SINDROMES SEPTICOS DR HECTOR TREVIO V 10 4

SINDROMES SEPTICOS DR. HECTOR TREVIÑO V.

10. 4 % DE LOS PACIENTES QUE ACUDEN A URGENCIAS DE UN SERVICIO HOSPITALARIO SON DX CON UN PROCESO INFECCIOSO. DE ESTOS EL 20. 6 % APROX. SON INGRESADOS PARA SU ESTUDIO Y MANEJO. LA SEPSIS ES LA ENFERMEDAD DE MAS PREVALENCIA EN LAS UCI , Y LA CAUSA MAS FRECUENTE DE MUERTE EN LAS UCI NO CORONARIAS. ES LA RESPONSABLE DE MAS MUERTES QUE EL IAM , Y LOS CANCERES DE MAMA , COLON , RECTO , PANCREAS Y PROSTATA……. JUNTOS.

LA SEPSIS ES POR LO TANTO UNA ENFERMEDAD EMERGENTE , QUE AUNQUE ES CONOCIDA DESDE HACE MUCHO TIEMPO , SE HAN ESTADO REALIZANDO CAMBIOS EN SUS DEFINICIONES Y EN SUS GUIAS TERAPEUTICAS

SINDROMES SEPTICOS �VIENEN DEFINIDOS POR UN PROCESO INFECCIOSO CON EVIDENCIA DE ALTERACIONES EN LA PERFUSION TISULAR. �ESTAN DESENCADENADOS POR LA ENTRADA DE MICROORGANISMOS O SUS TOXINAS EN EL TORRENTE CIRCULATORIO , LO QUE PROVOCA UNA RESPUESTA INFLAMATORIA POR PARTE DEL HUESPED , CON PERDIDA DE AUTOREGULACION E HIPERPRODUCCION DE SUSTANCIAS PROINFLAMATORIAS , ACTIVADORES DE LA COAGULACION Y FIBRINOLISIS , QUE INTERRELACIONAN ORIGINANDO EL CONTROL DE LA SEPSIS , SU EVOLUCION A SHOCK SEPTICO O APARICION DE COAGULOPATIA DE CONSUMO.

�Las definiciones actualmente utilizadas, según American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine para definir las distintas situaciones clínicas son las siguientes : �Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS): respuesta a una amplia variedad de insultos clínicos (infección, quemaduras extensas, pancreatitis, politraumatismo, sangrado digestivo, etc. ) que se caracteriza por dos o más de las siguientes condiciones: �a) Temperatura > 38 °C o < 36 °C b) Frecuencia cardiaca > 90 Lat/min c) Frecuencia respiratoria > 20 o p. CO 2 < 32 mm Hg d) Leucocitos > 12. 000 / mm 3 o < 4. 000 / mm 3.

�Sepsis: situación clínica de infección (documentada con cultivos positivos) con evidencia de SRIS. Dentro de este concepto podemos establecer varios grados de gravedad: � Sepsis severa: Aquella situación asociada a disfunción de órganos, hipoperfusión o hipotensión; puede cursar con: �a) Acidosis metabólica (lactato > 2 m. Eq/l) b) Hipoxemia (Pa. O 2 < 75 o Pa. O 2 / FI O 2 < 250) c) Oliguria (<10 ml / h o < 700 ml / 24 h) d) Alteración del estado mental (Glasgow < 14) e) Coagulopatía (TP prolongado, plaquetas < 100. 000 o descenso del 50 %).

�Shock séptico : Síndrome séptico con hipotensión a pesar de reposición de volumen de al menos 500 ml de solución salina. � Shock séptico refractario: Shock séptico de al menos una hora de duración y que no responde a la administración de fluidos o de drogas vasoactivas. �Síndrome de fallo multiorgánico : Ocurre a la segunda o tercera semana del inicio de la enfermedad, con evidencia de fallo secuencial o simultáneo de las funciones de los distintos órganos.

