalaria 25. 0 31. 8 34. 0 30. 9 32. 5 31. 4 31. 5 Porcentaje de cesáreas 46. 8 51. 2 54. 6 56. 9 59. 1 61. 9 64. 6 Estudios de radiología por gabinete (Miles) 1. 5 2. 2 2. 5 1. 7 1. 3 1. 9 Análisis clínicos por laboratorio (Miles) 8. 3 9. 8 10. 5 8. 6 9. 3 9. 7 10. 6

LA CARGA. Sistema Nacional de Salud. (Consultas) Año Total General Especializ ada Urgen cias Odontol ogía 199 5 187 363 990 125 438 268 30 335 657 20 664 415 10 925 650 199 6 197 554 137 131 811 990 32 213 112 21 943 196 11 585 839 199 7 208 448 918 141 819 689 33 200 750 22 206 108 11 222 371 199 8 216 429 362 149 298 467 33 254 047 21 484 188 11 563 117 199 9 231 743 585 161 160 366 35 198 861 23 248 400 12 135 958 200 0 237 961 510 165 812 339 36 155 900 23 932 165 12 061 106 200 1 245 682 456 172 164 913 36 977 362 24 291 729 12 248 452 200 2 251 832 981 176 740 922 37 501 417 25 504 846 12 085 796 200 3 251 957 535 176 115 950 38 423 583 25 414 994 12 003 008

LA CARGA. Sistema Salud Privado. (Consultas) Total General Especializada Urgencias Odontología Medicina preventiva 1995 5 481 560 1 827 599 2 817 334 572 251 232 190 32 186 1996 6 815 136 2 363 707 3 335 595 761 102 288 046 66 686 1997 7 624 338 2 637 469 3 732 019 892 134 277 179 85 537 1998 7 363 691 2 668 891 3 603 178 797 696 240 027 53 899 1999 8 253 182 3 033 206 4 077 837 821 172 255 062 65 905 2000 8 761 263 2 872 470 4 614 638 903 961 290 724 79 470 2001 8 880 415 3 225 035 4 328 480 972 279 247 565 107 056 2002 11 740 647 4 856 680 5 309 581 1 151 761 273 197 149 428 2003 11 394 613 4 316 645 5 410 801 1 285 149 271 213 110 805 2004 11 349 946 4 087 165 5 575 819 1 287 209 291 607 108 146 2005 12 076 886 4 386 229 5 894 247 1 363 050 296 271 137 089

III. Salud como Medicina Prepagada y Gastos Médicos Mayores

SALUD, Medicina Prepagada • Tiene como FINALIDAD otorgar servicios de salud con especial énfasis en el primer nivel de atención y en el cuidado preventivo de la salud de la persona.

DIFERENCIAS: PREPAGA VS. GMM SEGURO DE GMM Su finalidad es proteger al asegurado contra alguna eventualidad económica a consecuencia de un accidente o enfermedad. PREPAGO Enfocado a prevenir, conservar, restaurar y rehabilitar la salud. Entendiéndose por salud el completo estado de bienestar bio-sico-social y no sólo la ausencia de enfermedad.

DIFERENCIAS: PREPAGA VS. GMM GASTOS MEDICOS Curativo 11% de la población lo usa Frecuencia baja, severidad alta. Contacto post-padecimiento. Orientado a indemnizar Tecnología actuarial Pago por servicio PREPAGA Preventivo y curativo 95% de la población lo usa Frecuencia alta, severidad baja. Contacto pre-padecimiento Promover la Salud Tecnología de información Esquemas flexibles de pago (capitación, per diem, igualas, etc. )

R E D E S: La Posibilidad de contar con Asociados ü Abiertas ü Cerradas

Perspectivas • Mayor Control del Gasto • Impulsar la Medicina Preventiva (SALUD) • Diseño de Planes de Nicho que permitan cubrir a toda la población • Regulación

IV. Impacto

Reforma previsional Estado actual México 1997 El Salvador 1998 Costa Rica 2000 Colombia 1994 Nicaragua 2000 Venezuela 1998 Perú 1993 Bolivia 1997 Chile 1981 Uruguay 1995 Argentina 1994

¿Cuánto se gasta?

