Sinir Sisteminin Deerlendirilmesi Dr retim yesi Seval AADKEN

Sinir Sisteminin Değerlendirilmesi Dr. Öğretim Üyesi Seval AĞAÇDİKEN ALKAN

a. Fiziksel Görünüm ve Davranışlar: Değerlendirmeler; • Vücudun duruş, biçimi, • vücut hareketleri, • giyim biçimi, • temiz ve bakımlı olma durumu, • Duygulanım durumu, • yüz ifadesi, • konuşma biçimi, • iletişim özellikleri gibi unsurları içerir.

b. Bilinç Durumu • Bilinçlilik; bireyin uyanık ve kendisinin, çevresinin farkında olduğu durumdur. • Bilinçliliğin tam karşıtı ise koma durumudur. • Ancak, bu iki uç arasında bireyin bilinç düzeyi ile ilgili farklı aşamalar vardır.

• Laterji: Sesli uyaran verildiğinde gözlerini açar, uyanıp sorulara doğru yanıtlar verir ancak, uyaran bitip kendi haline bırakıldığında tekrar uyumaya devam eder. • Stupor; Sesli uyaran verildiğinde yanıt alınamaz, tekrarlayan güçlü uyaranlarla (ağrılı uyaran) gözlerini açar ancak, mantıklı sözel yanıt veremez yalnızca ses çıkarır ya da ağrılı uyaranı uzaklaştırmaya çalışır, sesli emirleri yerine getiremez ve hemen uyumaya devam eder. • Koma; Hiç bir dış uyarana (sesli, ağrılı) yanıt vermez, gözleri kapalıdır, derin komada refleks yanıtlar da alınamaz.

Hastanın bilinç durumu değerlendirilirken uyaranlar belli bir sırada verilir: 1. Hastanın eğer gözleri kapalı ise önce hastaya adı ile seslenilir, hastadan yanıt alınamazsa sözel ya da gözlerini açması) ses tonu artırılarak adı tekrarlanır. 2. Eğer yine yanıt alınamazsa hastanın eline dokunulur, hasta hafifçe sarsılır ve hala hastadan yanıt alınamıyorsa ağrılı uyaran verilir. 3. Ağrılı uyaran, tırnak yatağına bir kalemle basınç uygulama ya da trapez kasını sıkıca çimdikleme ya da supraorbital çıkıntıya basınç uygulama şeklinde verilir.

c. Bilişsel / Kognitif Yetenekler ve Zihinsel Aktivite: • Bilişsel işlevler, bireyin kendini ve dünyayı anlaması, algılaması, onlar hakkında edindiği bilgi ve kanıyı sağlayan işlevlerdir.

d. Oryantasyon /Yönelim: • Bireyin içinde bulunduğu yer ve zamanın, çevresindekilerin ve kendisinin farkında olması durumudur ve zaman, yer ve kişi yönelimi olmak üzere üç grupta gerçekleşir. • Hastanın zamana, bu günü yere/kişiye oryantasyonunu ölçmek için bulunduğu yer, günün tarihi, günün zamanı, hangi gün olduğu, aile üyelerinin isimleri ve çevresindeki kişileri doğru tanıyıp tanımadığı sorulur.

e. Hafıza / Bellek: • Hafıza, yaşananları, öğrenilen konuları, bunların geçmişle ilişkisini bilinçli olarak zihinde saklama gücüdür. • Bu kapsamda yakın, uzak hafıza ve hemen hatırlama test edilir. • Hemen hatırlamayı değerlendirmek için; hastaya üç haneli rakamlar tek ve yavaş söylenir ve tekrarlaması istenir. Rakamların hane sayısı artırılarak devam edilir. • Hane sayısını artırmaya hasta söylenilen rakamları tekrarlayamayıncaya kadar devam edilir.

• Yakın hafızayı değerlendirmek için; hastaya hastaneye ne zaman geldiği, kahvaltıda ne yediği, yakınlarının ve devlet büyüklerinin isimleri sorulur. • Hastaya tekrarlaması ve aklında tutması için bir kaç madde sözel olarak verilir. Örneğin; bir renk, bir obje ya da üç haneli bir rakam verilir. • Sonra bu üç maddeyi 3 -5 dakika sonra hatırlayıp hatırlamadığı sorulur ve görüşmenin sonunda da tekrarlatılır. • Uzak hafıza muayenesinde ise önceki hastalıkları, doğum günü vb. sorular sorulur.

f. Dikkat ve Hesap Yapma: • Dikkat, bireyin iç ve dış uyaranlara odaklana- bilme yeteneğini gösterir. • Hastanın odaklanabilme yeteneğini değerlendirmek için hastaya, 100'den geriye doğru 7'şer ya da 3'er sayması istenir. • Normalde yetişkin birey 7 serisini 90 saniyede tamamlar ve üç kez ya da daha az hata yapar.

g. Yargılama: • Olaylarda neden sonuç ilişkilerim değerlendirebilme, uygun amaçlar seçip bunlara ulaşmak için çaba göstermeyi ifade eder. • Hastaya sosyal, aile ve iş yaşamından çeşitli örnek durumlar verilerek böyle bir durumda ne yapacağı tartışılır. • Örneğin, hastaya "yanan bir ev gördünüz, ne yaparsınız? " biçiminde soru yöneltilir. • Normalde hasta bir karar gerektiren değerlendirerek uygun eylemler ifade eder. bu durumu

h. İçgörü: • Bireyin kendi duygularını ve kendini anlayabilme yeteneğidir. • Hastanın iç görüsü değerlendirilirken sağlık durumu, hastaneye geliş nedeni, hastalığının belirtileri sorulur ve normalde hasta durumunun gerçekçi olarak farkındadır

KRANİYAL SİNİRLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ • Kraniyal sinir olarak adlandırılan 12 çift özel sinir, kafatası içinden kraniyumdan çıkar. • Birinci ve ikinci kraniyal sinirler beyinden çıkan gerçek liflerdir. • Diğerleri ise diensefalon ve beyin sapından çıkarlar. Bazı kraniyal sinirler genel motor ya da duyusal fonksiyonlarla sınırlı iken diğerleri koku, görme, işitme gibi duyulara özelleşmişlerdir

• Kraniyal sinirlerin fonksiyonlarının değerlendirilmesi, büyük oranda baş ve boyun muayenesi sırasında gerçekleştirilir. • Kraniyal sinirler nörolog tarafından muayenelerle de değerlendirilir. daha özel • Ancak genel fiziksel muayenede, rutin nörolojik değerlendirme için kraniyal sinirlerin tamamının değerlendirilmesine gerek olmayabilir. • Koklama ve tad duyuları rutin olarak değerlendirilmez.