�ETIOLOGIA Y EPIDEMIOLOGIA : � ANCIANOS � PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTIVOS INVASIVOS � PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS INVASIVOS � TERAPIAS INMUNOSUPRESORAS � ANTIBIOTICOTERAPIA DE AMPLIO ESPECTRO � PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS COMPLEJOS � PATOLOGIAS CRONICAS � INMUNODEFICIENCIAS � NEOPLASIAS � QUEMADURAS EXTENSAS � HERIDAS GRAVES

FOCOS Y FACTORES �URINARIO �ABDOMINAL �RESPIRATORIO �ANCIANOS , DM , LITIASIS SONDAS �CIRROSIS , PATOLOGIA BILIAR , CIRUGIA , ENF. DIVERTICULAR. �EPOC , ALTERACIONES DE LA DEGLUCION , INTUBACION , ETILISMO , ALT. DEL EDO. DE CONCIENCIA.

FOCOS Y FACTORES �PARTES BLANDAS �ULCERAS POR DECUBITO , QUEMADURAS , TRAUMATISMOS , CDVP

ACTITUD DIAGNOSTICA �VALORACION DE LA GRAVEDAD DEL PACIENTE �DIAGNOSTICO CLINICO DE SEPSIS �DIAGNOSTICO Y ANTIBIOTICOS DESDE EL INICIO �SE DEBE DE TENER UNA EVALUACION SISTEMATICA PARA LLEGAR AL DIAGNOSTICO DE SEPSIS

ACTITUD DIAGNOSTICA �HISTORIA CLINICA DETALLADA �EXPLORACION FISICA �SIGNOS Y SINTOMAS PRIMARIOS Y SECUNDARIOS �EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

PRIMARIOS �FIEBRE �ESCALOFRIOS �HIPERVENTILACION �HIPOTERMIA �LESIONES CUTANEAS �ALTERACION DEL ESTADO MENTAL

SECUNDARIOS �HIPOTENSION �HEMORRAGIAS �LEUCOPENIA �TROMBOCITOPENIA �DISFUNCION ORGANICA � PULMON �RIÑON �HIGADO �INSUFICIENCIA CARDIACA

CUADROS QUE PUEDEN SIMULAR SEPSIS �HIPERTERMIA : DROGAS Y TOXICOS TORMENTA TIROIDEA SINDROME NEUROLEPTICO INSUFICIENCIA HIPOFISIARIA GOLPE DE CALOR

�HIPOTENSION Y ACIDOSIS : DESHIDRATACION SEVERA CARDIOPATIA ISQUEMICA AGUDA TAPONAMIENTO PERICARDICO CETOACIDOSIS DIABETICA EMBOLISMO PULMONAR INSUFICIENCIA ADRENAL ENVENENAMIENTOS HEMORRAGIA AGUDA ANAFILAXIA

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO �HIPOTENSION : 1. - MANTENER PAS > 90 2. - ADMINISTRACION DE CRISTALOIDES NO MAS DE 2000 CC. EN FASE INICIAL. 3. - SI NO HAY RESPUESTA INICIAR TETRA ALMI DONES A DOSIS MAXIMA DE 55 ML. /KG. 4. - SI NO HAY RESPUESENTA INICIAR DOPAMINA O NORADRENALINA.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO �HIPOTERMIA : 1. - AUMENTO DE LA TEMPERATURA AMBIENTE A 29 C 2. - CUBRIR AL PACIENTE 3. - IRRIGAR SONDAS CON SOLUCIONES CALIENTES

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO �HIPOXEMIA : 1. - MANTENER Pa. O > 70 mm. Hg 2. - SE RECOMIENDA VENTILACION MECANICA 3. - ACCESO VASCULAR Y MONITOREO 4. - MONITOREO DE PVC , SI HAY ELEVACION DE MAS DE 4 cm. H 2 O INICIAR INOTROPICOS.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO �ACIDOSIS : 1. - MONITOREO DE HCO 3 Y LACTATO 2. - BICARBONATO SOLO SE RECOMIENDA A UN TERCIO DEL DEFICIT CALCULADO EN UNA HORA DOSIS UNICA.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO �COAGULOPATIA : 1. - EN PERDIDAS MAYORES A 2000 CC. CONSIDERAR EMPLEO DE LA MITAD PARA PAQUETE GLOBULAR Y POR CADA UNIDAD DE SANGRE UTILIZAR 2 UNIDADES DE PLASMA. 2. - VITAMINA K PARENTERAL.

