Sindromul de suprapopulare bacterian a intestinului subire The

Sindromul de suprapopulare bacteriană a intestinului subțire , , The place for all things SIBO ’’ Dr. Cătălin Andriescu Medic Primar MF, Specialist Gastroenterologie

§ Suprapopularea bacteriană a intestinului subţire (SIBO – small intestinal bacterial overgrowth), reprezintă o condiție în cadrul căreia intestinul subţire este , , invadat, , de un număr mare de bacterii (specii bacteriene specifice, sau mai puțin specifice, în acea zonă a tractului digestiv). § În mod normal, numărul bacteriilor este mai redus în intestinul subţire si este mult mai mare în intestinul gros (colon). § De asemenea, tipul de bacterii din intestinul subţire este diferit de cele existente în colon. § În cazul SIBO însă, tipul şi numărul bacteriilor din intestinul subţire sunt similare celor care se regăsesc în intestinul gros.

§ Când numărul bacteriilor creşte necontrolat la nivelul intestinului subţire, acestea intră în competiţie cu organismul pentru nutrienţi. § În plus, în timpul procesului de înmulţire bacteriană iau naştere produşi care pot irita sau inflama suprafaţa de absorbţie a mucoasei intestinale.

§ Inflamația mucoasei intestinale împiedică absorbţia carbohidraţilor, a grăsimilor, a vitaminelor liposolubile şi uneori a proteinelor, cauzând malabsorbţie sau malnutriţie. § Procesul de creştere bacteriană este însoţit de producerea unei cantităţi mari de gaz, ceea ce duce la apariţia balonărilor, flatulenţei şi gazelor intestinale, a diareei şi a disconfortului abdominal. § În cazuri severe, SIBO poate duce la pierderea în greutate, deoarece bacteriile consumă o mare parte a nutrienţilor, iar corpul nu mai reuşeşte să absoarbă nimic.

Colonizarea tubului digestiv începe imediat după naștere. Primul segment digestiv colonizat este colonul: inițial cu specii aerobe (Escherichia coli, Streptococi, Clostridii) și ulterior cu specii anaerobe (Enterococcus, Lactobacili, Bacteroides) § Escherichia Coli - microscopie electronica (Gastroenterology-Guigley E Quera R 2006)

§ La nivelul stomacului, datorita mediului acid care nu permite dezvoltarea microorganismelor, microflora este slab reprezentată; § La nivelul duodenului, jejunului si ileonului proximal, nr. de bacterii este cuprins intre 10 -100 mii/ml fiind reprezentat de aerobi si Gram pozitivi; § La nivelul ileonului terminal nr. de bacterii crește pină la 10100 mil/ml fiind reprezentat de Gram negativi; § La nivelul colonului nr. de bacterii ajunge la 1000 mild/ml fiind reprezentat de aerobi si un mare nr. de anaerobi (Bacteroides, Bifidobacterium, Clostridii).

Distribuția si speciile bacteriene prezente la nivelul tractului digestiv :

Efectele benefice ale florei microbiene intestinale normale (microbiotei) -producerea de micronutrienți , ex. vitamina K, biotina, folați, -prevenția colonizarii lumenului cu microorganisme patogene -stimulează creșterea mucoasei intestinale si dezvoltarea sistemului imun digestiv, -participa la fermentația polizaharidelor, -au rol prokinetic,

-ajută la biotransformarea sărurilor biliare si la digestia lipidelor, -ajută la metabolismul si activarea medicamentelor etc.

§ Echilibrul florei bacteriene intestinale este foarte fragil. § Numeroși factori pot perturba nivelul bacteriilor intestinale: medicamentele - precum antibioticele, antisecretoriile, laxativele, anti-concepționalele, unele boli digestive, stresul. § Flora intestinală are nevoie de șase luni pentru a se reface după un tratament de o săptamână cu antibiotice.

Echilibrul florei intestinale - este asigurat de : § Secreția acidă gastrică – care reprezintă principalul mecanism implicat in menținerea florei bacteriene normale (pe un lot de 200 pacienți tratați cu IPP in medie 36 luni, incidența SIBO este de 50%, comparativ cu 6% la cei fără tratament cu IPP), § Integritatea anatomica a intestinului subțire – care asigură un clearance intestinal eficient, (chirurgia obezitații-cu anastomoza stomac-ileon poate duce la apariția SIBO).

Definitie, Clasificare: § Sindromul de suprapopulare bacteriană a intestinului subțire (SIBO), se definește prin prezența a peste 1 mil unități formatoare de colonii intr-un mililitru de suc jejunal. (N=10 - 100 mii/ml). § In funcție de speciile bacteriene prezente, există două tipuri de SIBO: Tipul I – cu bacterii Gram pozitive, provenite din tractul respirator - la bătrîni - puțin simptomatic; Tipul II – cu bacterii Gram negative, anaerobi si enterococi provenite din colon – la toate vîrstele - pot apărea simptome grave deoarece este afectată funcția de absorbție si apariția sdr. de malabsorbție.