• I. Kraniyal Sinir (Olfaktor): Koku duyusu test edilir, ancak rutin olarak test edilmez. Hastanın koku almadığım ifade ettiği durumlarda, kafa travması geçiren hastalarda ve intrakranial lezyondan şüphelenilen has¬talarda koku duyusu test edilir.

• Bunun için hastanın tanıdığı, ancak irrite edici ya da zararlı olmayan kokular koklatılır. • Öncelikle, her iki nazal pasajın açık olup olmadığı belirlenmelidir. • Bunun için hastanın bir nazal pasajı kapatılarak, diğeri ile burnunu çekmesi istenir ve aynı uygulama diğer burun deliği için de yapılır.

• Daha sonra hastadan gözlerini kapatması istenir. Burun deliğinin birisi tamponla tıkanır ve diğer burun deliği ile karanfil, kahve, vanilya gibi maddeler tek koklatılarak kokladığı maddenin ne olduğunu söylemesi istenir. • Aynı işlem diğer burun deliği için de tekrarlanır.

• II. Kraniyal Sinir (Optik): Göz dibi muayenesi sırasında, optik diskin optik atrofi, papilödem vb. yönlerden gözlenmesi, görme keskinliği ve görme alanı muayenesi ile değerlendirilir. • Özellikle görme alanının muayenesi son önemlidir, kesinlikle atlanmaması gerekir. derece

• III. Kraniyal Sinir (Okulomotor): Pupil reaksiyonu (ışık, akomodasyon) ve biçimi ile esas bakış alanlarının değerlendirilmesi gerekir. • Ayrıca göz kapakları pitozis açısından değerlendirilir. Gözün rektus kasları ile inferiyor oblik kası, lensin siliyer kaslarını inerve eder.

• IV. Kraniyal Sinir (Troklear): Esas bakış alanlarının değerlendirilmesi sırasında göz aşağı ve yana baktırılarak değerlendirilir. • Çünkü troklear sinir, gözün süperior oblik kasım inerve eder.

• V. Kraniyal Sinir (Trigeminal): Trigeminal sinir muayenesinde hem motor hem de duyusal değerlendirme yapılır.

Motor değerlendirme: • Hastadan dişlerini sıkması istenir ve bu arada temporal ve masetter kaslar palpe edilir. Palpasyonda işaret, orta ve yüzük parmağının üçü birlikte kullanılır. • Palpasyon sırasında kasılı durumdaki kasların gücüne dikkat edilir. • Ayrıca, hastadan çenesini soldan-sağa, sağdan-sola hareket ettirmesi istenir ve bu sırada masetter kaslar tekrar palpe edilir.

• Temporal ve masetter kaslarda tek taraflı kontraksiyonun olmaması ya da zayıf olması 5. kraniyal sinir lezyonunu gösterir. • Ancak hastanın dişlerinin olmadığı durumda bu testin yorumunun güç olduğu unutulmamalıdır.

Duyu değerlendirmesi: • Hastanın alnında, yanaklarında ve çenesinde dokunma ve ağrı duyusuna bakılır. • Yüzeysel ağrı duyusunu değerlendirmek için steril kullanılır ve test sırasında iğnenin hem keskin ucu de kabzası (enjektörle bağlantıyı sağlayan kullanılarak hastanın keskin ve künt ağrıyı ayrı tanımlaması sağlanır. iğne hem uç) ayrı • Ancak, teste başlamadan önce hastaya her iki uç da dokundurularak hissedeceği duyu açıklanır.

• Yüzeysel duyuları test etmede ise bir parça pamuk kullanılır. • Hastanın gözleri kapalı iken pamuk alına, yanaklara ve çeneye simetrik olarak dokundurulur. • Hastadan pamuğun dokunduğunu hissettiği anda söylemesi istenir.

• Trigeminal sinir, korneanın duyu inervasyonunu da sağlar, bu nedenle korneal refleks testi değerlendirilir. • Ancak, bilinçli hastalarda rutin bir değerlendirme değildir, anormal yüz hareketleri ya da yüzün duyusunda sorun olan hastalarda uygulanır.

• Korneal refleks testi için bir pamuk parçasının ucu inceltilerek hasta karşıya bakarken, pamuk hastanın görme hattının dışında yan taraftan, hafifçe korneaya dokundurulur. • Pamuğu konjonktivaya edilmelidir. dokundurmamaya dikkat • Beklenen cevap hemen göz kırpmadır. Ayrıca hastaya dokunmayı hissedip hissetmediği ve hissetmede iki göz arasında fark olup olmadığı sorulur. • Eğer hasta kontakt lens kullanıyorsa test öncesi lensler çıkarılır ve lens kullanımı korneal refleks testini azaltabilir

• VI. Kraniyal Sinir (Abdusens): Lateral rektus kasını inerve eder. • Bu nedenle göz küresinin lateral hareketini sağlar. Esas bakış alanlarının muayenesi ile değerlendirilir.

• Fasiyal sinir yüz ve inervasyonunu sağlar. mimik kaslarının motor • Fasiyal sinirin motor fonksiyonunun değerlendirilmesi için hastanın hem konuşurken, hem de dinlenme anında yüzü gözlenir. Herhangi bir asimetri ya da herhangi bir anormal hareket olup olmadığına bakılır.