GASTO EN SALUD 2000 -2005 6. 0% 6. 2% 6. 3% 6. 4% 47% 5. 6% 46% 54% 45% 44% 56% 53%

DISTRIBUCION DEL GASTO PRIVADO EN SALUD 6. 1% del PIB, Gasto de Salud Regional 47% Gasto Público Honorarios Médicos, 1. 2% 4. 8% Gasto, Seguro de Gastos Médicos y Salud 53% Gasto Privado 95. 2% Gasto de Bolsillo Hospitales, 1. 6% Medicamentos, 0. 3% Est. de Diagnóstico, 0. 3% Otros Gastos, 1. 4%

La Medicina Prepagada: ¿Solución? Gasto total en salud: • 6. 1% del PIB • Más de 250 U. S. D. por persona 2% 46% Gasto público Prepago privado Pago de bolsillo 52%

DISTRIBUCION DEL GASTO EN SALUD Y GMM

Modelos Existentes • De Grupo. - Se crean alrededor de un Grupo Médico quienes proveen el servicio inicialmente. • Staff. - Algunos Médicos son asalariados, depende del tamaño del Grupo la contratación de médicos de práctica independiente. • Asociación de práctica independiente. - Servicio individual • Modelo de Red. - Se contratan varios grupos de médicos.

Modelos Existentes HMO. - Entidad que combina servicios de Salud de los tres niveles, con su financiamiento, se caracteriza por contar con unidades propias de atención y asumir riesgo. El asegurado no selecciona al médico del primer nivel. PPO. - Negociación de Beneficios de Salud, cuyo objetivo es el control de costos y funcionan a base de otorgar incentivos para el uso de proveedores preferentes. Generalmente no asumen riesgo. El asegurado puede seleccionar al médico del primer nivel de atención. POS. - El asegurado elige a los médicos del primer nivel de atención y a médicos especialistas de una red de acuerdo a la ubicación geográfica.

Situación actual del seguro de salud en algunos países: n Reino Unido: Mercado establecido (seguro médico privado), con un marco social y legal de salud bien conformado. n Australia: Mercado establecido, con un seguro médico privado bien regulado n Alemania: Gran mercado de indemnización hospitalaria con una regulación bien establecida n Japón: Mercado asiático establecido, buena rentabilidad en el mercado de indemnización hospitalaria, muchos intereses del extranjero.

Situación actual del seguro de salud en algunos países: n Sudafrica: Sector fuerte de seguro médico privado de salud, productos innovadores, regulación en desarrollo, mercado emergente. n China: Mercado emergente, énfasis fuerte en seguro de salud, sin una real administración de reclamaciones, mercado colectivo sin rentabilidad n India: Semejanza a China, grandes expectativas de crecimiento, economía en desarrollo

Evolución del Seguro Médico Asegurabilidad / Infraestructura Estatus integrado, ofertas independientes Hospital cash Mercados más maduros, compradores sofisticados Enferm. Criticas Cargas legales y regulatorias, pocos incentivos Riesgo no asegurable – Sin oportunidad Reembol s Total Gestión de Siniestro s Solo Vida Quedar Fuera Administración Suscripción, Desarrollo Productos Gestión Activa de Siniestros Actitud de Seguro Source: Swiss Re Economic Research & Consulting; Swiss Re L&H

V. Conclusiones

1. Es muy importante establecer modelos rentables y Eficientes de Medicina Prepagada. 2. Hay que aprovechar el enfoque Cooperativista para buscar la optimización de recursos. 3. Establecer Asociaciones con todos los Actores: Médicos, Farmacias, Hospitales y Servicios Conexos. 4. Trabajar en el Fomento de la Cultura de Previsión como estilo de Vida. 5. Es más económico PREVENIR que CORREGIR.

¡ Muchas Gracias !