Sindromul de deshidratare acut la copil Principii moderne

Sindromul de deshidratare acută la copil. Principii moderne de terapie

I. Date fiziologice 1. Compartimentele hidrice ale organismului. n Conţinutul total în apă se subdivizează în 2 compartimente : n Spaţiul intracelular n Spaţiul extracelular format din spaţiul interstiţial şi spaţiul intravascular (volumul sanguin) n Compartimentele hidrice ale organismului uman în funcţie de vârstă sunt reprezentate în următorul tabel, rezultând clar diferenţele între copil (cu cât vârsta este mai mică) şi adult:

N. N. 1 an Adult Cantitatea totală de apă: n. Cantitatea absolută: n. Procentajul din greutatea corporală: 780 ml/kg 600 ml/kg 33 -42 l 78 % 60 % 45 -60 % Apa intracelulară: n. Cantitatea absolută: n. Procentajul din greutatea corporală: 340 ml/kg 24 -28 l 35 % 40% Apa extracelulară: n. Cantitatea absolută: n. Procentajul din greutatea corporală: n. Volumul sanguin (ml/kg) 450 ml/kg 45 % 80 260 ml/kg 27 % 70 12 -14 l 20% 46 -50

2. Mişcările trans-membranare ale apei. n Înţelegerea acestei probleme necesită elucidarea câtorva noţiuni utilizate curent în biologie şi în clinică: n Osmolalitatea = suma concentraţiilor tuturor moleculelor dizolvate într-un kilogram de solvant (apa). n Osmolaritatea = suma concentraţiilor aceloraşi molecule dizolvate într-un litru de soluţie (plasmă). n Osmolalitatea este exprimată în m. Osm/kg apă, cifra normală fiind 285 + 10 m. Osm/kg H 2 O n Diferitele ecuaţii, bazate pe contribuţia principalilor osmoli din plasmă (Na+, glucoza, uree) permit estimarea osmolarităţii, cea mai simplă, utilizabilă la patul bolnavului fiind următoarea: n Osm cal = (Natremie x 2) + Glicemie + Uree, cu condiţia exprimării concentraţiei acestora în mmol/l. n Gaura osmolară corespunde diferenţei între osmolalitate şi osmolaritate, valoarea sa fiind normală de 9 + 6, 4 m. Osm/kg H 2 O (deci peste 10 m. Osm/kg H 2 O), dar cu largi variaţii în populaţia normală, limitând interesul utilizării în clinică. Cu toate acestea acest calcul este utilizat în toxicologie pentru detectarea prezenţei unei substanţe plasmatice exogene, cum ar fi etilen-glicolul. Dar o valoare normală nu permite eliminarea categorică a unei intoxicaţii.

§ Tonicitatea plasmatică este parametrul cel mai interesant, cu aplicabilitate în clinică, deoarece ea reprezintă porţiunea osmolarităţii totale care acţionează asupra mişcărilor apei la traversarea membranelor celulare (osmolaritatea eficace). Trecerea apei la traversarea membranelor celulare depinde de concentraţia substanţelor dizolvate ne-difuzabile endogene (ex. Natriu) şi eventual exogene (ex. Manitol). § În schimb, substanţele care difuzează uşor la traversarea membranelor, fie că sunt endogene (ex. ureea), fie exogene (ex. alcoolul) sunt d. p. d. v. osmotic ineficace şi nu trebuie luate în consideraţie în calculul tonicităţii plasmatice. Astfel, într-o intoxicaţie cu metanol, osmolaritatea măsurată poate atinge sau să depăşească 400 m. Osm/kg H 2 O, fără să existe o deshidratare intracelulară, deoarece metanolul este difuzabil şi nu creşte tonicitatea plasmatică. În afara situaţiilor de intoxicaţie, mai bine decât a utiliza formula: Tonicitate = (Natremia x 2) + glicemia, care nu ţine seama de eventualele substanţe exogene dizolvate în plasmă, este de preferat de a aprecia tonicitatea plasmatică pornind de la osmolaritatea măsurată, “scoţând” componenta osmolară a substanţelor difuzabile. § În pratică, în majoritatea situaţiilor clinice, tonicitatea plasmatică poate fi apreciată prin următoarea formulă: Osmolaritatea măsurată – ureea sanguină. § Tonicitatea plasmatică este în mod deosebit interesantă în situaţii clinice complexe, când ea poate servi la interpretarea situaţiei şi în mai buna definire a tratamentului corector (Gennari F. J. ; carlotti A. P. şi colab. ) § Apa circulă liber la traversarea membranelor celulelor şi urmează presiunii osmotice (tonicitatea) între sectoarele plasmatic şi intracelular. Rezultă că în condiţii de echilibru, osmolaritatea intracelulară şi extracelulară este egală şi că bilanţul apei este nul. Această egalitate între osmolaritatea extracelulară şi osmolaritatea intracelulară poate să fie sintetizată, astfel: – Suma osmolilor extracelulari/volumul extracelular = Suma osmolilor intracelulari/volumul intracelular.