• Fasiyal sinir dilin 2/3 ön kısmının tad duyusunu sağladığından, dilin ucuna ve dilin 2/3 ön kısmının yan taraflarından birisine tuz, şeker gibi tadı olan bir madde konulur. • Hastadan dilini içeri çekmeden yazılı bir kağıttan ya da sembollerden göstererek dile konulan tadı tanıması istenir. • Bu değerlendirme rutin olarak yapılmaz, yalnızca fasiyal sinir yaralanmasından şüphelenildiği durumlarda uygulanır.

• VIII. Kraniyal Sinir (Vestibulokoklear, Akustik, Statoakustikus): Vestibuler dala ait bozukluklarda, denge bozukluğu ve nistagmus gözlenir. • Vestibuler fonksiyona ilişkin özel testler rutin nörolojik muayenede yapılmaz. • Koklear dalın fonksiyonunu test etmede ise işitme testi uygulanır. • Fısıldama, saat sesi dinletme gibi basit yöntemler kullanılarak iki kulak arasında işitme farkı olup olmadığına bakılır. • Ayrıca Rinne ve Weber testi uygulanır.

• IX. Kraniyal Sinir (Glossofarengeal) ve X. Kraniyal Sinir (Vagus): Bu iki kraniyal sinir genellikle birlikte değerlendirilir. • Öncelikle konuşma sırasında dizartri (artikülasyon bozukluğu), disfoni (ses çıkarma bozukluğu) olup olmadığına dikkat edilir. • Sesin bozuk olması ya da nazal nitelikte olması vokal kord paralizisini gösterir.

• Muayenede, posteriyor farenksin her iki tarafına ayrı bir dil basacağının ucuyla dokunularak hastanın hissedip hissetmediğine ve öğürme refleksi olup olmadığına bakılır. • Hastaya dokunmayı her iki tarafta eşit duyup duymadığı sorulur. • Öğürme refleksinin olmaması bu sinirlerde patoloji olduğunu gösterir.

• Hastadan ağzını açarak "aaa" sesini çıkarması istenir ve bu arada uvulanm hareketine ve hareket sırasında iki taraftaki arkın simetrik olarak yeterli yükselip yükselmediğine bakılır. • Bu arada uvula orta hattadır. • Eğer bir paralizi varsa, paralizinin olduğu taraftaki ark yeterince yükselemez ve uvula sağlam tarafa doğru sapma gösterir.

• Hastaya yemek yerken yutma güçlüğü, tıkanma, boğulma hissi olup olmadığı sorulur. • Ayrıca dilin arka kısmına tuz, şeker vb. maddeler konularak IX. kraniyal sinirin tat duyusunu alıp almadığı değerlendirilir ancak, teknik olarak zordur.

• XI. Kraniyal Sinir (Aksesoryus): XI. kraniyal sinir trapez ve sternokleido- mastoid kaslarını inerve eder. • Hastadan muayene eden kişinin eli ile oluşturduğu dirence karşı omuzlarını kaldırması istenerek trapez kası değerlendirilir. • Sternokleidomastoid kası değerlendirirken başın bir tarafından oluşturulan dirence karşı, hastanın başını çevirmeye çalışması istenir. • Bu arada kaslar palpe edilerek kasların kasılması ve gücü değerlendirilir.

• XII. Kraniyal Sinir (Hipoglossus): Dilin motor inervasyonunu sağlar. • Hastadan dilini orta hatta olacak şekilde dışarı çıkarması ve daha sonra sağa-sola doğru hareket ettirmesi istenir. • Bu arada dilin orta hattan devi- asyon gösterip göstermediği, asimetri, tremor, atrofi olup olmadığı değerlendirilir. • Eğer sinirde paralizi varsa dil dışarı çıkarıldığında, orta hattan lezyon tarafına doğru sapma gösterir. • Ayrıca hastadan diliyle yanağını itmesi söylenerek kuvvet muayenesi yapılır.

DUYUSAL SİSTEMİN DEĞERLENDİRİLMESİ • Duyusal değerlendirme üç bölümde gerçekleştirilir: 1. Yüzeysel duyular (Eksteroseptiv): Deri ve mukozalarda bulunan duyusal reseptörlerden kaynaklanır. Bu duyular hafif dokunma, yüzeysel ağrı ve sıcaklık duyularıdır. 2. Derin duyular (propriyoseptiv): Kaslar, eklemler, tendonlar ve liga- mentlerde bulunan duyusal reseptörlerle alman duyulardır. Bu duyular pozisyon ve titreşim duyularıdır.

3. Kortikal duyular: Ayırıcı duyulardır, serebral integrasyonu gerektirirler. Bu kapsamda stereognozi, grafestezi, iki nokta ayrımı ve sönme test edilir.

• Duyusal değerlendirme, kollar, eller, bacaklar, ayaklar, gövdede yapılır ve vücudun her iki yarısındaki simetrik alanlar karşılaştırılarak gerçekleştirilir. • Ayrıca, ağrı, sıcaklık ve dokunma duyuları test edilirken aynı ekstremitenin distal ve proksimal alanları da birbiri ile karşılaştırılarak değerlendirilir.

• Ancak, titreşim ve pozisyon duyuları test edilirken önce el ve ayak parmakları değerlendirilir ve eğer normal bulgular elde edilirse proksimal alanların da normal olacağı kabul edilir.

• Eğer hastanın uyuşma, kuvvetsizlik, felç gibi şikayetleri varsa, duyu kontrol edilmelidir. • Duyusal değerlendirme sırasında kullanılacak tüm testler sırasında hastanın gözleri kapalı olmalıdır. Bu nedenle muayene öncesi hastaya gereken uygun açıklamalar yapılmalıdır. • Duyu muayenesi çeşitli duyuların değerlendirilmesini gerektirir. Bu duyular; ağrı, sıcaklık, pozisyon, titreşim, hafif dokunma, ayırıcı duyular (ince farkları ayırt etme) dır.