Condiții asociate cu suprapopularea bacteriană a intestinului subțire § Anatomice: fistule enteroenterice, diverticuli ai intestinului subțire, stricturi intestinale, rezecție de valva ileocecală, rezecții chirurgicale; § Funcționale: malabsorbția carbohidraților, sindromul de dismotilitate (laxativele), hipo- si aclorhidria, inflamații, neuropatii autonome; § Statusul imunologic: secreția normală de Ig. A si gamaglobulinele asigură un clearance bacterian normal; § Diverse: medicația antisecretorie, ciroza, imunodeficiența, enteritele de radiație, diabetul, pancreatita cronică, stadiul final de boală renală, sindromul de intestin scurt, vîrsta inaintată, sarcina, scăderea rapidă in greutate, etc.

Manifestari clinice: § Pacienții cu SIBO pot prezenta simptome digestive nespecifice sau pot prezenta un sindrom sever de malabsorbție cu diaree, steatoree și scădere ponderală.

§ Cei mai mulți pacienți cu SIBO mimează un sindrom de intestin iritabil: balonare, flatulența, dureri abdominale difuze prezente si la palpare, diaree cronică, uneori constipație.

§ Malabsorbția severă cu denutriție, apare mai rar si este cauzată pe de o parte de replicarea bacteriană și fermentație, iar pe de altă parte de lezarea enterocitelor, manifestări determinate de deficitul de vit. B 12, A, D si E, fier, thiamina, nicotinamida.

Efectele sistemice ale sindromului de suprapopulare bacteriană: - Digestia insuficientă a grăsimilor poate duce la scăderea în greutate cu steatoree, - Digestia deficitară a proteinelor creşte riscul de infecţii, - Digestia deficitară a glucidelor duce la apariţia crampelor abdominale, gazelor, balonărilor şi diareei. - Deficienţa de vitamina B 12 poate fi cauzată de consumarea acestei vitamine de către bacterii şi poate duce la anemie. - Deficienţa de vitamina A poate afecta vederea nocturnă şi poate provoca sensibilitate la lumină, - Deficienţa de vitamina D poate duce la fragilizarea oaselor şi la apariţia durerilor articulare. - Deficienţa de vitamina E poate duce la afecţiuni ale sistemului nervos. - Deficienţa de calciu şi magneziu poate cauza crampe musculare.

Diagnosticul diferențial , , The place for all things SIBO ’’ § se face cu afecțiuni care prezintă un sdr. de diaree cronică. (diareea cronica se definește prin prezența a peste 3 scaune/zi, de peste 200 g/zi, mai mult de 3 săptămîni); § cu alte sindroame de malabsorbție. Se vor exclude: b. celiacă, b. Crohn, diverticuloză, tumorile de intestin si colon, sdr. Zollinger Ellison, pancreatita cronică, etc. § Studiile demonstrează că 45 -85% din diagnosticile clinice de intestin iritabil (IBS - iritabil bowel sindrom), sunt de fapt SIBO si atunci sunt necesare teste specifice.

Diagnostic: testele de diagnostic sunt invazive si non-invazive. § Cultura sucului jejunal - metoda gold standard, este o metoda invazivă, recoltarea sucului jejunal se realizează prin intubație: § Mediu Agar cu colonii bacteriene izolate - Clostridium difficile - la un paient cu SIBO (World journal of gastroenterology Jul 2010)

§ Teste respiratorii pentru hidrogen – neinvazive, constau în determinarea hidrogenului expirat (fermentația eliberează gaz care este absorbit si eliminat prin expir) (HBThidrogen breath tests): - HBT cu glucoza (GBT), - HBT cu lactuloza (LBT).

Testul respirator

§ § § Analiza scaunului - Ph acid si substanțe reducătoare, Nivelulul de acid lactic - este crescut prin fermentație, Teste de malabsorbtie a vitaminei B 12, Testul D-xilozei, Testarea deconjugarii sărurilor biliare,

§ Endoscopia cu puncție biopsie – evidențiază atrofia viloasă, hiperplazia criptelor și un număr crescut de limfocite in lamina propria. Biopsie intestin subtire in SIBO (Kirsch M. 1990, "Bacterial overgrowth“) Biopsie mucoasa intestinala normala

Tratament: Tratamentul in SIBO este etiologic. § De elecție sunt tratamentele cu antibiotice cu acțiune locală, neresorbabile, cu spectru larg - Rifaximina 1200 mg/zi, 7 zile; Norfloxacin, Biseptol, Augmentin, Polimixina etc.