3. Necesităţile hidrice de menţinere. n n n Menţinerea unei hidratări normale pretinde un echilibru între intrările şi ieşirile apei. Intrările apei sunt în mod esenţial exogene (alimente, lichide) şi într-o oarecare măsură, endogene, deoarece arderea proteinelor, lipidelor şi glucidelor produc apă şi gaz carbonic, aproximativ 12 ml apă/420 k. J/100 cal. Eliminarea hidrică zilnică în ml/kg/zi, ajustată la m 2 poate fi sintetizată astfel: n Pierderile insensibile (1/3 provin din arborele respirator şi 2/3 prin evaporare la nivelul pielii, cu menţiunea că acestea din urmă sunt în funcţie de suprafaţa corporală şi din această cauză, ele variază cu vârsta foarte mult şi sunt de luat în consideraţie la vârstă mică din cauza raportului suprafaţă corporeală/greutate, de 3 ori mai ridicat la n. n. ( 0, 06 m 2 /kg), comparativ cu adultul (0, 02 m 2/kg) = N. N. -6 luni-5 ani 5 -10 ani 10 -15 ani 40 30 20 10 n n Febra creşte cu 12% pierderile insensibile sau 10 ml/kg/zi pentru fiecare grad de febră peste 380; la fel incubatorul şi fototerapia la n. n. creşte necesarul cu 1 ml/kg/oră. Pierderile urinare de apă sunt în funcţie de încărcătura osmolară prezentatărinichilor, osmolaritatea ideală fiind considerată între 200 şi 600 m. Osm/kg/H 2 O, ea reflectând absenţa importantă a travaliului pentru concentraţia sau diluţia urinii; sunt necesari cam 50 ml apă pentru a elimina încărcătura osmotică corespunzătoare la 420 k. J = N. N. -6 luni-5 ani 5 -10 ani 10 -15 ani 60 60 50 40 Pierderile prin fecale apei sunt neglijabile în condiţii normale, 5 ml la 420 k. J = N. N. -6 luni-5 ani 5 -10 ani 10 -15 ani 20 10 Totalul pierderilor (eliminărilor) de apă ar fi: N. N. -6 luni-5 ani 5 -10 ani 10 -15 ani 120 100 70 50 ml

– Necesităţile hidrice de menţinere a echilibrului apei au fost apreciate de-alungul practicii pediatrice, astfel: § Pierderile insensibile (400 ml/m 2/zi) + pierderile urinare, utilizate doar în situaţiile de insuficienţă renală oligo-anurică; § 1500 -1700 ml/m 2/zi poate fi folosită, dar numai la copilul mare; § Calculul lui Holliday şi Segar cel mai mult folosit: – – – 100 ml/kg/zi pt. primele 10 kg; 50 ml/kg/zi pt. 10 -20 kg, 20 ml/kg/zi pt. fiecare kg greutate, ce depăseşte 20 kg. – – – Sodiu Potasiu Clor § După aceeaşi autori necesităţile electrolitice sunt următoarele: 3 mmol/kg/zi 2 mmol/kg/zi

II. Hidratarea: principii moderne n Pentru a evita hiperhidratarea şi apariţia hiponatremiei de diluţie în ultimii ani se insistă pe următoarele elemente: A. Scăderea aporturilor hidrice tradiţionale recomandate pentru asigurarea necesităţilor hidrice de menţinere: – – Începerea în prima zi cu aporturile hidrice de menţinere corespunzătoare cu 50 -75% din volumul tradiţional calculat după formula lui Holliday şi Segar, având în vedere că necesităţile hidrice propuse de aceşti autori derivă din necesităţile energetice, care sunt aproape de jumătate destinate procesului de creştere, ceea ce este un obiectiv nerealizabil la un bolnav aflat în reanimare. În zilele următoare, aporturile vor fi ajustate în funcţie de evoluţia clinică şi biologică: supravegherea unei perfuzii i. v. trebuie să fie riguroasă, având în vedere starea critică a bolnavului. Aporturile trebuie reevaluate şi readaptate la intervale regulate în funcţie de: – – examenul clinic care evaluează hidratarea intra şi extracelulară (ex. edeme (!), semne de deshidratare, greutate); bilanţurile de intrare şi ieşire a apei şi sodiului (!) (diureză, densitate urinară, ionograma sanguină şi urinară).