Yüzeysel duyular (Eksteroseptiv) • Hafif Dokunma Duyusunun Değerlendirilmesi - Hastadan gözlerini kapatması ve derisine pamuğun dokunduğunu hissettiği anda söylemesi istenir. - Bir parça pamukla belirlenen özel bir noktaya yüzeysel olarak dokunulur. - Normalde hafif bir dokunma duyusu hissedilir. Dokunma duyusunun hassasiyeti derinin farklı alanlarda değişiklik gösterdiğinden, vücudun simetrik alanlarında duyunun karşılaştırılması çok önemlidir.

• Eller, ön kol, abdomen, bacak ve ayaklar test alanlardır. • Bu test alanları büyük dermatom alanlarının ve periferik sinirlerin değerlendirilmesini sağlar. Ekstremitelerde önce distalden değerlendirmeye başlamr. Örneğin; önce eller sonra ön kol, önce ayaklar sonra bacakların alt kısmı • Hastadan dokunmayı hissettiği noktayı göstermesi istenir. Böylece hastanın nokta lokalizasyonu yapıp yapamadığı, yani dokunulan noktayı doğru algılayıp algılamadığı belirlenir.

• Eğer bir alanda duyusal bir fonksiyon bozukluğu belirlenmişse alan her 2 -2, 5 cm’lik aralıklarla test edilerek, duyu sınırı tespit edilir. • Bu tespit daha çok teyit etme amacıyladır. Dokunma uyarısına verilen yanıtta; duyu kaybı (anestezi), normal duyudan daha çok algılama (hiperestezi), normalden daha az algılama (hipoestezi) ya da yanma, ağrı, elektrik şoku hissetme gibi anormal bir duyu (parestezi) olup olmadığına dikkat edilir.

Ağrı Duyusunun Değerlendirilmesi • Yüzeysel ağrı duyusunu değerlendirmek için steril kullanılır ve test sırasında iğnenin hem keskin ucu de kabzası (enjektörle bağlantıyı sağlayan kullanılarak hastanın keskin ve künt ağrıyı ayrı tanımlaması sağlanır. iğne hem uç) ayrı • Ancak, teste başlamadan önce hastaya her iki uç da dokundurularak hissedeceği duyu açıklanır.

• Hastanın gözleri kapalı iken, steril iğne başparmak ve işaret parmağı arasında gevşekçe tutularak iğnenin keskin ucu ve künt ucu karışık sırada hastaya dokundurulur. • Dokunma sırasında iğnenin uygulamamasına dikkat edilir. deriye basınç • Hastadan iğnenin dokunduğunu hissettiğinde, bunun niteliğini "keskin, batıcı", ya da "künt" ya da "bilmiyorum" şeklinde tanımlaması istenir.

• İşlem el, ön kol, ayak, alt bacak, abdomen gibi çeşitli alanlara uygulanır. Kullanılan iğnenin kontamine olmamasına dikkat edilmeli ve hastanın cevabı çok dikkatli değerlendirilmelidir. • Her bir test arasında en az 2 saniye beklenir. Çünkü peşpeşe verilen bir kaç uyarı, tek bir uyarı gibi algılanıp yanlış değerlendirilebilir. • Ağrı duyusunun arttığı, azaldığı ya da olmadığı alanlara dikkat edilir ve yine bu alanın sınırları belirlenir.

• Eğer ağrı duyusu küntleşmiş ya da kaybedilmişse aynı alanlardan sıcaklık duygusu değerlendirilmelidir. • Ağrı duygusu küntleştiği zaman genellikle aynı alanın sıcaklık duyusu da bozulur. • Çünkü bu iki duyu aynı yolla (spinotalamik yol) iletilirler.

Sıcaklık Duyusunun Değerlendirilmesi • Ağrı duyusu normal sınırlarda ise sıcaklık duyusu rutin olarak test edilmez. Ancak eğer, ağrı duyusu normal değilse ya da yoksa sıcaklık hassasiyet testi daha güvenilir bilgi sağlar. 1. Sıcak ya da soğuk su dolu tüpler karışık sırada dönüşümlü olarak deriye dokundurulur. 2. Hastadan "sıcak", "soğuk" ya da "bilmiyorum" yanıtını vermesi istenir.

Derin duyular (propriyoseptiv) • Propriyosepsiyon, vücudun boşluktaki konumunu algılama ilkesine dayanan duyu tipidir. • Bu duyum eklemler, tendonlar ve kaslar içine yerleşmiş, özel sinir ucu alıcıları tarafından sağlanır. • Bu özel sinir uçlarına ise propriyoseptör denir. Kasların gerilmesi, eklemin konumunun değişmesi gibi uyarılar bu sinir uçları tarafından algılanır.

• Sinir uçları tarafından algılanan uyarılar, vücudun konumunun korunması ya da değiştirilmesi bakımından son derece önemlidir. • Propriyoseptörlerden gelen uyarılar, spinal kordun posteriyor kolonları boyunca taşınır. • Bu nedenle posteriyor kolonlardaki fonksiyon bozukluğu, pozisyon duyusunda da bozulmaya neden olur. • Proprioseptörlerden gelen uyarılar bilinç düzeyinde, diğer alıcılardan gelen duyularla birlikte (gör¬me, dokunma, basınç vb. ) bireyin vücudunun konumunun bilincine varmasını sağlar.

Pozisyon Duyusunun Değerlendirilmesi • Hastadan gözlerini kapaması istenir. • Hastanın önce elinin işaret parmağı, başparmak ve işaret parmağı arasında tutulur. Hastanın parmağı gevşek olmalıdır. Parmağın her iki yanından eşit basınç oluşturacak şekilde, parmak kavranarak hareket ettirilir. • Parmak yukarıya, aşağıya doğru ya da düz tutularak hastadan par-mağın pozisyonunu tanımlaması istenir. Normalde hasta parmağın pozisyonunu kolayca tespit eder.