MANEJO DE SEPSIS GRAVE �IDENTFICAR DATOS DE HIPOPERFUSION DURANTE LAS PRIMERAS 6 HRS. * P. V. C. 8 – 12 mm. Hg * PAM > O IGUAL 65 mm. Hg * VOLUMEN URINARIO >. 5 ml/kg/hr. * SAT. VENOSA CENTRAL O MIXTA > O IGUAL 70 Y SI ESTO NO SE CONSIGUE , PASAR CONCEN TRADO PARA TENER UN HTO DE 30 % , Y DO BUTAMINA ( MAX. 20 mcg / kg / min. )

MANEJO DE SEPSIS GRAVE �TERAPIA DE FLUIDOS : �REANIMACION COLOIDES Y CRISTALOIDES �PVC META DE 8 mm. Hg �SE RECOMIENDA EL RETO CON LIQUIDOS EN PA CIENTES CON SOSPECHA DE HIPOVOLEMIA SE INICIE CON 1000 CC. DE CRISTALOIDES Y 300 – 500 CC DE COLOIDES EN 30 MINUTOS.

MANEJO DE SEPSIS GRAVE �VASOPRESORES : �SE RECOMIEND LA PAM >65 �SE RECOMIENDA QUE LA NOREPINEFRINA Y DOPAMINA SEAN LOS VASOPRESORES DE PRI MERA LINEA.

TRATAMIENTO OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO : � 1. - COMBATIR LOS MICROORGANISMOS � 2. - CONTROL DE LAS COMPLIACIONES HEMODINAMICAS. MEDIDAS GENERALES : * MANTENIMIENTO VENTILATORIO Y HMODINAMICO

�CONTROL DE CONSTANTES VITALES : MONITORIZACION DE S. V. , VIA CENTRAL PARA MEDIR PVC , CONTROL DE DIURESIS , ADMINISTRACIONDE O 2 POR MASCARILLA. �MANTENIMIENTO DE LA PERFUSION TISULAR : PERFUSION DE FLUIDOS, SI LA PVC ES < 5 CM. H 2 O EN FORMA DE COLOIDES O CRISTALOIDES PARA MANTENER UNA T/A SISTOLICA > 80 O UNA T/A MEDIA > 70 mm. Hg Y LA PVC > 8. SI SE MANTIENE LA HIPOTENSION A PESAR DE LA ADMINISTRACION DE 2 A 3 LITROS DE VOLUMEN ENTRE 1 A 3 HRS. DE INICIADO EL TX

USAR DOPAMINA Y NORADRENALINA. • MEDIDAS DE SOPORTE DE LOS ORGANOS INSUFICIENTES : • INTUBACION Y VENTILACION MECANICA SI LA Pa. O 2 < 60 , ENCEFALOPATIA O DISTRESS. • MANEJO DE LOS TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ACIDO BASE CUANDO EL Ph < 7. 2 BICARBONATO DE SODIO. • CORREGIR ALTERACIONES COAGULACION. DE LA

CONTROL DE LA DIURESIS , SI PRESENTA OLIGURIA < 30 CC. / HR. ADMINISTRAR FUROSEMIDA IV. TRANSFUSION SI HEMATOCRITO ES < 30 O SE PRESENTA SANGRADO ACTIVO. * CIRUGIA : DRENAJE Y DESBRIDAMIENTO QUIRURGICO DEL FOCO SEPTICO CIRUGIA EN CASO DE OBSTRUCCION URINARIA O BILIAR SI EXISTIERA

�RETIRO DE DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES * ANTIBIOTICOTERAPIA : SE DEBEN REALIZAR HEMOCULTIVOS Y ANALISIS DE MUESTRAS DE LOS POSIBLES FOCOS INFECCIOSOS PARA PROCESAMIENTO MICROBIOLOGICO ANTES DE INICIAR LA ANTIBIOTICOTERAPIA. DOBLE ESQUEMA EMPIRICO IV INICIALMENTE

�ANTIBIOTICO DE AMPLIO ESPECTRO EN MONOTERAPIA A ALTAS DOSIS. �COMBINACION DE ANTIBIOTICOS INFECCIONES SEVERAS. EN �AZTREONAM O QUINOLONAS EN LUGAR DE AMINOGLUCOSIDOS EN PACIENTES ANCIANOS O CON FALLA RENAL. �LA COBERTURA FRENTE A PSEUDOMONAS DEBE PLANTEARSE EN CASO DE FOCO DESCONOCIDO.

