SIRS SEPSS OK Prof Dr Sait Karakurt Marmara

SIRS, SEPSİS, ŞOK Prof. Dr. Sait Karakurt Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı

Tanım • Şok – sistemik perfüzyon bozukluğu – hücresel hipoksi – organlardaki fonksiyon bozukluğu ile karakterize akut bir klinik sendromdur.

ŞOK TA<90/60 mm Hg ya da sistolik kan basıncında 40 mm Hg dan fazla düşme Taşikardi Takipne Oligüri (idrar miktarı<20 m. L/saat) Metabolik asidoz Bilinç bozukluğu

ŞOK 1 -Hipovolemik 2 -Kardiyojenik 3 -Dağılım bozukluğuna bağlı (Septik şok…) 4 -Ekstrakardiyak obstrüktif

Hipovolemik şok • Kanama (hematemez, melena, hematokezia, hemoptizi, multipl travma, iç kanama) • Gastrointestinal sıvı kayıp – Kusma, diyare, stomadan kayıp, suction, fistül • Renal sıvı kaybı – Diüretik, D. mellitus, D. insipitus, adrenokortikal yetmezlik • Üçüncü boşluğa kayıp - Siroz, nefrotik sendrom, peritonit, pankreatit

Kardiyojenik şok • Miyokard – İnfarktüs, miyokardit, kardiyomiyopati, ilaç, miyokardı deprese eden faktörler • Mekanik nedenler – Valvül sorunları, ventrikül duvar defektleri ve anevrizmalar • Aritmiler – Ritm ve ileti bozuklukları

Ekstrakardiyak obstrüktif şok • Ekstrinsik damar basısı – Mediyasten tm • Toraks içi basıncının artması – Pozitif basınçlı ventilasyon, tansiyon pnomotoraks • Damar içi kan akımının engellenmesi – Pulmoner emboli, perikard tamponadı, konstrüktif perikardit, hiperviskosite sendromu

Distributive şok (kan dağılımında sorun) • SIRS(sistemik inflamatuvar yanıt sendromu) ile ilgili – SEPSİS – Pankreatit, travma, yanık • Anafilaktik • Nörojenik – Spinal travma • Toksik, farmakolojik – Vazodilatatörler, benzodiyazepinler • Endokrin – Hipertiroidi, miksödem, adrenal yetersizlik

SEPSİS-tanımlar Sistemik inflamatuvar yanıt sendromu (SIRS) (tanı için 2 ya da daha fazla kriter gerekir) 1 -Vücut sıcaklığı >38 ya da <36 2 -Solunum sayısı >20/dakika ya da Pa. CO 2<32 mm Hg 3 -Nabız >90/dakika 4 -Lökosit >12000 ya da <4000 ya da çomak>%10

SEPSİS-tanımlar • Sepsis – SIRS+infeksiyon • Ciddi sepsis – Sepsis+organ yetersizliği • Septik Şok – Sepsis+sıvı tedavisine yanıt vermeyen vazopressör kullanılması gereken hipotansiyon (<90/60 mm Hg) • Refrakter septik şok – Ortalama arter basıncını 60 mm Hg ‘nın (hipertansiflerde 80 mm Hg) üzerinde tutmak için en az 15 mikrogram/kg/dakika dopamin ya da 0. 25 mikrogram/kg/dakika adrenalin ya da noradrenalin kullanılması gerekiyorsa)

SEPSİS-düşündüren bulgular Genel Ateş/hipotermi taşikardi Takipne Açlıklanamayan hiperglisemi Bilinç bozulması İnflamasyon lökositoz lökopeni CRP artışı Prokalsitonin artışı Perfüzyon bozukluğu Laktik asit artışı Deri perfüzyonunun bozulması Organ bozukluğu Hipotansiyon Açıklanamayan hipoksemi Akut oligüri Koagülasyon bozukluğu İleus Hiperbilirübinemi trombositopeni The last 100 years of sepsis. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 256 -263

Hipotansif hastaya yaklaşım • 1 -Kalp debisi azalmış mı? • 2 -Volüm yüklenmesi var mı? • 3 -Uyumsuz bulgu var mı?