• Uygulama diğer elin işaret parmağında ve her iki ayağın başparmağında tekrarlanır. • Eğer pozisyon duyusu bozulmuşsa test daha proksimaldeki eklem¬lere uygulanır. Örneğin; kolda el bileği ve dirsekte, ayakta ayak bileğinde.

Titreşim Duyusunun Değerlendirilmesi • Titreşim duyusu, titreştirilmiş bir diyapazonun (128 ya da 256 Hertz) kemiğe hafifçe tutulması ile test edilir. En sık kullanılan değerlendirme alanları; ayak bileği, diz, el bileğinin başparmak hizası, dirseğin dış kenarıdır. • Rutin olarak önce ekstremitelerdeki distal kemikler değerlendirilir. • Ayrıca el ve ayak parmağı kemikleri, sternum, klavikula, spinoz çıkıntılar ve ilyak çıkıntılarda da titreşim duyusu değerlendirilebilir. • Normalde birey titreşimi bir vızıltı ya da çınlama sesi gibi algılar.

• 1. Hastaya gözlerini kapaması ve titreşimi ilk hissettiği anda "evet", titreşimi hissetmediği anda ise "bitti" demesi istenir. • 2. Diyapazona titreşim verilerek belirtilen alanlardan birinde kemik üzerine yerleştirilir. • 3. Hastanın titreşimi hissetmediğini belirttiği anda, diyapazon hasta¬dan uzaklaştırılmadan önce gerçekten titreşim olup olmadığı kontrol edilir.

• Hastanın titreşimi hissetmediğini ifade ettiği anda diyapazonda hala titreşim varsa, hastanın titreşim duyusunda kayıp söz konusudur. • Periferik nöropati durumunda (örneğin, diyabetes mellitus nedeniyle) genellikle bir ilk kaybedilen duyu, titreşim duyusudur. • 5. Titreşim duyusu vücudun simetrik alanlarında karşılaştırılır

Kortikal duyular • Kortikal duyular değerlendirilmeden önce, hastanın yüzeysel ve derin duyularının normal olduğundan emin olunması gerekir. • Duyusal korteksin, duyuları analiz etmesi, yorumlaması ve aralarında ilişki kurması çeşitli testlerle değerlendirilebilir.

Ayırıcı Dokunma Duyusunun Değerlendirilmesi • Tüm testler hastanın gözleri kapalı iken yapılır. Bunlar: • Stereognozi, bir objeyi dokunarak tanımadır. Stereognozi değerlendirilmesinde hastanın eline bildiği bir obje (anahtar, jeton, kağıt aça-cağı vb. ) yerleştirilir ve hastadan avcundaki objenin adım söylemesi istenir.

• Grafestezi, deriye çizilen bir şekli, harfi ya da rakamı tanımadır. • Özellikle hastanın motor bir bozukluk nedeniyle objeleri eliyle rahat kavrayamadığı durumlarda uygulanır. • Hastanın avcunun içine künt bir araçla (örneğin; kalem arkası) bir sayı, harf yazılır ya da şekil çizilir ve bunu tanıyıp tanımadığı sorulur.

• İki nokta ayrımım değerlendirmek için yapılır. Deri, bir basınçla uyarıldığında bunun bir alanda mı yoksa, iki ayrı alanda mı olduğunu ayırt etme duyarlılığını gösterir. • Bir-iki nokta ayrımım değerlendirmek için önce, iki künt uçlu obje (örneğin, kağıt tutturmak için kullanılan ataş açılarak uçları kullanılabilir) ile eş zamanlı olarak aynı anda birbirinden uzak olacak şekilde deri uyarılır.

• Objeler dokundurulurken hastadan kaç tane hissettiğini söylemesi istenir. • Daha sonra iki obje arasındaki mesafe giderek azaltılır ve hasta iki ayrı noktayı ayırt edemeyinceye kadar, objeler birbirine yaklaştırılır. • Hastamn iki objeyi tek obje olarak algıladığı anda, objeler arasındaki mesafe ölçülür.

Normalde birey, bir-iki nokta uyarısı arasındaki ayrımı vücut bölgelerine göre şu uzaklıklarda yapabilir: • El parmakları ucunda 2. 8 mm (5 mm'den az), • Avuçta 8 -12 mm, • Göğüs ve önkollarda 40 mm, • Sırtta 50 -70 mm, • Üst kol ve uylukta 75 mm, • Ayak parmakları ucunda 3 -8 mm

• Sönme, aynı anda vücudun iki simetrik alanına dokunulduğu zaman, vücudun bir yarısında dokunmanın algılanmasında yetersi¬lik olmasıdır. • Değerlendirmek için vücudun iki simetrik alanı aynı anda uyarılır (örneğin; yanaklar, eller, uyluklar vb. ). • Normalde her iki noktanın uyarılması da hissedilir. Sönme, sıklıkla duyusal korteks lezyonu olan hastalarda görülür.

Dermatom Alanları • Nörolojik sorunu olan hastalarda duyusal fonksiyon dermatom alanla¬rı ya da segmental deri bantları kullanılarak değerlendirilebilir. • Bu alanlar arka kökün deriye ait sinirleri tarafından inerve edi¬lirler ve anatomik olarak karşılaştırma olanağı vardır.

Bu sinirler • ağrı, • sıcaklık, • dokunma ve titreşim duyularını spinal korda ve oradan da beyine taşırlar. • Spinotalamik yol ağrı, sıcaklık ve kaba dokunma duyusunu taşır, posteriyor kolon ise pozisyon, ince dokunma ve titreşim duyularını taşır. • Dermatom alanlarının bilinmesi nörolojik lezyon ya da yaralanmanın yerini yaklaşık olarak belirlemeye yardım eder. Örneğin; başparmakta artmış ya da azalmış bir duyusal cevap spinal kordun C-6 seviyesinde olası bir probleme dikkat çeker.

