SINDROME NEFROTCO MEDICINA I Dr Enrique Bolado U
SINDROME NEFROTÍCO MEDICINA I Dr. Enrique Bolado U. P. E. 2013
� Se caracteriza por un aumento a la permeabilidad del capilar glomerular a las proteínas plasmática. � Se presenta con mayor frecuencia en las glomerulopatias, tanto primarias como secundarias. Sus signos característicos son: � 1. - Proteinuria mayor de 3. 5 g/24 hs. � 2. - Hipoalbuminemia � 3. - Edema
ETIOLOGÍA (70% primaria y 30 enf. sistemica) � Glomerulopatía membranosa � Esclerosis glomerulo focal y segment. � Cambios mÍnimos � Glomerulonefritis � Membranoproliferativa � Otras 24, 9 % 22 % 13, 9 % 7, 3 % 31, 9 %
FISIOPATOLOGÍA Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS � 1. -EDEMA: (blando, deja fovea y no es inflamatorio), tiene dos orígenes: � A. - Hipoalbuminemia que lleva a la disminución de la presión oncótica � B. - La hipovolemia estimula el sistema renina angiotensina-aldosterona, que provoca retención de sodio en el túbulo distal, agravando el edema. � 2. -Defecto primario en la excreción de sodio del nefrón distal, que aumenta el volumen sanguíneo, tiende a disminuir la renina-angiotensina y la vasopresina y posibilita la hipertensión arterial
� Si aumenta el volumen sanguíneo, en presencia de baja presión oncótica plasmática, aparece edema. � La concentración de albúmina se encuentra por debajo de 3 g/dl. El edema aparece en: � 1. - Miembros inferiores � 2. - Facies abotagadas � 3. - Anasarca
COMPLICACIONES � La proteinuria de rango nefrótico, lleva a un balance de nitrógeno negativo � Este balance negativo lleva a la disminución de la concentración de albúmina plasmática y con el tiempo provoca disminución de la masa muscular entre un 10 al 20 %.
HIPERCOAGULABILIDAD � 1. - Hiperfibrinogenemia � 2. - Antitrombina disminuida � 3. - Agregación plaquetaria aumentada � La hipercoagulabilidad puede asociarse con trombosis en: � Vena cava inferior � Vena renal � Vena ilíaca � Vena femoral � Arterias coronarias � Arterias cerebrales � El 10 % de los adultos y el 20 % de los niños con SN pueden tener tromboembolismo
ATEROGÉNESIS � La hiperlipidemia está presente en la mayoría de los pacientes con SN. y consiste en : � 1. - Hipercolesterolemia � 2. - Hipertrigliceridemia � En los pacientes nefróticos, el riesgo de muerte por causa coronaria está aumentada en 5 veces.
INFECCIÓN � Los pacientes con SN. son muy proclives a presentar infecciones bacterianas: � Peritonitis por estreptococo hemolítico y granegativos � La hipogammaglobulinemia es la responsable de la susceptibilidad a las infecciones, debido a la perdida urinaria y en forma adicional a la perdida en orina del factor B del sistema de complemento
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA � Los pacientes con síndrome nefrótico pueden llegar a IRA por diferentes causas. � 1. - Necrosis tubular aguda por isquemia secundaria a hipovolemia o a sepsis � 2. - Glomerulopatía primaria � 3. - Trombosis bilateral de las venas renales � 4. - Nefritis intersticial aguda
LABORATORIO � 1. - Proteinuria masiva ( + de 3. 5 g/24 hs ) � 2. - Cilindros graso y cuerpos ovales grasos � 3. - Hipoprpoteinemia (menos de 6 g/dl y la hipoalbuminemia menos de 3 g/dl) � 4. - Disproteinemia tipo hiper alfa 2 e hipogammaglobulinemia � 5. - En el LES y la diabetes la gammaglobulinemia puede encontrarse normal u aumentada. � 6. - La hiperlipidemia que se encuentra, se debe a un aumento en la síntesis hepática de lípidos � 7. - Ertrosedimentación elevada.
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO � Es necesario completar el estudio con determinaciones para investigar la existencia de causas secundarias y ellos son: � Complementemia � Factor antinuclear (FAN) � Anti DNA � Crioglobulinas � Anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos � Serología viral, (HBs. Ag, Anti HCV Anti HIV) � Inmunoelectroforesis sérica y urinaria
CAUSAS MAS FRECUENTES DE S. N. SECUNDARIO � DIABETES � L. E. S. � AMILOIDOSIS � INFECCION � LINFOMAS POR HIV � CARCINOMAS � FÁRMACOS � INFECCIONES
BIOPSIA RENAL � La punción biopsia renal tiene una indicación absoluta en el SN del adulto, con excepción de aquellos pacientes con alta probabilidad de: � Amiloidosis, tanto primaria como secundaria ( este diagnóstico se puede confirmar por biopsia de la mucosa rectal, la encía o la grasa subcutánea) � Diabetes con retinopatia o polineuropatía. � En el niño se la difiere hasta evaluar la respuesta al tratamiento inmunosupresor.
� El diagnóstico de la glomerulopatía se establece mediante el estudio de biopsia renal con microscopía óptica, inmunohistoquímica inmunofluorescencia y microscopía electrónica.
Caso clinico n: 1 � Nidia, ama de casa de 52 años, diabética, insulinodependiente de 30 años de evolución, concurre a la consulta por aumento de peso de 10 Kg en 3 meses e hinchazón generalizada. � Tiene antecedentes de HTA e insuficiencia cardíaca medicada con diurético y enalapril. � Si bien habitualmente sufre edemas en los miembros inferiores, ahora la alarma presentar la cara hinchada al levantarse.
� La paciente atribuye este empeoramiento al descuido de su tratamiento por una situación conflictiva emocional (separación matrimonial). � En el exámen físico se halla edema generalizado, palidez , TA 170/100 mm. Hg FC 80 por minutos, con pulso regular, presión venosa normal y matidez en la base pulmonar derecha con columna mate.
� Los exámenes de laboratorio muestran: � Hto: 35 % � GB: 6200 � Glucemia: 150 mg /dl � Uremia : 80 mg /dl � Creatininemia: 2, 2 mg/dl � Proteínas totales : 4, 2, g/dl � Albumina 2 g/dl � Orina : p. H: 5 � Proteinuria : POSITIVO
�¿ Como se interpretan los hallazgos del exámen físico ? �¿ Cual es su diagnóstico ? �¿ Como confirmaría ese diagnóstico ?
COMENTARIO � La paciente presenta un cuadro de anasarca que puede atribuirse a su insuficiencia cardiaca congestiva, pero el hallazgo de presión venosa normal aleja esta diagnóstico. � Los otros diagnóstico diferenciales se relacionan con la existencia de hipoalbuminemia: � La hepatopatia crónica difusa en estadio cirrótico , para la que no hay antecedentes ni un exámen fisico concordante. � Y el síndrome nefrótico.
� Éste último es el mas probable por el antecedente de diabetes y la proteinuria, que luego fue cuantificada y mostró un valor de 8 gr. En 24 hs.
GRACIAS POR SU ATENCIÓN
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