Hipotansif hastaya yaklaşım • 1 -Kalp debisi azalmış mı? *Nabız basıncı *Deri -azalmış(80/60) -artmış(80/30) -soğuk, siyanozlu -ılık, pembe *Anamnez ve lab. -hipervolemi -kardiyak sorun -ateş -lökositoz/lökopeni -infeksiyon odağı -immünsupresyon -hepatik sorun *TANI

Hipotansif hastaya yaklaşım • 1 -Kalp debisi azalmış mı? *Nabız basıncı *Deri -azalmış(80/60) -artmış(80/30) -soğuk, siyanozlu -ılık, pembe *Anamnez ve lab. -hipervolemi -kardiyak sorun -ateş -lökositoz/lökopeni -infeksiyon odağı -immünsupresyon -hepatik sorun *TANI SEPTİK ŞOK

Hipotansif hastaya yaklaşım • 2 - Volüm yüklenmesi var mı? *Başvuru -dispne, angina *Bulgular -Kardiyomegali -S 3, S 4 -CVP↑ *Lab TANI -EKG, akciğer grafi -Eko -kanama -dehidratasyon -kuru mukoza -deri turgoru↓ -dışkıda/midede kan -hematokrit↓ -BUN/kreatinin↑

Hipotansif hastaya yaklaşım • 2 - Volüm yüklenmesi var mı? *Başvuru -dispne, angina *Bulgular -Kardiyomegali -S 3, S 4 -CVP↑ *Lab -EKG, akciğer grafi -Eko TANI KARDİYOJENİK HİPOVOLEMİK ŞOK -kanama -dehidratasyon -kuru mukoza -deri turgoru↓ -dışkıda/midede kan -hematokrit↓ -BUN/kreatinin↑ ŞOK

Hipotansif hastaya yaklaşım • 3 -Uyumsuz bulgu var mı? -Kalp tamponadı -Akut pulmoner emboli -Sağ ventrikül infarktüsü -Anafilaksi -Spinal şok -Adrenal yetersizlik -Multipl etyoloji

Sepsisi taklit eden durumlar

İnfeksiyon odağının araştırılması

Şokta acil tedavi 1 - Volüm tedavisi 2 - Vazoaktif ilaç tedavisi 3 - Nedene yönelik tedavi P=Q X R (Kan basıncı=kalp debisi x sistemik direnc)

Sıvı tedavisi-amaç Ortalama arter basıncını 65 mm Hg’nın üzerine çıkarmak

Sıvı tedavisi Vazopressöre başlanmadan önce verilmesi gereken sıvı miktarı 30 dakikada 30 m. L/kg

Sıvı tedavisi KRİSTALLOİD %0. 9 Na. CI ya da laktatlı ringer 6 -10 L/24 saat %25’i damar içinde kalır. Etki süresi 1 -4 saat KOLLOİD Albümin 2 -4 L/24 saat 100 m. L %25 albümin ile intravasküler volüm 1 saat sonra 500 m. L artar. Etki süresi 24 saat

Sıvı tedavisi SAFE (Saline versus Albümin Fluid Evaluation) study, N Eng J Med 2004: 350; 2247 -2256.

KATAKOLAMİNLERİN ETKİLERİ

KATAKOLAMİNLERİN KAN BASINCI VE AKIMINA ETKİLERİ

Vazoaktif ilaçlar KARDİYAK PERİFERİK VASKÜLER doz kalp hızı kontrak tilite vazokonst riksiyon Vazodila tasyon Dopami nerjik NORADRENALİN 2 -40 µg/dk + ++ ++++ 0 0 DOPAMİN 1 -4 µg/kg/dk + + 0 + ++++ 4 -20 µg/kg/dk ++ ++-+++ 0 ++ ++++ +++ 0 ADRENALİN 1 -20 µg/dk FENİLEFRİN 20 -200 µg/dk 0 0 +++ 0 0 VAZOPRESSIN 0. 01 -0. 03 U/dk 0 0 ++++ 0 0 DOBUTAMİN 2 -20 µg/kg/dk ++ +++++++ 0 MİLRİNON 0. 375 -0. 75 µg/kg/dk + +++ 0 LEVOSİMENDAN 0. 05 -0. 2 µg/kg/dk + +++ 0 Am Respir Crit Care Med 2011

Vazopressin • Düz kaslardaki V 1 reseptörlerine bağlanıp katakolaminlere vazokonstriktör yanıtı arttırır. • Vasküler düz kaslarda NO üretimini ve ATP’ye bağlı K kanallarını inhibe edip vazokostriksiyon yapar.