MOTOR SİSTEM VE SEREBELLAR FONKSİYONUN DEĞERLENDİRİLMESİ • İstemli bir hareketin amaca uygun, düzenli ve koordineli bir şekilde yapılabilmesi, sinir sisteminin bir seri karmaşık işlevini ve birçok kas grubunun koordinasyonunu gerektirir. • Bu duruma kooperasyon denir.

Kas hareketlerinin koordinasyonu ise; • Motor sistem: Kas gücü için gereklidir. • Serebellar sistem: Serebellar sistem aynı zamanda motor sistemin de bir parçasıdır ve ritmik hareketler ile postürün devamlılığı için gereklidir. • Vestibular sistem: Denge ile göz, kafa ve vücut hareketlerinin koordinasyonu için gereklidir. • Duyusal sistem: Pozisyon duyusu için gereklidir.

• Serebellum kas gruplarının aktivitesini koordine ederek, ince beceri gerektiren hareketleri yaptırır. Böylece vücut hareketlerini düzgün, etkili ve koordine hale getirir. • Bunun yanı sıra iskelet kaslarını da kontrol ederek dengeyi sağlamaya yardım eder.

• Çünkü iç kulakta labirentlerdeki denge organından gelen afferent (duyusal) impulslar serebelluma gelir. • Serebellumda afferent lifler, vücudun dengesini sağlamak için gerekli kasların kasılmasını sağlayan uygun efferent (motor) liflerle bağlantı kurar.

• • • Serebellar hastalıkların bazı özellikleri ve semptomları vardır; ataksi, pozisyon duyusunda bozulma, kas koordinasyonunda yetersizlik, hipotoni, tremor, denge bozukluğu, hareketleri zamanlamada bozukluk yürüme sorunlarıdır. Vestibüler fonksiyon bozukluğu; baş dönmesi, bulantı ve kusma ile karakterizedir.

Motor sistem ve serebellar fonksiyonun değerlendirilmesi, nörolojik muayenenin en önemli unsurlarından birisidir • Vücuttaki kasların hacim, biçim, tonüs, kas gücü ve istemsiz kas hareketleri açısından değerlendirilmesi • Denge Testleri (Ayakta duruş / postür ve yürüme) • Koordinasyon muayenesi,

Denge Testleri (Ayakta Duruş /Postür ve Yürüme): • Ayakta durma ve yürüme; kas tonüsü, koordinasyon, vestibüler fonksiyonlar ve görmenin sağlam olması ile sağlanabilen karmaşık fonksiyonlardır.

Bu fonksiyonlar aşağıdaki yöntemlerle değerlendirilir. • Hastanın odanın ortasında yürümesi ve geri gelmesi istenir, bu arada hastanın yürüme biçimi değerlendirilir. • Normalde yürüme, düzgündür, çaba gerektirmez, ritmiktir ve adımlar arası mesafe ortalama 40 cm'dir. • Hastanın yürürken kol ve el postürüne, yürürken kolların koordine olarak sallanıp sallanmadığına dikkat edilir

• Hastadan düz bir hat boyunca bir ayağının topuğunu, diğer ayağının parmak ucunun önüne koyarak yürümesi istenir. • Bu yürüme şekli hastanın dayanma yüzeyini azaltır ve eğer hastanın bir koordinasyon sorunu varsa, bu durumu ortaya çıkarır. Normalde birey bu yürüme şeklinde dengede kalır. • Hastadan önce parmak uçları, sonra da topukları üstünde birkaç adım atması istenir. Bu yürüyüş şekli de hastanın dengesinin değerlendirilmesi için kullanılır

Romberg testi: • Hastadan ayaklarını birbirine yaklaştırarak, kollarını ise iki yanda serbest bırakacak şekilde önce gözleri açık, daha sonra kapalı iken ayakta durması istenir. • Hastanın herhangi bir yerden destek almadan 20 -30 saniye bu pozisyonda kalması istenir. Test sırasında hasta yakın gözlenmeli ve düşmesi önlenmelidir. • Testte hastanın vücut duruşunu sağlamadaki yeteneği değerlendirilir. .

• Normalde yalnızca minimal bir sallanma olur. • Hasta gözleri açıkken dengesini sağlayıp ayakta durabiliyor, ancak gözlerini kapattığında denge bozuluyorsa bu durumda Romberg belirtisi pozi¬tif olarak yorumlanır. • Romberg testinin pozitif olması denge kaybını gösterir ve spinal kordun posteriyor kolonunda bir patolojiden şüphelenilir. • Serebellar atakside ise hasta gözleri açıkken de kapalıyken de ayakları birbirine yaklaştığında dengesini sağlamada güçlük çeker

• Bir sonraki değerlendirmede ise hastadan önce bir ayağı, sonra diğeri üzerinde seke yürümesi istenir. • Bu test için kas gücü gerektiğinden zayıf, halsiz ve yaşlı hastalarda uygulanmamalıdır.

Koordinasyon Testleri: • Bu testler yapılırken hasta oturur pozisyondadır. 1. Kollar omuz hizasında uzatılarak abdüksiyona getirilir, sonra has-tadan her iki elinin işaret parmakları ile sırasıyla ve hızlıca burun ucuna dokunması istenir. • Eğer hasta bu testi kolayca yapıyorsa aynı testi bu kez gözleri kapalı iken tekrarlaması istenir. • Patolojik durumlarda hasta burnunu bulamaz ya da burun ucuna değil burun köküne doğru, daha geriye dokunur.

• 2. Muayeneyi yapan kişi hastadan yaklaşık 45 cm uzakta olacak şekilde işaret parmağını uzatır. • Hastadan önce uzatılan bu parmağa, sonra kendi burun ucuna çabuk olacak biçimde dokunması istenir. • Muayeneyi yapan kişi parmağının yerini değiştirerek, hastanın da yönünü değiştirmesini ve parmağa ulaşmak için kolunu tam olarak uzatmasını sağlamalıdır.