INTRAHOSPITALARIO , EN LAS NEUMONIAS NOSOCOMIALES , NEUTROPENICOS , QUEMADURAS EXTENSAS , EN ESTOS CASOS SON EFICACES LA CEFTAZIDIMA , CEFEPIME , IMIPENEM , MEROPENEM , AZTREONAM , AMINOGLUCOSIDOS Y QUINOLONAS. SI SE SOSPECHA FOCO GASTROINTESTINAL O ENFERMEDAD PELVICA METRONIDAZOL EN LA INFECCION POR LEGIONELLA SE DEBE USAR MACROLIDO O QUINOLONAS

MEDIDAS QUE MODIFICAN LA SECUENCIA DE FENOMENOS ETIOPATOGENICOS EN LA SEPSIS : PROTEINA C ACTIVADA HUMANA RECOMBINANTE 24 mg. / kg. 4 DIAS EN PACIENTES CON SEPSIS GRAVE HA DEMOSTRADO REDUCIR LA MORTALIDAD. LOS CORTICOIDES SOLO ESTAN JUSTIFICADOS EN INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA.

� SEPSIS SEVERA O SHOCK SÉPTICO : � 1. 1. Foco desconocido extrahospitalario: – (Ceftriaxona 1 g / 12 h iv ó Cefotaxima 1 -2 g/6 -8 h iv) + Ami. Kacina 15 mg/kg/día iv. Ó – Monoterapia con Imipenem Meropenem 1 g / 8 h iv 1 g / 6 -8 h iv ó

� 1. 2. Foco desconocido intrahospitalario (no neutropénico): – (Cefepima 2 g /12 h iv, ó Ceftazidima 2 g / 8 h iv, ó Piperacilina-Tazobactam 4 g/6 h iv, ó Imipenem o Meropenem 1 g / 8 h iv) + Amikacina 15 mgs / kg / día iv , + glucopéptido (Vancomicina 1 g / 12 horas iv ó Teicoplanina 400 mg / 24 horas iv) ó Linezolid 600 mg/12 h iv Ò – Imipenem o Meropenem 1 g/8 horas i v + (Aminoglucósido o Ciprofloxacino si hay sospecha de Pseudomonas). �– Si alergia a betalactámicos podremos utilizar: Vancomicina 1 g/12 horas + (Aminoglucósido o Quinolona si sospecha de Pseudomonas).

� 2. SEPSIS DE ORIGEN URINARIO: �Cefalosporinas de 3ª generación (Ceftriaxona 2 g / 24 h i. v. o Ceftazidima 2 g / 8 h i. v. ) o �Quinolonas (Ofloxacino o Ciprofloxacino 400 mg / 12 h i. v. ). Si se sospecha P. aeruginosa �O en caso de shock añadir aminoglucósidos (Gentamicina 5 mg / kg / día o Amikacina 15 mg/kg/día).

� 3. SEPSIS POR CATÉTER: �(Vancomicina 1 g / 12 horas iv ó Teicoplanina 400 mg / 24 horas iv ) + (Gentamicina 1 -1. 5 mg/kg/8 horas ó Amikacina 15 mg/kg/día iv) + / - (retirada del catéter). � 4. ESPLENECTOMIZADO : �Cefotaxima 2 g / 4 - 6 horas iv ó Ceftriaxona 2 g / 12 24 horas iv.

� 5. QUEMADOS CON AL MENOS 20 % DE AFECTACIÓN DE SUPERFICIE CORPORAL : �(Ceftriaxona 2 g/ 12 -24 horas iv ó Ceftazidima 2 g/8 horas iv ó Cefepime 2 g/12 horas iv �ó Piperacilina/Tazobactam 4 g/6 horas iv ) + (Gentamicina 1 -1. 5 mg/kg peso /8 horas iv �ó Amikacina 15 mg / kg peso/día iv +/- Vancomicina 1 g/12 horas iv.

G R A C I A S