Levosimendan • + inotrop (miyoflamentlerin kalsiyuma duyarlılıklarını arttırır) • Vazodilatör (ATP’ye bağlı potasyum kanallarını açar) • Antiiskemik

Doku perfüzyonunu bozan durumlar • • Asidoz Hipoksemi (Pa. O 2>60 mm Hg olmalı) Anemi (Hgb>10 g/d. L olmalı) Aritmi Hipotermi, Hipertermi Elektrolit bozukluğu (Ca, K, Mg) Bazı ilaçlar

Santral venöz kateter • • • Geniş vasküler yol sağlanması Basınçların ölçülmesi Parenteral beslenme Bazı medikasyonların verilmesi Pulmoner arter ve diyaliz kateterlerinin, pacemaker’ın yerleştirilmesi, basınçların ölçülmesi

Kateterlerin takılması -Mutlak kontrendikasyon yok -Kateter takılacak yer ile ilgili lokal infeksiyon, tromboz, anatominin bozulması kontrendikasyondur. -Trombosit> 50000/m. L -PT ve PTT < laboratuvar normal değer aralığının orta değerinin 2 katı

Kateter yeri seçimi • Kanama diyatezi, amfizem, pulmoner reservi azalmış hastalar ve PEEP uygulanan hastalarda infraklaviküler subklavyan ven kateterizasyonu önerilmez. • Şoklu hastalarda ise en güvenli yol olan subklavyan ven tercih edilir.

Pulmoner arter kateteri • PCWP (Pulmoner kapiller tıkanma basıncı) ölçmek (<18 mm Hg) • Kalp debisini ölçmek (CI: 2. 5 -4. 0 L/dakika/m 2) • Mikst venöz kan oksijenini ölçmek (Oksijen satürasyonu %70 -75)

Santral venöz basınç ile ilgili kısıtlılıklar • Santral venöz basınç sistemik hemodinamiyi yansıtmayabilir. – Pulmoner hipertansiyon – Sağ ventrikül yetersizliği • Sol kalp ile ilgili olaylarda santral venöz basıncın etkilenmesi geç olabilir.

Ağır sepsiste mortaliteyi azalttığı gösterilmiş yeni tedavi yaklaşımları • • • Amaca yönelik erken tedavi Düşük doz steroid kullanımı Kan şeker düzeyinin iyi kontrolü Düşük tidal volüm Aktive protein C

O 2± Mekanik ventilasyon Santral venöz ve arteryel kateterizasyon AMACA YÖNELİK ERKEN TEDAVİ Sedasyon±paralizi (entübe ise) Santral ven basıncı < 8 mm Hg Kristalloid Kolloid 8 -12 mm Hg

O 2± Mekanik ventilasyon Santral venöz ve arteryel kateterizasyon AMACA YÖNELİK ERKEN TEDAVİ Sedasyon±paralizi (entübe ise) Santral ven basıncı < 8 mm Hg Kristalloid Kolloid 8 -12 mm Hg Ortalama arter basıncı < 65 mm Hg >90 mm Hg 65 -90 mm Hg Vazoaktif ilaç

O 2± Mekanik ventilasyon AMACA YÖNELİK ERKEN TEDAVİ Santral venöz ve arteryel kateterizasyon Sedasyon±paralizi (entübe ise) Santral ven basıncı < 8 mm Hg Kristalloid Kolloid 8 -12 mm Hg Ortalama arter basıncı < 65 mm Hg >90 mm Hg Vazoaktif ilaç 65 -90 mm Hg Mikst venöz O 2 satürasyonu ≥%70 <%70 Tranfüzyon Htc>%30 oluncaya kadar ≥%70

SEPSİS-sıvı tedavisi-transfüzyon • Hg 8 -10 g/d. L. • Daha yüksek Hg değerleri gerekebilecek hastalar – hemodinamisi stabil olmayanlar – aşırı taşikardi, – kalp yetmezliği, – altta yatan ciddi kalp ya da akciğer hastalıkları, – ciddi mikst venöz O 2 satürasyon düşüklüğü, – laktik asidozun düzelmemesi