B. A se evita perfuzarea unei soluţii de menţinere prea hipotonă. – – – Mai mulţi autori sugerează utilizarea unei soluţii saline izotonice (dextroză 5% cu Cl. Na 0, 9%) cu tonicitate 308 m. Osm/l (Moritz ML, Ayus J. C. , 2003) ), care “împiedică” oricum instalarea unei hiponatremii grave, brutal instalate, mai ales în cazul suferinţei cerebrale sau în alte situaţii cunoscute ca evoluând cu alterarea clairance-ului apei libere (deşi este criticată utilizarea de rutină a Dextrozei 5% cu Cl. Na 0, 2% sau 0, 45% !) În caz de insuficienţă cardiacă congestivă, insuficienţa renală acută, ciroză sau malnutriţie, se preferă o restricţie hidrică utilizării unei soluţii saline izotonice, cu scopul evitării unei supraîncărcări hidrosodate; În alte situaţii se va opta pentru o soluţie de dextroză 5% cu Cl. Na 0, 45%: ţinând seama de foarte slaba tonicitate a dextrozei 5% cu Cl. Na 0, 2% (70 m. Osm/l), tip de soluţie tradiţional propusă, trebuie să ne abţinem de a utiliza ca soluţie de menţinere, cu excepţia circumstanţelor particulare. De aceea, unii pentru a evita utilizarea “uniformă” a unei soluţii izotonice saline (Dextroză 5% cu Cl. Na 0, 9%), optează pentru o dextroză 5% cu Cl. Na 0, 45%, care ar menţine natremia neschimbată. (Tonicitate 154 m. Osm/l).

C. Se vor înlocui pierderile excesive şi se vor repartiza pe 24 ore. – Nu este rareori în reanimare întâlnit fenomenul de pierderi importante, neobişnuite, ale căror “compensări” trebuie adăugate la nevoile de menţinere: – – pierderi prin dren, pierderi digestive normale (sondă gastrică de drenaj, vărsături, scaune diareice, jejunostomie), poliurie (tratament diuretic inadaptat, îndepărtare de obstacol, poliurie de origine osmotică, diabet insipid). Aceste compensări trebuie să ţină seama de debit şi de concentraţia electrolitică a tipului de lichid pierdut:

A) Situaţia normală n. Salivă n. Stomac n. Pancreas n. Intestin subţire n. Bila n. Ileostomie n. Urina n. Sudoare normală B) Situaţie anormală n. Diaree non-secretorie n. Diaree secretorie n. Sudoare (Arsuri) n. Sudoare (Mucoviscidoză) Volum ml/1, 73 m 2/zi Na mmol/l K mmol/l Cl mmol/l 1000 -1500 2000 -2500 700 -1000 2000 -3000 600 -800 10 -40 20 -80 120 -140 100 -140 130 -160 45 -135 < 20 16 -46 10 -20 5 -15 3 -15 < 20 6 -17 6 -30 100 -150 55 -95 90 -130 90 -115 20 -115 < 20 8 -43 10 -90 100 -150 140 75 -144 10 -80 15 5 14 -30 10 -110 100 -150 110 79 -148

III. Rehidratarea Metodele de rehidratare trebuie bine stăpânite în terapie intensivă şi în reanimare. Apariţia unei deshidratări în context de gastro-enterită infecţioasă, rămâne una din principalele cauze de consultaţie la urgenţă (ex. 16% din ansamblul consultaţilor pediatrice din Anglia). Diareea rămâne prima cauză de mortalitate infantilă în lume şi ar fi încă responsabilă de 21% din decesele copiilor mai mici de 5 ani în ţările în curs de dezvoltare, ceea ce a însemnat pentru anul 2000 un număr de 2, 5 milioane morţi. În ţările cu nivelul sanitar ridicat, decesele prin diaree sunt de asemenea o realitate (200 -300/an la copilul sub 1 an în SUA). n Factorii de risc ai deshidratării la sugar şi copilul mic sunt următorii: n – O proporţie corporală în apă mult mai ridicată decât la adult şi un ciclu de înlocuire a lichidelor (turnover) mult mai rapid (25% în 24 ore la n. n. , în timp ce la adult el nu este decât de 6%); – O capacitate limitată de concentrare a urinii, adică un gradient cortico-medular insuficient prin ineficacitatea pompelor de clor la nivelul ansei lui Henle; – Dependenţa de părinţii săi, respectiv de îngrijirea sa pentru satisfacerea aporturilor hidrice; un copil pierde în câteva ore 10 -20% din volumul său intravascular prin gastro-enterită acută fulminantă, mai ales când vărsăturile asociate împiedică rehidratarea. – Riscul deshidratării este legat de vârstă, în special sub 12 luni şi cu deosebire sub 6 luni.