Alternative de tratament in sindromul de suprapopulare bacteriană (Gastroenterology Series # 69, Carol Rees Parrish)

§ După negativarea testelor respiratorii se poate continua cu un probiotic ; § Corectarea obiceiurilor alimentare (excesul de fast food) – încurajarea consumului de fructe si vegetale. § “Este o lege a naturii faptul că există o relaţie precisă între conduită şi lungimea vieţii. ” B. Shaw

Recăderile după un tratament corect sunt frecvente, studiile arată ca aproximativ 44% din cazurile tratate cu Rifaximina, pot prezenta recăderi la nouă luni după tratament si negativarea testului respirator;

Prognostic: Prognosticul depinde in mare măsura de vîrsta, de stilul de viață, de obiceiurile alimentare, de consumul exagerat de anumite medicamente IPP, de anomalii ale intestinului, apendicectomie, de imunosupresie primară sau secundară etc. Prognosticul depinde in mare parte și de afecțiunile asociate care au dus la apariția sindromului de suprapopulare a intestinului subțire;

Concluzii: § SIBO se definește prin creșterea numărului, si /sau alterarea calității florei intestinale in segmentele superioare ale tractului gastrointestinal; § Factorii favorizanți pt. SIBO sunt: hipo- și aclorhidria secundară și iatrogenă, tulburările de motilitate, anomaliile congenitale și dobîndite, imunodeficiența primară și secundară; § Simptomele sunt nespecifice, reprezentate de dureri abdominale difuze prezente si la palpare, meteorism, flatulența, diaree pina la malabsorbție; § Peste 50% din pacienții diagnosticati cu sindrom de intestin iritabil (IBS) au de fapt SIBO; § Diagnosticul, neinvaziv - teste respiratorii in special testul cu glucoză sau lactuloză; § Tratamentul – etiologic, cu antibiotice.

Bine de ştiut! § Chiar dacă suprapopularea intestinală cu bacterii a fost tratată, ţesutul afectat are nevoie de până la 6 luni pentru a se vindeca. Datorită proprietăţilor benefice, probioticele sunt necesare în tot acest timp. § Studiile au arătat că există o legătura între SIBO şi alte afecţiuni: - În Jurnalul de Gastroenterologie Clinică (2009) s-au prezentat dovezi care arată că SIBO ar cauza boala celiacă. - Multe dintre persoanele care suferă de rozacee au şi SIBO, iar în urma tratamentului pentru SIBO, rozaceea a dispărut. - 24% dintre pacienţii cu diabet care suferă de diaree cronică au această problemă din cauza SIBO.

