SINDROME PIRAMIDAL Dr Fernando Capobianco Sandoval Dr Juan

SINDROME PIRAMIDAL Dr. Fernando Capobianco Sandoval Dr. Juan Antonio Moreno Antelo

VÍA PIRAMIDAL • Vía motora voluntaria. • Función: controlar las motoneuronas del Sistema Segmentario (Centros motores subcorticales) estimulándolas o inhibiéndolas.

NIVELES DE INTEGRACIÓN MOTORA NIVEL CEREBRAL: Cortical (piramidal): motilidad voluntaria Subcortical (extrapiramidal, ganglios basales) NIVEL TRONCAL: Motilidad estática (tono postural) NIVEL CEREBELOSO: Taxia (Coordinación) NIVEL MEDULAR: Motilidad refleja

Vías motoras descendentes provenientes de la corteza cerebral Corticoespinal lateral Corticonuclear Motoneurona Superior MEDULA ESPINAL Motoneurona Inferior Núcleos motores laterales efector Corticoespinal Ventral Motoneurona Superior MEDULA ESPINAL Motoneurona Inferior Motoneurona Superior TRONCO ENCEFÁLICO Motoneurona Inferior Núcleos motores mediales efector Núcleos de los pares craneales: • Facial (VII) • Motor del trigémino (V) • Hipogloso (XII) • Ambiguo (IX-X) efectores

VIA PIRAMIDAL q. Corteza Cerebral q. Corona Radiata q. Capsula interna q. Pedunculo q. Puente q. Piramides q. Medula q. Neurona Periferica

VÍA PIRAMIDAL Células de Betz área 8 de Brodman Células de Betz área 4 de Brodman Corticonuclear Corticoespina l

VÍA PIRAMIDAL Tracto cortico-espinal lateral Tracto cortico-espinal anterior (ventral)

Tracto Cortico nuclear Función: • Control Supramedular • Control sensorial - movimientos voluntarios de los músculos craneales –Cruzados, uni o bilaterales

Vía cortico Nuclear Capsula interna (rodilla) Mesencéfalo N. Motor trigémino (V) N. Motor facial- (VII) N. Ambiguo (IX, X y XI) N. Hipogloso (XII) N. Espinal del accesorio (XI) Puente (Protuberancia) Bulbo Medula

NEURONA MOTORA INFERIOR Motoneurona EFECTOR: MÚSCULO ESQUELETICO VÍA FINAL COMÚN Motoneurona

ORGANIZACIÓN DE LOS SISTEMAS MOTORES

MOTILIDAD 1. - CINETICA 2. - ESTATICA

MOTILIDAD q. CINÉTICA: Ø VOLUNTARIA Ø INVOLUNTARIA • Movimientos reflejos • Movimientos automáticos Asociados Aprendidos

MOTILIDAD q ESTÁTICA (FIJACIÓN) APARATO EJECUTOR Ø Motoneurona periferica ejecutora + Ø músculo (unidad de ejecución) Ø Su daño siempre causa déficit APARATO INCITADOR • • • Motilidad voluntaria: sistema piramidal Motilidad involuntaria: sistema extrapiramidal Su daño causa déficit y exacerbación (multiplicidad de incitación)

ALTERACIÓN DE LA VÍA PIRAMIDAL ENCÉFALO cortico-espinal cortico-nuclear tronco cerebral médula Núcleo de N. Motora • Hemiplejia • Parálisis facial central • desviación conjugada de mirada y cabeza hacia lesión "ojos evitan mirar la hemiplejia” LESION

TRACTO CORTICO ESPINAL Signos de Motoneurona Superior Lesiones: - Parálisis. o. Por encima de decusación motora: Parálisis Contralateral al sitio de la lesión. o. Por debajo decusación motora: Parálisis Ipsolateral al sitio de la lesión. -Espasticidad - Hiperreflexia -Signo Babinsky - Clonus

TRACTO CORTICO NUCLEAR No llega a la Medula Espinal. Lesiones: -Paresia. De los músculos inervados por el núcleo del Nervio craneal correspondiente (Parálisis Pseudobulbar).

2 DA NEURONA O NEURONA MOTORA INFERIOR A partir de Medula Espinal. Lesiones: - cuadriplejia (tetraplejia) o paraplejia - nivel sensitivo - globo vesical por parálisis fláccida de la vejiga y retención fecal. -Shock espinal: • Lesión violenta • Dura semanas o meses • Reaparecen reflejos en extr. inferiores (reflejos de triple flexión y movilidad refleja extensora) • Después, clonus y espasticidad. • Incontinencia urinaria. .

MOTONEURONAS CENTRAL Y PERIFÉRICA

MOTONEURONAS CENTRAL Y PERIFÉRICA q. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

LESIÓN NEURONA MOTORA INFERIOR: • Hipotonía. • Hiporreflexia. • Atrofia muscular temprana • Fasciculaciones. • Debilidad puede ser focal o generalizada LESIÓN NEURONA MOTORA SUPERIOR: • Espasticidad. • Hiperreflexia. • Signo de Babinski • Debilidad focal y segmentaria abajo del nivel de la lesión • Reflejos cutáneos disminuidos o ausentes • Clonus.