Deshidratările acute sunt în peste 80% din cazuri, consecutive unei diarei, în special în cursul gastroenteritelor virale cu rotavirus (în ţările temperate, cu iarnă şi în ţările civilizate), dar şi cu alte enterovirusuri, inclusiv adenovirusul enteric. În ţările în curs de de dezvoltare, gastro-enteritele cauzate de Salmonella, Shigella, Yersinia, Esicheria coli enterotoxigen sau Campylobacter jejuni pot fi cauză de deshidratare profuză. n Pierderi excesive de apă cutanată pot determina o deshidratare într-un context de căldură excesivă (“coup de chaleur”) sau de hipertermie majoră (sindrom de şoc hemoragic cu encefalopatie de ex. ) sau la bolnavii cu mucoviscidoză. n

Etiologiile deshidratării acute (după D. Darmaun şi colab. 2007) Frecvenţa relativă A) Creşterea pierderilor: n Digestive n n n Arsuri Sindrom Netherton Sindrom Lyell “Coup de chaleur”, hipertermie majoră Mucoviscidoză Fototerapie intensivă ++ ++ Acidocetoza diabetică Boli ereditare de metabolism Diureza osmotică (manitol, glicerol, sorbitol) +++ + + Respiratorii n n B) ++ + + + Metabolice n n Diuretice Acidoză tubulară proximală Nefropatie cu pierdere de sare Insuficienţă suprarenaliană Pseudohipoaldosteronism Hipercalcemie Diabet insipid nefrogenic sau central Sindrom de “îndepărtare” de obstacol Cutanate n n n n +++ ++ Renale n n n n n Diaree prin gastro-enterite Vărsături prin stenoză de pilor sau alte cauze chirurgicale Sectorul 3 - dat de un sindrom ocluziv, peritonite Aspiraţie digestivă, fistulă, drenaj abdominal Hiperventilaţie Drenaj toracic abundent + + Diminuarea aporturilor n n Tulburări ale stării de conştienţă Tulburări de deglutiţie Adipsie Lipsă de aport prelungit (carenţă de aport) ++ ++ + +

Metode de rehidratare Acestea depind după cum bolnavul este instabil sau stabil. n Bolnav instabil n – Oxigenoterapia vizând realizarea unei Sa. O 2 > 95%; – Reumplere vasculară administrând rapid i. v. 20 ml/kg ser fiziologic (Cl. Na 0, 9%) sau Lactat Ringer (Na=130 mmol/l, K=4 mmol/l, Cl=111 mmol/l, Lactat=28 -30 mmol/l, Calciu=3 mmol/l, Tonicitate=248 m. Osm/l, Osm=276 m. Osm/l, Energie=0). Ser fiziologic este cel mai des folosit, dar Lactatul Ringer are avantajul de a nu induce acidoză hipercloremică secundară; – Repetare în funcţie de ameliorarea clinică (starea de conştiinţă, timpul de recolorare cutanată, dispariţia tegumentului “marmorat”) şi de frecvenţa cardiacă; –Se va utiliza Dextrostix, pentru a detecta o eventuală hipoglicemie.

– Şocul hipovolemic, care este una din complicaţiile deshidratării acute extracelulare prin componenta sa vasculară, constituie o urgenţă vitală. Atenţie însă la ritmul de reumplere vasculară, cu evitarea instalării insuficienţei cardiace şi a agravării suferinţei pluriviscerale. – Etiologia acestui tip de şoc hipovolemic este uşor de stabilit datorită istoricului bolii (diaree, vărsături) şi punerea în evidenţă a semnelor de deshidratare extracelulară asociate sau nu cu semne de deshidratare intracelulară

Principalele manifestări clinice ale deshidratării la copil A) Deshidratare extracelulară n Ochi înfundaţi n Fontanela deprimata n Pliu cutanat persistent n Oligurie n Absenţa lacrimilor în timpul plânsului n Tahicardie n Tegumente marmorate, timp de recolorare cutanată alungit n Polipnee n Hipotensiune (tardiv) B) Deshidratare intracelulară n Sete n Mucoase uscate n Hipotonia globilor oculari n Febra n Tulburări ale stării de conştienţă