§ § § § § § Bibliografie : 1. Camp JG, Kanther M, Semova I, Rawls JF. Patterns and scales in gastrointestinal microbial ecology. Gastroenterology. 2009; 136: 1989– 2002. [Pub. Med]] 2. Mackie RI, Sghir A, Gaskins HR. Developmental microbial ecology of the neonatal gastrointestinal tract. Am J Clin Nutr. 1999; 69: 1035 S– 1045 S. [Pub. Med]] 3. Toskes PP, Kumar A. Enteric bacterial flora and bacterial overgrowth syndrome. In: Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH, editors. Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. 6 th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1998. pp. 1523– 1535. 4. Swidsinski A, Loening-Baucke V. Spatial organization of intestinal microbiota in health and disease. Up. To. Date on line, 18. 1. Wellesley, 2010. Available from: http: //www. uptodate. com. 5. Gasbarrini A, Lauritano EC, Gabrielli M, Scarpellini E, Lupascu A, Ojetti V, Gasbarrini G. Small intestinal bacterial overgrowth: diagnosis and treatment. Dig Dis. 2007; 25: 237– 240. [Pub. Med]] 6. Khoshini R, Dai SC, Lezcano S, Pimentel M. A systematic review of diagnostic tests for small intestinal bacterial overgrowth. Dig Dis Sci. 2008; 53: 1443– 1454. [Pub. Med]] 7. Vanderhoof JA, Young RJ. Etiology and pathogenesis of bacterial overgrowth. Clinical manifestations and diagnosis of bacterial overgrowth. Treatment of bacterial overgrowth. Up. To. Date online, vol 18. 1; Wellesley, 2010. Available from: http: //www. uptodate. com. 8. Grover M, Kanazawa M, Palsson OS, Chitkara DK, Gangarosa LM, Drossman DA, Whitehead WE. Small intestinal bacterial overgrowth in irritable bowel syndrome: association with colon motility, bowel symptoms, and psychological distress. Neurogastroenterol Motil. 2008; 20: 998– 1008. [Pub. Med]] 9. Lin HC. Small intestinal bacterial overgrowth: a framework for understanding irritable bowel syndrome. JAMA. 2004; 292: 852– 858. [Pub. Med] 10. Lupascu A, Gabrielli M, Lauritano EC, Scarpellini E, Santoliquido A, Cammarota G, Flore R, Tondi P, Pola P, Gasbarrini G, et al. Hydrogen glucose breath test to detect small intestinal bacterial overgrowth: a prevalence case-control study in irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2005; 22: 1157– 1160. [Pub. Med]] 11. Pimentel M, Chow EJ, Lin HC. Eradication of small intestinal bacterial overgrowth reduces symptoms of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol. 2000; 95: 3503– 3506. [Pub. Med]] 12. Pimentel M, Chow EJ, Lin HC. Normalization of lactulose breath testing correlates with symptom improvement in irritable bowel syndrome. a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Am J Gastroenterol. 2003; 98: 412– 419. [Pub. Med] 13. Pimentel M, Mayer AG, Park S, Chow EJ, Hasan A, Kong Y. Methane production during lactulose breath test is associated with gastrointestinal disease presentation. Dig Dis Sci. 2003; 48: 86– 92. [Pub. Med]] 14. Pimentel M, Wallace D, Hallegua D, Chow E, Kong Y, Park S, Lin HC. A link between irritable bowel syndrome and fibromyalgia may be related to findings on lactulose breath testing. Ann Rheum Dis. 2004; 63: 450– 452. [PMC Pub. Med]] PMC free article][Pub. Med 15. Sabaté JM, Jouët P, Harnois F, Mechler C, Msika S, Grossin M, Coffin B. High prevalence of small intestinal bacterial overgrowth in patients with morbid obesity: a contributor to severe hepatic steatosis. Obes Surg. 2008; 18: 371– 377. [Pub. Med] 16. Scarpellini E, Giorgio V, Gabrielli M, Lauritano EC, Pantanella A, Fundarò C, Gasbarrini A. Prevalence of small intestinal bacterial overgrowth in children with irritable bowel syndrome: a case-control study. J Pediatr. 2009; 155: 416– 420. [Pub. Med] 17. Wigg AJ, Roberts-Thomson IC, Dymock RB, Mc. Carthy PJ, Grose RH, Cummins AG. The role of small intestinal bacterial overgrowth, intestinal permeability, endotoxaemia, and tumour necrosis factor alpha in the pathogenesis of non-alcoholic steatohepatitis. Gut. 2001; 48: 206– 211. [PMC Pub. Med]] [PMC free article][Pub. Med 18. Ford AC, Spiegel BM, Talley NJ, Moayyedi P. Small intestinal bacterial overgrowth in irritable bowel syndrome: systematic review and meta -analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009; 7: 1279– 1286. [Pub. Med]] 19. Mann NS, Limoges-Gonzales M. The prevalence of small intestinal bacterial vergrowth in irritable bowel syndrome. Hepatogastroenterology. 2009; 56: 718– 721. [Pub. Med]] 20. Rubio-Tapia A, Barton SH, Rosenblatt JE, Murray JA. Prevalence of small intestine bacterial overgrowth diagnosed by quantitative culture of intestinal aspirate in celiac disease. J Clin Gastroenterol. 2009; 43: 157– 161. [PMC Pub. Med]] [PMC free article][Pub. Med 21. Pande C, Kumar A, Sarin SK. Small-intestinal bacterial overgrowth in cirrhosis is related to the severity of liver disease. Aliment Pharmacol Ther. 2009; 29: 1273– 1281. [Pub. Med]]

Vă mulțumesc! “ Sanatatea este o comoară pe care puțini știu să o prețuiască deși aproape toți se nasc cu ea. " Hipocrate. . .

§ Și pentru că in intestin, uneori pot exista si alte , , curiozitați, , vă prezint un top al celor mai trăsnite obiecte găsite: O cheie: §

§ Un telefon mobil: Avocatul în fundul căruia a fost găsit telefonul susţine că făcea duş când a alunecat şi a căzut cu fundul în telefon. În timpul intervenţiei chirurgicale telefonul a sunat de trei ori.

§ O lanternă: Probabil că o folosea pentru a găsi cheile pierdute mai devreme

§ Cel mai straniu obiect : din această serie l-am păstrat la sfârşit. În timpul unei partide de sex un cuplu de homosexuali a decis să încerce ceva nou. Unul dintre cei doi i-a turnat în fund celuilalt, ciment lichid. Acesta are obiceiul de a se întări iar bucata rezultata a putut fi extrasă numai prin intervenţie chirurgicală.