HEMIPLEJÍAS

HEMIPLEJIAS q. CLASIFICACION: Ø POR SU CAUSA: Orgánica - funcional Ø POR SU SEMIOLOGÍA: Directa - alterna Ø POR SU TONO MUSCULAR: Flácida - espástica Ø POR SU TOPOGRAFÍA: Cortical - subcortical-capsular – talámica - subtalámica y ganglios basales – peduncular – bulbar - medular

VARIEDADES TOPOGRÁFICAS DE LA HEMIPLEJÍA

VARIEDADES DE LESIONES POR SU TOPOGRAFIA A. -Lesión de la corteza motora prerrolándica: Hemiplejia disarmónica : Predominio extremidades - Inferiores: alteración de la arteria cerebral anterior -Superiores: Alteración arteria cerebral media (más frecuente). B. -Lesiones de cápsula interna: Hemiplejia armónica. Generalmente hemorragias. C. -Lesiones de tronco cerebral: Hemiplejia alterna (generalmente infartos). Mesencéfalo: - Síndrome de Weber: parálisis del III par ptosis, estrabismo divergente y midriasis) y hemiplejia contralateral. -Protuberancia: -Síndrome de Millard-Gubler: Compromiso del VI y VII parálisis facial periférica y estrabismo convergente. -Síndrome de Foville: lesión del núcleo de la mirada conjugada miran lado opuesto a lesión ("miran la hemiplejia") Bulbo: Alteración del XII par hipogloso opuesto a la hemiplejia (protruye la lengua hacia la lesión).

VARIEDADES TOPOGRAFICAS DE HEMIPLEJIA (POR SU SEMIOLOGIA) q DIRECTAS Ø CORTICAL: No proporcional, trastornos cognitivos Ø SUBCORTICAL: No proporcional, trastornos cognitivos menos frecuentes Ø CAPSULAR: Proporcional (hemicuerpo contralateral mutismo, p. Facial, confusión) Ø TALÁMICA: Déficit motores-sensitivos-oculomotores-cognitivos Ø SUBTALÁMICA Y DE GANGLIOS BASALES: Hemibalismo, coreas, distonías y rigidez extrapiramidal

VARIEDADES TOPOGRAFICAS DE LA HEMIPLEJIA Ø ALTERNAS PEDUNCULARES: III + Déficit contralateral PROTUBERANCIALES: VII + Déficit contralateral BULBARES: BULBAR LATERAL: X + Déficit contralateral BULBAR MEDIAL: XII + Déficit contralateral Ø ESPINALES: SINDROME DE BROWN-SÉQUARD

CAUSAS DE HEMIPLEJÍAS

CAUSAS DE HEMIPLEJIA q. Traumatismos q. Vasculares q. Masas ocupantes y compresiones q. Infecciones e inflamaciones q. Enfermedades desmielinizantes q. Enfermedades degenerativas

CAUSAS DE HEMIPLEJIA q. Epilepsia q. Causas congénitas q. Neurodermatosis q. Funcionales (trauma emocional, no hay signos piramidales)

ARAPLEJIAS

PARAPLEJIAS q ESPÁSTICAS q FLÁCIDAS

CAUSAS DE PARAPLEJIAS ESPASTICAS

CAUSAS DE PARAPLEJIAS ESPASTICAS q Compresión medular progresiva q Traumatismos q Esclerosis multiple q Siringomelia

CAUSAS DE PARAPLEJIAS ESPASTICAS q Vasculares q Familiares q Esclerosis funicular o combinada q Esclerosis lateral amiotrófica (ELA) y lateral primaria

PARAPLEJIAS FLACIDAS Y SUS CAUSAS

CAUSAS DE PARAPLEJÍAS FLACIDAS q MEDULARES: Secciones medulares, compresión q MEDULAR AGUDA: Poliomelitis anterior aguda, mielitis aguda transversa, hematomelia, mielomalacia, mielopatía descompresiva q • • • NEUROPATÍAS: Traumatismos o compresiones radiculares Radiculitis Polirradiculoneuritis (GUILLAIN – BARRÉ -- LANDRY) anteriores

PARAPLEJÍAS INTERMITENTES q PARAPLEJÍAS PERIÓDICAS : HIPO-K (WESTPHAL) HIPER-K (GAMSTORP) q CLAUDICACIÓN INTERMITENTE MEDULAR (DÉJERINE)

PARAPLEJÍAS FUNCIONALES q. No hay lesion demostrable en el sistema nervioso q. La forma es la paraplejia histerica q. Puede pasar del tipo flacido al espastico q. Falta todo signo de piramidalismo q. Falta transtorno esfinteriano y trofico

PARAPLEJÍAS BRAQUIALES

DIPLEJÍAS BRAQUIALES q PERIFÉRICAS (FLÁCIDAS): Saturnismo, parálisis radial bilateral, muletas q CENTRALES: Sindrome de barril Isquemia de la ultima pradera: • Hipotension • Limite de los territorios de la arteria cerebral anterior y media

CUADRIPLEJÍAS • FLACIDAS • ESPASTICAS

CUADRIPLEJÍAS q q q ESPÁSTICA: Compresión medular Traumatismos Parálisis cerebral, Esclerosis lateral primaria Luxación de odontoides Lesiones bulboprotuberenciales (S. del cautiverio) FLÁCIDA: SECCIONES MEDULARES TOTALES (fracturas cervicales, heridas de bala) POLIRADICULONEURITIS: Sindrome de Guillain – Barré (Landry) VASCULARES : Infartos o hemorragias medulares altos y bulboprotuberenciales MIELITIS AGUDA MIELOMALACIA

MONOPLEJÍAS

MONOPLEJÍAS q. CEREBRALES: Afecta el area motora del miembro paralizado q. MEDULARES: Pueden ser flacidas o espasticas segun se afecte la motoneurona periferica o la via piramidal q. RADICULARES: Parálisis cervical alta (Duchenne-Erb) Parálisis cervical baja (Déjerine-Klumpke), Neuritis braquial ( Parsonage – Turner ) q. FUNCIONALES

PARALISIS POR COMPROMISO DE LA PLACA NEUROMUSCULAR q Miastenia gravis q Curare q Toxina botulínica q Insecticidas q Toxinas fúngicas q Venenos de serpiente q Ácaros (tick paralysis)