– Bolnav stabil sau stabilizat § Evaluarea deshidratării şi aprecierea gravităţii acesteia. – Semiologia şi toleranţa deshidratării depind de importanţa şi de asemenea de rapiditatea instalării deficitului hidrosodat. n. Pierderea în greutate: Criteriul de referinţă pentru a afirma o deshidratare acută este pierderea în greutate, dar aceasta este rareori posibil de apreciat exact, pentru că în general nu se cunoaşte greutatea recentă înainte de instalarea bolii care duce la o deshidratare acută, element la care se adaugă dificultăţile de cântărire, diferenţele de la un cântar, la altul, iar în caz de constituire a unui al 3 -lea sector, poate exista un deficit hidric al sectorului extracelular, cu semne de deshidratare şi chiar de şoc hipovolemic, dar fără pierdere de greutate. § De aceea, cel mai frecvent, examenul clinic atent este cel ce permite aprecierea gradului şi gravităţii deshidratării. § Când este sigur, acest criteriu permite (în corelare cu alte semne) aprecierea gradului de deshidratare, astfel: – – – Gradul I = scădere în greutate de max. 5 % Gradul II = scădere în greutate de max. 10 % Gradul III = scădere în greutate de peste 10 % (!)

n. Alungirea timpului de recolorare cutanată. – Timpul de recolorare cutanată este definit ca timpul necesar pentru obţinerea revenirii complete la coloraţia anterioară după aplicarea pentru o perioadă de 1 -2 secunde a unei presiuni capabile de a “albi” pielea la nivelul unei regiuni capilare distale, preferându-se zona subunghială a degetelor, deoarece timpul de recolorare este sensibil identic între 0 -15 ani, cu o limită superioară a normalului, inferioară la două secunde. – Interpretarea valorii găsite trebuie să ţină seama de temperatura ambiantă, timpul de recolorare cutanată fiind semnificativ alungit dacă temperatura mediului ambiant este inferioară la 20 0 C. În schimb, febra nu modifică rezultatele. n. Pliul cutanat persistent – Căutarea unui “pliu cutanat persistent”, traducând diminuarea elasticităţii pielii şi a ţesutului sub-cutanat secundar unei scăderi a conţinutului în apă este de mare utilitate, dar este mai dificil de apreciat la malnutriţi, obezi sau în cazul existenţei edemelor. n. Uscăciunea mucoaselor – Acesta constituie un semn foarte important, mai important fiind aprecierea mucoasei jugale (Atenţie mucoasa limbii poate fi uscată la sugarul febril sau polipneic) n. Interesul asocierii mai multor semne – Aprecierea unei deshidratări trebuie să se bazeze pe asocierea mai multor semne şi nu doar pe axagerarea importanţei uneia !

– Evaluarea paraclinică iniţială: + ionograma sanguină, glicemia, uree, creatininemia, osmolaritatea. § Examenele biologice nu sunt necesare nici diagnosticului de deshidratare şi nici conduitei rehidratării în marea majoritate a diareelor acute. § Evaluarea paraclinică vizează cu deosebire importanţa şi tipul de deshidratare. § Examenul cel mai sensibil pentru a evalua gravitatea deshidratării este nivelul bicarbonatului: în general, un nivel inferior la 17(15) mmol/l ar avea o sensibilitate de 77% pentru a susţine o deshidratare superioară la 5% şi de 94% pentru o deshidratare superioară la 10%. Dintre celelalte examene sanguine reţinem importanţa nivelului creatininei (!) şi ureei. § Tipul de deshidratare este în general afirmat datorită datelor biologice în special comportamentul natremiei.

