SISSS17 P HOJA DE REGISTRO DE ATENCIN POR

SIS-SS-17 -P HOJA DE REGISTRO DE ATENCIÓN POR VIOLENCIA Y/O LESION 3. NOMBRE EDO INSTITUCIÓN 1 IMSS 2 ISSSTE 3 PEMEX 4 SEDENA 5 SEMAR 7 Seguro Privado 8 Seguro Popular G Seguro Gratuidad P Prospera 9 Se ignora 6 Gob. Estatal 0 Ninguna 7. EXPEDIENTE 6. AFILIACIÓN 5. C U R P |__|__|__|__|__|__|__|__|__| 8 -9. EDAD CUMPLIDA 10. SEXO Horas |__|__| Meses |__|__| Días |__|__| Años |__|__|__| (en menores de 24 hrs. ) en menores de 30 días) (en menores de 1 año) (1 año y más) |__|__|__|__|__| 11. PACIENTE EMBARAZADA 1 Masculino 2 NO 1 SI |__|__| 13. ESCOLARIDAD 12. SABE LEER Y ESCRIBIR 2 NO 1 SI 2 Femenino VER CONSECUTIVO Nombre (s) Apellido materno Apellido paterno 4. DERECHOHABIENCIA DATOS DEL AFECTADO CLUES: |__|__| |S|S|A| |__|__|__| 1. FOLIO |___|___|___|___| D. G. I. S. 1 Primaria 2 Secundaria 3 Bachillerato 4 Superior 5 Otra 6 Ninguna 14 -19. DOMICILIO DE OCURRENCIA Calle Entre que calles Entidad Federativa 20 -22. FECHA OCURRENCIA Municipio 23. HORA |__|__| Día 26. INTENCIONALIDAD Barrio o Colonia Mes |__|__| : |__|__| Año 1 Accidental Hora 2 Violencia familiar Localidad 25. DISCAPACIDAD PREEXISTENTE 24. FUE DÍA FESTIVO 1 SI Minutos 2 NO 4 Auto infligido 3 Violencia no familiar 2 NO 1 SI 5 Se ignora 11 Trata de personas 27. Si la respuesta anterior es 2 ó 3 especificar el (los) tipo (s) de violencia (s) 7 Violencia sexual 6 Violencia física 8 Violencia psicológica 28. PARA CASO DE VIOLENCIA O EVENTO AUTOINFLIGIDO: 1 Única vez 9 Violencia económica/patrimonial 10 Abandono y/o negligencia 29. SE SOSPECHA QUE EL PACIENTE ESTABA BAJO LOS EFECTOS DE: 2 Repetido 1 Alcohol 2 Droga por indicación médica 2 Escuela 3 Área de deporte y atletismo 3 Drogas ilegales 4 Se ignora 5 Ninguna 30. SITIO DE OCURRENCIA 1 Institución residencial 0 Vivienda 7 Granja 6 Trabajo 8 Club, cantina, bar 9 Vehículo automotor público 10 4 Vía pública (peatón) 5 Comercio y áreas de servicio 12 Lugar no especificado 11 Otro lugar Vehículo automotor privado 31. AGENTE DE LA LESIÓN Fuego, flama, sustancia caliente/vapor 6 Objeto punzo cortante Intoxicación por drogas o medicamentos 7 Golpe contra piso o pared DATOS DEL EVENTO 1 2 3 Pie o mano 4 Caída 8 Cuerpo extraño 9 Explosión 11 Múltiples agentes 12 Proyectil arma de fuego 13 Ahorcamiento 14 Radiación 15 Sustancias químicas 16 Corriente eléctrica 17 Herramienta o maquinaria 18 Sacudidas 19 Desastre natural 20 Vehículo de motor 21 Ahogamiento por sumersión 22 Piquete / mordedura de animal 23 Fuerzas de la naturaleza 24 Intoxicación por plantas hongos venenosos 25 Otra 32. SI LA CAUSA FUE ACCIDENTE DE VEHÍCULO DE MOTOR 33. USO EQUIPO DE SEGURIDAD 34. QUÉ EQUIPO DE SEGURIDAD UTILIZÓ El lesionado es: 1 SI 1 1 Conductor 2 Ocupante 3 Peatón 2 NO 3 Se ignora Cinturón de seguridad 1 Cabeza 3 Región ocular 7 Mano 6 Extremidades superiores 8 Tórax 36. CONSECUENCIA RESULTANTE DE MAYOR GRAVEDAD 11 Embarazo 12 Trastornos psiquiátricos 3 Cicatrices Trastornos de ansiedad / 8 estrés postraumático 13 Luxación / esguince 16 Múltiple 17 Amputación / avulsión 18 Fractura 7 Aborto 6 Congelamiento 37. RECIBIÓ ATENCIÓN PREHOSPITALARIA 1 SI AGRESOR 1 2 1 |___|___| Años 2 43. SE SOSPECHA QUE FUE BAJO LOS EFECTOS DE: Día Mes 50. TIPO DE ATENCIÓN 21 Trastorno del estado de animo Hora |__|__| : |__|__| 2 Madre 3 Cónyuge / pareja / novio 6 Madrastra 7 Conocido sin parentesco 8 Desconocido 9 Hijo / a 1 Alcohol 2 Droga por indicación médica 3 Drogas ilegales 1 Consulta externa 4 Secretaría de Salud 2 Hospitalización 49. SI FUE ATENDIDO EN URGENCIAS, ESCRIBA EL TIEMPO DE ESTANCIA EN EL SERVICIO 3 Urgencias 4 Servicio especializado de atención a la violencia Minutos 2 Psicológica 3 Quirúrgica |__|__| : |__|__| 5 Otro servicio Hora 4 Psiquiátrica 5 8 Profilaxis VIH 5 Ninguna 4 Se ignora 48. SERVICIO DE ATENCIÓN 51. USUARIO REFERIDO POR: Unidad Médica de los Servicios Estatales de Salud Minutos 5 Padrastro Femenino 1 Médica 22 Otra 1 Padre 7 Píldora anticonceptiva de emergencia 1 14 Herida 4 Otro pariente Masculino |__|__| : |__|__| Año 5 Contusión / mallugamiento 10 Asfixia 15 Infección de transmisión sexual 20 Malestar emocional 42. PARENTESCO CON EL AFECTADO 47. HORA DE ATENCIÓN |__|__| 17 Se ignora Hora 41. SEXO Único 44 -46. FECHA 15 Múltiples 16 Otros 19 Defunción 38. TIEMPO DE TRASLADO A LA UNIDAD HOSPITALARIA 40. EDAD Mas de uno 14 Pies 9 Quemadura / corrosión 2 NO 39. AGRESOR 10 Abdomen 4 Depresión 2 Aplastamiento 4 Otro 5 Columna vertebral 9 Espalda y/o glúteos 13 Extremidades inferiores 12 Región genital 1 Laceración / abrasión Sillín porta infante 4 Cuello 2 Cara 11 Pelvis 26 Se ignora 3 2 Casco 35. ÁREA ANATÓMICA DE MAYOR GRAVEDAD ATENCIÓN 5 Objeto contundente 10 Asfixia o sofocación Consejería Minutos 6 Otra 9 Profilaxis otras ITS 52. DESTINO DESPUÉS DE LA ATENCIÓN 2 5 Procuración de Justicia Unidad de Salud de otra Institución del Sector Salud 3 Desarrollo Social Instituciones no 6 gubernamentales 7 Sin referencia (Iniciativa propia) Traslado a otra unidad médica 1 Domicilio 2 5 Defunción Refugio o 6 albergue 9 Ministerio público 3 Servicio especializada atención a la violencia 7 DIF 10 Grupo de ayuda mutua 4 Otro 8 Hospitalización 11 Otro CÓDIGO CIE-10 53 -56. DIAGNÓSTICOS FINALES EN ORDEN DE IMPORTANCIA 1. - _______________________________________________________________________ |__|__| 2. _______________________________________________________________________ |__|__| 3. - _______________________________________________________________________ |__|__| Res, Afec. Principal _________________________________________________________________ |__|__| 57. CAUSA EXTERNA (Especifique los acontecimientos, circunstancias y condiciones que causan la lesión) ________________________________________________________________ RESPONSABLE 58. SE DIÓ AVISO AL MINISTERIO PÚBLICO 58. RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 SI 1 Médico Tratante NOMBRE _____________________________ |__|__| 2 NO 2 Psicólogo tratante 3 FIRMA _______________________ Trabajadora social 2016