• Normalde hastanın hareketleri düzgün ve doğrudur, burun ucuna dokunur. • Serebellar hastalıklarda yön, hız, kuvvette yetersizlik söz konusudur ve hareketler çok yavaştır, yön kaybedilebilir. • Bu duruma dismetri denir ve hareketlerin sonuna doğru tremor gözlenir.

• 3. Hastadan ellerim dizine koyması istenir. Önce avcu sonra el sırtı ile ve gittikçe artan bir hızda dizine peşpeşe hafifçe vurması söylenir. • Test sırasında hastanın hareketlerinin koordine olup olmadığı ve bu ardışık hareketleri gerçekleştirme yeteneği değerlendirilir.

• 4. Hastadan elinin parmaklarını, aynı elin başparmağına tek değdirmesi (oppozisyon) istenir ve hareket mümkün olduğunca hızlı yaptırılır. • Hastaya parmaklarını birbirine değdirirken işaret parmağı ile başlaması ve serçe parmağına kadar gittikten sonra, ters yönde geri dönmesi söylenir. • Test sırasında hastanın hareketlerinin koordine olup olmadığı ve bu ardışık hareketleri gerçekleştirme yeteneği değerlendirilir.

• 5. Hasta oturur pozisyonda ya da supine pozisyonunda olabilir. • Hastadan bir ayağının topuğunu, diğer bacağında dizin hemen altına yerleştirmesi ve topuğunu tibiya üzerinden aşağıya doğru kaydırması istenir. • Aynı hareket diğer ayakla tekrarlanır ve test sırasında iki bacağın koordinasyonu gözlenir. Normalde hasta topuğunu tibia üzerinde düz bir hat boyunca aşağıya kaydırır.

REFLEKSLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ • Refleks, bir uyarana karşı vücudun otomatik cevabıdır. • İstemli ya da bilinçli olarak öğrenilemez. Refleks yanıtın niteliği bireyler arasında ve yaşa göre farklılık gösterir. Örneğin; yaşlı bireylerde sinir sistemi nispeten bozulduğundan refleks cevabı daha az şiddetle oluşur.

• Refleksler perküsyon çekici kullanılarak test edilir. Perküsyon çekicinin hem uç kısmı, hem de düz olan taban kısmı kullanılabilir. • Çekicin uç kısmı özellikle küçük alanlara vuruşlarda kullanılır. • Refleks çekicinin hızına ve gücüne dikkat edilmelidir. Çünkü refleks cevap, kısmen oluşturulan uyarının gücüne bağlıdır. • Refleks cevabı oluşturmak için ihtiyaç duyulandan daha fazla güç kullanılmamalıdır.

Refleks cevap, 0'dan 4 pozitife kadar olan derecelendirme sistemi ile tanımlanır

• Refleksler değerlendirilirken, refleks yanıtın simetrisinin de değerlendirilmesi yani vücudun bir yarısındaki refleks yanıtın, diğer yarısı ile karşılaştırılması gerekir. • Refleks değerlendirilmesi, derin tendon refleksleri, yüzeysel refleksler ve patolojik reflekslerin değerlendirilmesi olmak üzere üç grupta gerçekleştirilir.

Derin Tendon Refleksleri • Biseps Refleksi • Bu refleks spinal kordun C-5 ve C-6 seviyesinde oluşur. 1. Hasta oturur pozisyonda ise kolu dirsekte kısmen fleksiyona getirilir, ön kol ise ya hemşirenin ön kolu ile alttan desteklenir ve avcu yukarı bakar ya da uyluğunun üzerine, avcu gövdesine bakacak şekilde yerleştirilir. 2. Aktif olmayan elin başparmağı, antekubital fossanın hemen yukarısında biseps tendonu üzerine horizontal olarak sıkıca yerleştirilir ve diğer parmaklar ise hastanın kolunu çepeçevre sarar.

3. Aktif el ile başparmak ve işaret parmağı arasında refleks çekici tutulur. 4. Refleks çekicine el bileğinden hareket verilerek, biseps tendonu üzerindeki başparmağa çekicin uç kısmı ile çevik bir şekilde vurulur. Parmakta içe doğru hafif bir itme sağlanmalıdır. 5. Refleks yanıt olarak dirsekte, hafif bir fleksiyon olur ve bisepsin kasılması başparmak alnında hissedilir ve gözlenir.

Triseps Refleksi • Bu refleks spinal kordun C-7 ve C-8 seviyesinde oluşur. • 1. Hasta oturur ya da supine pozisyonundadır. Oturur pozisyonda, omuz abduksiyonda getirilir ve önkol gövdeye paralel pozisyonda olacak şekilde serbestçe aşağıya sarkıtılır ve kol bu pozisyondayken triseps tendonuna vurulur. • Supine pozisyonunda ise hastanın el bileği, avuç ile alttan desteklenerek tutulur, önkol gövde üzerinde dirsekten fleksiyona getirilir, hastanın avcu ise göğüse doğrudur ve kol bu pozisyondayken triseps tendonuna vurulur

2. Triseps tendonu dirseğin yaklaşık 2 -5 cm üzerinde palpe edilir. 3. Refleks çekicinin uç kısmı ile doğrudan tendon üzerine vurulur. 4. Normalde refleks yanıt olarak, dirsekte hafif bir ekstansiyon ve triseps kasında kasılma gözlenir.

Brakiyoradyal Refleks • Bu refleks spinal kordun C-5 ve C-6 seviyesinde oluşur. 1. Hastanın kolu gevşek bir pozisyonda muayeneyi yapacak kişinin ön kolunun üzerine ya da kendi bacağının üzerine konur. 2. Refleks çekicinin düz tabanı ile el bileğinin 2 -5 cm yukarısında, radius üzerine ya da bilekteki stiloid çıkıntı üzerine doğrudan vurulur. 3. Normalde ön kolda fleksiyon ve supinasyon (el ayasının yukarı dönmesi) gözlenir. Parmaklarda da hafif bir gerilme gözlenebilir.