n Deshidratările sunt în mod obişnuit clasificate în 3 grupe: 1. 2. 3. n – – Þ Þ Þ Deshidratările izonatremice, izo-osmolare şi izotonice, care sunt cele mai frecvente, deshidratarea fiind globală, pierderile de apă şi de sare fiind proporţionale; Deshidratările hiponatremice, hipoosmolare şi hipotonice, deshidratarea fiind predominant extracelulară, pierderile de sare fiind superioare pierderilor de apă; Deshidratările hipernatremice, hiperosmolare şi hipertonice sunt rare, deshidratarea fiind predominant intracelulară, pierderile de apă fiind superioare pierderilor de sare. Consecinţele hemodinamice variază după tipul de deshidratare: La o pierdere de greutate identică, apariţia şocului va fi cu atât mai precoce, cu cât deficitul de sodiu este mai important; Invers, în cursul unei deshidratări hipernatremice, apariţia unui şoc va fi mult timp prelungită, hipertonia plasmatică participând la menţinerea volumului intravascular. În cursul primelor 30 -60 minute, de la preluarea bolnavului pentru o deshidratare gravă, tratamentul va fi acelaş, indiferent tipul de deshidratare. După această perioadă, alegerea soluţiei şi a vitezei de rehidratare (dacă se opiniază pentru o rehidratare i. v. ), ar putea fi diferită, de unde interesul de a preciza tipul de deshidratare. - Va fi privilegiată o rehidratare rapidă pe cale orală, precedată sau nu de o expansiune volemică i. v. cu Cl. Na 0, 9% Rehidratarea i. v. nu ar trebui utilizată decât în circumstanţele următoare: - stare de şoc; - deshidratare > 10%; - dacă există o contraindicaţie a rehidratării orale sau în 5% (aprox. ) din eşecurile rehidratării orale bine conduse, cu agravarea deshidratării din cauza unei diarei profuze sau a vărsăturilor persistente. Rehidratarea orală sau pe sondă gastrică este nu numai efiacce în marea majoritate a cazurilor de deshidratare, dar reduce complicaţiile majore, inclusiv riscurile de deces sau de convulsii, precum şi durata internării în spital (comparativ cu rehidratarea i. v. )

1. Deshidratarea > 10%: 20 ml/kg de Cl. Na sau de Lactat Ringer i. v. într-o oră (sau mai rapid !) n n Rehidratarea rapidă actualmente recomandată are ca obiectiv asigurarea unei expansiuni a spaţiului extracelular cât mai rapid posibil pentru a restabili perfuzia digestivă şi cerebrală, ameliorând astfel toleranţa realimentării precoce. Fără a recomanda indicaţiile mai vechi, care recomandau o expansiune de 60 -100 ml/kg în primele 2 -4 ore (în caz de deshidratare gravă) (Holliday şi colab. ), indicaţiile unei expansiuni volemice rapide cu 20 ml/kg de ser salin 0, 9% sau de Lactat Ringer în una-două ore sau mai puţin dacă este nevoie, trebuie să fie mai largi, cu cât starea de şoc şi deshidratarea sunt mai accentuate. O singură reumplere poate fi insuficientă, fiind necesară o a 2 -a, dacă starea circulatorie rămâne compromisă. S-a demonstrat că această strategie antrenează o normalizare mai rapidă a concentraţiilor de ADH. Odată restabilită reglarea renală, excesul de apă şi sodiu extracelular poate fi excretat în urină, diminuând astfel, riscul dezechilibrului hidro-electrolitic secundar.

2. n În absenţa contraindicaţiei şi dacă deshidratarea este sub 10% se va proceda la rehidratarea orală în 4 ore: se va administra soluţia de rehidratare orală de preferinţă pe gură, iar în eventualitatea că aceasta este imposibilă, se va recurge la o sondă gastrică. În cazul în care este o deshidratare hipernatremică, se va recurge la o rehidratare orală mai lentă. Contraindicaţiile absolute ale rehidratării orale sunt: – – – starea de şoc; tulburările stării de conştienţă; suspiciunea unei afecţiuni chirurgicale.

Strategia generală în rehidratarea din SDA, după Dominique Darmaun şi colab. , (2007) este următoarea: Pacient instabil (şoc hipovolemic): • Oxigen • Abord i. v. cât mai rapid disponibil, dacă nu abord intra-osos; • Bolus de 20 ml/kg (Cl. Na 0, 9% sau Lactat Ringer) introdus cu seringa cât mai repede posibil, reluat, dacă este necesar şi după: • semnele vitale: • frecvenţă cardiacă; • tensiunea arterială; • starea de conştienţă; • recolorarea cutanată. Pacient stabil sau stabilizat Deshidratare de peste 10%: 20 ml/kg Cl. Na 0, 9% sau Lactat Ringer i. v. în 60 minute sau mai puţin, apoi urmărirea tratamentului anterior, cu adaus de potasiu, dacă apare Diureza Deshidratare de 10% sau mai puţin Rehidratare orală cu SRO pe gură sau sondă gastrică: Natremia = 150 mmol/ll sau mai puţin: rehidratare în 4 ore 2) Natremia = > 150 mmol/l: rehidratarea în 12 ore 3) Nu se opreşte alimentaţia la sân în timpul fazei de rehidratare ! Reluarea alimentaţiei după 4 -6 ore de rehidratare, dacă copilul este hrănit cu lapte artificial. 1) 4) Rehidratare i. v. Dacă există contraindicaţie sau eşec la rehidratarea orală. Se va alege tipul de soluţie în funcţie de natremie Natremia < 130 mmol/l: Dextroză 5% cu Cl. Na 0, 9% timp de 12 ore, apoi Cl. Na 0, 45%; se va viza o corecţie completă a deshidratării în mai puţin de 24 ore. Natremia între 130 şi 150 mmol/l: Dextroză 5% cu Cl. Na 0, 45%; se va viza o corecţie completă a deshidratării în 24 ore. Natremia > 150 mmol/l: Dextroza 5% cu Cl. Na 0, 45% sau 0, 2%; se va viza o corecţie completă a deshidratării în 48 ore; + calciu în perfuzia i. v.