O 2± Mekanik ventilasyon AMACA YÖNELİK ERKEN TEDAVİ Santral venöz ve arteryel kateterizasyon Sedasyon±paralizi (entübe ise) Santral ven basıncı < 8 mm Hg Kristalloid Kolloid 8 -12 mm Hg Ortalama arter basıncı < 65 mm Hg >90 mm Hg Vazoaktif ilaç 65 -90 mm Hg Mikst venöz O 2 satürasyonu <%70 Tranfüzyon Htc>%30 oluncaya kadar ≥%70 İnotrop ≥%70 <%70

SEPSİS-sıvı tedavisi-vazopresör Mikst venöz O 2 satürasyonu<%70 ise dobutamin 2. 5 μg/kg/dakika başlanır. Doz arttırılması: maksimum 20 μg/kg/dakikaya ulaşıncaya kadar 30 dakikada bir 2. 5 μg/kg/dakika arttırılır. Doz azaltılması: ortalama arter basıncı<65 mm Hg ya da kalp hızı>110/dakika ise doz azaltılır.

O 2± Mekanik ventilasyon AMACA YÖNELİK ERKEN TEDAVİ Santral venöz ve arteryel kateterizasyon Sedasyon±paralizi (entübe ise) Santral ven basıncı < 8 mm Hg Kristalloid Kolloid 8 -12 mm Hg Ortalama arter basıncı < 65 mm Hg >90 mm Hg Vazoaktif ilaç 65 -90 mm Hg Mikst venöz O 2 satürasyonu <%70 Tranfüzyon Htc>%30 oluncaya kadar ≥%70 İnotrop HAYIR Amaca ulaşılması ≥%70 <%70

Plasma kortizol düzeyleri

SEPSİS-steroid • Refrakter septik şokta – 7 gün 300 mg hidrokortizon / eşdeğeri (=60 mg metil prednisolon)

SEPSİS-mortalite N Eng J Med 2002; 347: 966 -967

Ağır sepsiste mortaliteyi azalttığı gösterilmiş yeni tedavi yaklaşımları • • • Amaca yönelik erken tedavi Düşük doz steroid kullanımı Kan şeker düzeyinin iyi kontrolü Düşük tidal volüm Aktive protein C %16 %10 %3. 4 %9 %6. 1

Ağır sepsiste mortaliteyi azalttığı gösterilmiş yeni tedavi yaklaşımları • • • Amaca yönelik erken tedavi Düşük doz steroid kullanımı Kan şeker düzeyinin iyi kontrolü Düşük tidal volüm Aktive protein C %16 %10 %3. 4 %9 %6. 1

Şokta monitörizasyon Arteryel kan basıncı monitörizasyonu Santral venöz basıncın monitörizasyonu PCWP (Pulmoner Kapiller Tıkanma Basıncı) nın monitörizasyonu İdrar miktarının monitörizasyonu Pulse oksimetre

Sepsis-antibiyotik seçimi -İmipenem (4 x 0. 5 g)/ meropenem(3 x 1 g)/ertapenem (1 x 1 g) ya da -Piperasilin-tazobaktam (4 x 4. 5 g) ya da -Sefepim (2 x 2 g), seftazidim (3 x 2 g) VE -Amikasin(7. 5 mg/kgx 2) yada siprofloksazin (2 x 400 mg) VE/YA DA -Vankomisin (2 x 1 g)

Sepsis-antibiyotik seçimi 1 -Hastane gram (-) lerinin lokal direnç oranı<%20 2 -İmmunosupresyon 3 -Ciddi sepsis/şok • Bu faktörler yoksa tekli antibiyotik (Kanıt 1 B), en az 1 tanesi varsa kombinasyon tedavisi (Kanıt 1 C) yapılmalıdır.

Sepsis- tedavi süresi • 7 -14 gün, en az 48 saat ateşsiz olmalı

SONUÇ • Şok doku perfüzyonunun bozulmasından kaynaklanan bir organ yetmezliği ile karakterize bir sendromudur. • Şok tanı ve ayırıcı tanısı hızla yapılarak etkin tedaviye başlanmalıdır. • Şok YBÜ’de tedavi edilmelidir. • En önemli destek tedavisi volüm tedavisidir.