Patellar Refleks • Bu refleks spinal kordun L-2, L-3, L-4 seviyelerini test eder. • 1. Hasta muayene masasının kenarına bacakları serbestçe sallanacak biçimde oturtulur ya da dizler fleksiyona getirilerek supine pozisyonunda yatırılır. Yatarken dizler desteklenir. • 2. Kuadriseps kasında kasılmayı daha rahat hissetmek için aktif olma¬yan el, uyluğun ön kısmına kasın üzerine yerleştirilir.

3. Patellanm hemen altında, patellar tendon bulunur. Refleks çekici¬nin düz tabanı ile doğrudan tendona vurulur. 4. Normalde bacakta dışa doğru tekme hareketi ve kuadriseps kasında kasılma gözlenir. 5. Eğer refleks yanıt alınamadıysa, hastanın yeterince gevşememiş olabileceğinden şüphelenilmelidir. Bunun için hastadan ellerinin parmaklarını birbirine kilitleyerek, ellerini zıt yöne çekmesi istenir, bu hareket genellikle hastanın gevşemesini kolaylaştırır.

Aşil Refleksi • Bu refleks spinal kordun L-5, Sİ, S 2 seviyesini ancak başlıca S-1 i test eder. 1. Hasta patellar refleks pozisyonunda iken, ayak bileği hafifçe dorsifleksiyona getirilir ve hastanın ayağının uç kısmı, muayeneyi yapan kişinin avcu ile kavranır. Hasta gevşek olmalıdır. 2. Topuğun hemen üzerindeki aşil tendonuna refleks çekicinin düz ta-banı ile doğrudan vurulur. 2. Ayak bileğinde plantar fleksiyon gözlenir (aşağıya doğru sıçrama).

• Derin tendon refleksleri, alt motor nöron lezyonlarında azalır ya da kaybolur, üst motor lezyonlarda ise artma gösterir. • Çünkü bu monosinap tik refleksler, pramidal traktustan gelen suprasegmental liflerin inhibitör etkisi altındadır. Lezyon bu etkiyi kaldırır.

Yüzeysel Refleksler • Deri ve mukozanın uyarılması ile ortaya çıkan reflekslerdir.

Abdominal Refleksler (Karın Derisi Refleksi) • Üst abdomen spi nal kordun T-8 -9 -10, alt abdomen ise T -10 -11 -12 seviyelerini test eder. 1. Hasta sırt üstü yatar pozisyondadır, kolları iki yana uzatılır ve dizleri hafif fleksiyona getirilerek üzeri uygun biçimde örtülür. Hemşire hastanın sağ tarafında ayakta durur. 2. Test dil basacağı, refleks çekicinin sap kısmının ucu ya da pamuklu çubuk gibi künt objelerle karın derisinin, abdomenin her iki yanından çizilmesi ile yapılır.

3. Önce üst abdominal kadranlarda, sonra ise alt abdominal kadranlarda künt obje ile lateralden merkeze ve aşağı ve içeri doğru olacak şekilde çapraz olarak karın derisi çizilerek deri uyarılır. Alt abdomi¬nal kadranlarda çizme işlemi umblikustan daha aşağıda, simpisis pubise doğru gerçekleştirilir. Değerlendirme simetrik olarak yapılır. • 4. Normalde üst abdominal kaslarda kasılarak yukarı ve dışa doğru çekilme, alt abdominal kaslarda ise umblikusta uyarı verilen alana doğru çekilme gözlenir.

5. Şişman hastalarda abdominal refleks maskelenebilir. Bu durumda muayeneyi yapan kişi bir eli ile abdomenin bir yanından uyarı verir. Diğer elinin parmağı ile uyarılan tarafın karşısında ve umblikusta olacak şekilde dokunarak, umblikustaki çekilmeyi hisseder. ***Abdominal refleks hem merkezi hem de periferik sinir sistemi hastalıklarında kaybolabilir.

Plantar Refleks (Taban Derisi Refleksi) • Bu refleks de yüzeyseldir. Spinal kordun L-4, Sİ, S 2 seviyesini test eder. 1. Hasta sırt üstü yatar pozisyondadır, ayak tabanı ve ayak parmakları rahatça görülecek biçimde açılır. 2. Test, anahtar ya da refleks çekicinin sapı gibi künt bir obje kullanılarak yapılır. 3. Ayak tabanı topuktan parmaklara doğru yan kenardan çizilir ve çizme işi parmakların altında başparmağa doğru devam eder. 4. Normalde ayak parmaklarının fleksiyonu gözlenir yani parmaklar aşağıya doğru kıvrılır.

Kremaster Refleksi • Kremaster refleksi erkek hastalarda uygulanan yüzeysel bir reflekstir. Spinal kordun T 2, L 1, L 2 seviyesini test eder. • 1. Hasta sırt üstü yatar pozisyondadır, uyluk ve testisleri görülecek biçimde açılır. • 2. Uyluğun iç kısmı, aşağıdan yukarıya kasıklara doğru künt bir obje ile çizilir. • 3. Normalde aynı taraftaki testis yukarı doğru çekilir.

Patolojik Refleksler • Babinski Bulgusu Babinski bulgusu, plantar refleksin patolojik şeklidir.

Kaynaklar • 1. Görgülü RS. Hemşireler için Fiziksel Muayene Yöntemleri. İstanbul Tıp Kitapevi, İstanbul, 2014. • 2. Enç N. Sağlık Tanılaması ve Fiziksel Muayene. Nobel tıp Kitapevi, İstanbul, 2015. • 3. Eti Aslan F. Sağlığın Değerlendirilmesi. Acıbadem Üniversitesi Yayını. İstanbul, 2015. • 4. Aştı TA, Karadağ A. Klinik Uygulama Becerileri ve Yöntemleri. Nobel Kitabevi, Özyurt Matbaacılık, İstanbul, 2011.