n n Rehidratarea orală poate fi întreprinsă de la început dacă este vorba de o deshidratare moderată sau începută imediat după o expansiune volemică energică în caz de rehidratare gravă. Ea se bazează la sugar pe utilizarea a uneia din următoarele 2 posibilităţi: 1. A-l determina pe copil să bea cantităţi mici la intervale foarte apropiate dacă starea sa este stabilă şi starea conştienţei sale o permite, cu scopul verificării toleranţei digestive. Datele din literatură sugerează cantităţi iniţiale de 10 ml la 3 -5 minute, cantităţi care pot fi crescute foarte rapid dacă nu există vărsături, diminuând însă frecvenţa administrării, cu o administrare per os ad libitum, după setea copilului.

2. Rehidratare pe sondă gastrică, eficacitatea ei fiind apropiată sau identică chiar cu rehidratarea i. v. § În acest caz, cantitatea de soluţie de administrat în 4 ore este cea a deficitului lichidian evaluat: acest deficit (în l) este egal cu greutatea la intrarea în spital (în kg), multiplicată printr-un procentaj al deshidratării. Exemplu: o deshidratare de 10% la un sugar de 6 kg va duce la administrarea pe sondă gastrică a 600 ml de soluţie de rehidratare orală în 4 ore (!). § Soluţiile de rehidratare orală disponibile se compun în principal din apă, sodiu ( 50 mmol/l), “zahăr”, potasiu şi un alcalin, în proporţii adaptate pierderilor hidro-sodate digestive ale copilului şi osmolarităţii lumenului său intestinal. § Glucidul uşurează absorbţia intestinală a sodiului şi astfel şi a apei, reducând în acelaş timp şi vărsăturile. § Numeroase încercări clinice au cercetat care ar fi concentraţia ideală a electroliţilor şi a hidraţilor de carbon al soluţiilor de rehidratare şi au dovedit că ele ar trebui să conţină: – – 60 mmol/l de sodiu, 20 mmol/l de potasiu, 25 mmol/l de clor (nu mai puţin !) 74 -111 mmol/l de glucoză § Aceste soluţii sunt preferabile soluţiilor standard ale OMS care conţin 90 mmol/l de sodiu, acesta ultimul find mai bine adaptat “holerei”. § O nouă soluţie OMS, având o osmolaritate de 245 m. Osm/l şi conţinând 75 mmol/l de sodiu, 20 mmol/l de potasiu, 65 mmol/l de clor şi 75 mmol/l de glucoză, pare a fi mult mai adaptată tratamentului diareei, indiferent care ar fi etiologia lor.

- Humana Elektrolyt, supliment oral de minerale şi lichide Serveşte la echilibrarea rapidă a pierderilor de substanţe minerale şi de lichide în caz de diaree (tratament oral de rehidratare). Conţinutul unui plic (6, 25 g pulbere) se dizolvă în 250 ml apă fiartă/ceai neîndulcit/Humana Baby Wasser. Se poate consuma caldă sau rece.

Conţinut (soluţie gata de consumare) Valoare calorică Glucoză La 100 ml La 250 ml 34 k. J/8 kcal 84 k. J/20 kcal 1, 6 g 8, 9 mmol 4 g Maltodextrină 0, 28 g 1, 7 mmol 0, 7 g Sodiu 139 mg 6 mmol 347 mg 78 mg 2 mmol 195 mg Clor 176 mg 5 mmol 440 mg Citrat 187 mg 1 mmol 467 mg Potasiu Osmolaritate 230 mosmol/l

§ Copiii cu o deshidratare moderată sau cei cu risc de a dezvolta o deshidratare: – – vârsta sub 6 luni (!) peste 8 scaune apoase/zi sau poate 4 vărsături/zi, dificultăţi de îngrijire în familie, refuzul total al lichidelor + febră (!), trebuie să fie atent supravegheaţi de echipa medicală într-un “spital de zi” (sau obişnuit) pentru cel puţin 6 ore, cu scopul de a asigura eficacitatea rehidratării (în primele 3 -4 ore) şi de a menţine această hidratare în timpul orelor următoare. 3. Reluarea alimentaţiei la 4 -6 ore după începerea rehidratării, dacă copilul este alăptat, NU se întrerupe alăptarea ! § O netă analiză făcută de Brown a demonstrat că peste 80% din copii pot fi “trataţi” cu succes prin reluarea alimentaiei artificiale corecte (la cei alimentaţi artificial), susţinând că intoleranţa la lactoză nu este atât de frecventă (? !). § La copiii mai mici de 4 luni, unii recomandă reluarea alimentaţiei cu un lapte cu hidrolizat de proteine 10 -15 zile (!). § În caz de diaree persistentă (peste 5 zile !!), un lapte de tip hidrolizat de proteine este de preferat la sugarii sub 6 luni şi un lapte fără lactoză la cei de peste 6 luni (principiu general).

Þ Þ Dacă trebuie efectuată “rehidratarea” pe cale i. v. , cantitatea de soluţie perfuzată trebuie socotită astfel: - Deficitul hidric (Greutate x % deshidratării exprimate, de ex. : 5 kg x 8% deshidratare = 0, 4 l) + - Necesităţile zilnice / Ex. 500 ml/zi pentru un copil de 5 kg, adică 100 ml/kg/zi) + - Eventualele pierderi anormale persistente (scaune, vărsături) ? ! În momentul în care există diureză, se adaugă 20 mmol/l de Cl. K Compoziţia soluţiei şi viteza de corecţie pot varia cu tipul de deshidratare. (prezentat anterior) Atenţie: O hiperglicemie poate să se asocieze hipernatremiei şi să atingă peste 25 mmol/l, fiind dată de: - Stress = secreţie de hormoni hiperglicemianţi - Inhibiţia secreţiei de Insulină prin hipertonia plasmatică - Atenţie în acest sens la “falsele hiponatremii”, deoarece orice creştere a glicemiei cu 10 mmol/l, determină o diminuare a natremiei cu 2, 9 mmol/l. Administrarea de Insulină este total contra-indicată. În cazul hiperglicemiei persistente, recurgerea la dextroză 2, 5% este absolut necesară.

În loc de concluzii: A se evita: (Piedici de evitat) Sub-estimarea gravitătii deshidratării; Instituirea unui tratament inotrop sau vasopresor înainte de a realiza o reumplere vasculară suficientă; n Realizarea unei reumpleri vasculare cu soluţie hipotonică; n Omiterea căutării anomaliilor biologice (acidoză, glicemie, calcemie, magneziemie) atunci când tratamentul nu este rapid eficace; n A nu căuta o etiologie (chirurgie, acidocetoză) în condiţii de deshidratare. n n

În toate cazurile, conduita tratamentului i. v. trebuie să fie cu atât mai prudent cu cât este vorba de o formă gravă, deoarece tratamentul însuşi poate provoca mai multe complicaţii. n Debitul perfuziei nu trebuie prescris pentru 24 ore, ci frecvent ajustat în funcţie de regresia (sau agravarea) semnelor clinice ale deshidratării ! de persistenţa sau nu a scaunelor lichide şi a vărsăturilor, de evoluţia greutăţii (!) şi eventual de parametrii biologici. n

Supraveghere Nu pare a fi utilă efectuarea examinărilor biologice la copiii care sunt rehidrataţi cu soluţii per oral, tulburările corectându-se “spontan”. n Examinările biologice sunt recomandate în caz de: n – SDA grav cu stare de şoc; – deshidratare moderată cu semne evocatoare de hipernatremie; – dacă examenul clinic găseşte elementele neliniştitoare, neexplicate de episodul diareic; – dacă rehidratarea i. v. este efectuată de mai multe ore ! Frecvenţa examinărilor biologice sanguine şi urinare rămâne în funcţie de gravitatea deshidratării iniţiale şi a răspunsului la tratamente. n Complicaţii: n – Apariţia de convulsii în cursul rehidratării este legată, în absenţa altor cauze de: hipertermie, hematom subdural, edem cerebral, mai rar o hipocalcemie. – Aceste convulsii sunt cel mai des consecinţa unei rehidratări prea rapide a unei deshidratări hipernatremice sau uneori izonatremice. – Mielinoliza peri, extra sau centro-pontină poate complica corectarea prea rapidă a unei hiponatremii, excepţional a unei hipernatremii. Aceasta se dezvoltă rapid progresiv, traducându-se prin: tulburări de vigilenţă, un sindrom pseudo-bulbar, adeseori un sindrom piramidal şi paralizii oculo-motorii.