SINDROME METABOLICA E unentit nosografica relativamente nuova anche

SINDROME METABOLICA

E’ un'entità nosografica relativamente nuova anche se già - nel 1940 J. Vague aveva coniato la definizione di “obesità diabetogena” - nel 1967 Avogaro, Crepaldi, Enzi e Tiengo avevano descritto l’associazione di iperlipemia, diabete mellito ed obesità di grado moderato. - nel 1988 Reaven aveva illustrato, in una lettura pubblicata sulla rivista Diabetes, la Sindrome X (riduzione tolleranza ai carboidrati con insulinoresistenza + dislipidemia caratterizzata da incremento dei Trigliceridi e riduzione del Colesterolo HDL + Ipertensione arteriosa) - negli anni tra il 1988 ed il 1998 è stata descritta usando altri sinonimi (BIG 4, Deadly Quartet, Plurimetabolic Syndrome, GHO Syndrome, ecc. )

La Sindrome Metabolica è una condizione caratterizzata dalla contemporanea associazione di diversi fattori di rischio cardiovascolare in uno stesso paziente attualmente viene riconosciuta quale patologia a sé stante e non semplice relazione tra altre condizioni morbose recentemente è stata inserita nella codifica ICD 9 con il codice 277. 7 con rimborso pari a 1758 € per ricovero in degenza ordinaria

Un problema di definizione … … nel 1999 l’OMS ha fissato i criteri per la diagnosi di Sindrome Metabolica: definita come insulino-resistenza (utilizzo di glucosio, in condizione di euglicemia, inferiore al più basso quartile della popolazione generale mediante determinazione HOMA) oppure alterazione del metabolismo glucidico (iperglicemia a digiuno (IFG), alterata tolleranza al glucosio (IGT), o diabete mellito tipo 2) Associata con due o più dei seguenti elementi: - ipertensione arteriosa (PA >140/90 mm. Hg) - ipertrigliceridemia (>150 mg/dl) - e/o HDL colesterolo basso (<35 mg/dl uomo, <39 mg/dl donna) - rapporto tra circonferenza vita e fianchi (> 0, 90 uomo, > 0, 85 donna) - e/o BMI > di 30 - microalbuminuria (AER >= 20 µg/min e/o alb/creat >= 20 mg/g)

L’ European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR 1999) ha focalizzato l’attenzione sull’insulino resistenza proponendo la seguente definizione: Iperinsulinemia al mattino a digiuno (> 25%) più almeno altri due dei seguenti criteri : Iperglicemia al mattino >115 mg/dl escluso il diabete tipo 2 Pressione arteriosa > 140/90 mm. Hg o trattamento con farmaci antipertensivi Trigliceridi > 175 mg/dl o HDL Col < 40 mg/dl o trattamento per dislipidemia Circonferenza della vita > 94 cm (m) o > 80 cm (f)

l'American Association of Clinical Endocrinologists (AACE, 2002) ha voluto sottolineare il ruolo centrale del concetto di insulino-resistenza e pertanto definisce la Sindrome Metabolica dalla associazione di 2 o più dei seguenti criteri: • ipertrigliceridemia • HDL colesterolo basso come nella definizione del NCEP • ipertensione arteriosa • glicemia a due ore dal carico di glucosio (compresa tra 140 e 199 mg/dl) con esclusione del diabete mellito in soggetti con: diagnosi di CVD, PCOS, NAFLD; storia familiare di CVD, ipertensione, diabete tipo 2; pregresso diabete gestazionale; sedentari; di età > 40 aa; BMI >25 Kg/m² e/o circonferenza vita >102 cm uomo, > 88 cm donna

… nel 2001 il National Cholesterol Education Program ha formulato una definizione leggermente differente, di più facile attuazione nella pratica clinica: criteri ATPIII presenza di almeno 3 delle seguenti condizioni: - glicemia a digiuno > 110 mg/d. L - trigliceridemia > 150 mg/d. L - concentrazione di HDL Col. < 40 (m) e < 50 (f) mg/dl - pressione arteriosa > 130/85 mm. Hg - circonferenza vita > 102 cm uomo e > 88 cm donna. (NCEP 2001 – ATP III)

La definizione del NCEP secondo i criteri ATP III è la più usata per i seguenti pregi: - non necessita di test tolleranza glucidico - non necessita di dosaggio dell’insulinemia - non necessita di dosaggio della microalbuminuria

Patogenesi Sebbene il meccanismo patogenetico che sottende la SM non sia pienamente conosciuto, la causa scatenante sembra essere l’insulino-resistenza, stato metabolico caratterizzato da una diminuzione della normale risposta degli organi bersaglio alle concentrazioni fisiologiche dell’ormone. Lo sviluppo dell’insulino-resistenza è secondario all’interazione di fattori genetici con elementi ambientali quali l’inattività fisica e una dieta ad alto contenuto di carboidrati e/o lipidi che promuovono, mantengono e/o peggiorano la sua espressione clinica. Fumo di sigaretta, farmaci (β-bloccanti, tiazidici, glucosteroidi) sono in grado di influenzare la insulinosensibilità.

L’ INSULINO RESISTENZA È IL DIFETTO CENTRALE DELLA SINDROME METABOLICA Hyperglycemia Dysfibrinolysis Macrovascular Disease Hypertension Insulin Resistance Dyslipidemia Glucose Intolerance Obesity Endothelial Dysfunction Mc. Farlane SI, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001; 86: 713 -718; Reusch JEB. Am J Cardiol. 2002; 90(suppl): 19 G-26 G.

La prevalenza della sindrome negli USA 24% negli uomini 23% nelle donne Third National Health and Nutrition Examination Survey NHANES III 2002 28% negli uomini 34% nelle donne studio Atherosclerosis Risk in Communities - ARIC 2002

Prevalenza S. Metabolica criteri ATP III (NHANES III) % Età (anni) Ford et al. JAMA. 2002; 287: 356 -359.

La prevalenza della sindrome metabolica in Europa 15, 7 % di uomini non diabetici e 14, 2 % di donne non diabetiche Il 75% dei soggetti ricoverati per infarto miocardico presenta sindrome metabolica. (Decode)

Insulina (pmol/L) La perdita di peso migliora la sensibilità all’insulina in pazienti con diabete tipo 2 * * * Basale 0 -2. 4 2. 5 -6. 9 7. 0 -14. 0 Perdita di peso ad 1 anno (%) >15 *P<0. 01 vs basale. La necessità di farmaci si riduceva nel 100% di casi con perdita peso >15% Wing et al. Arch Intern Med 1987; 147: 1749.

La perdita di peso migliora la dislipidemia: metanalisi di 70 trials clinici *P<0. 05. LDL-C * * TG * HDL-C (peso stabile) * HDL-C (peso in riduzione ) 0. 5 0. 0 * -0. 5 -1. 0 -1. 5 -2. 0 -2. 5 LDL-C=low density lipoprotein cholesterol; HDL-C=high-density lipoprotein cholesterol; TG=trigliceridi Dattilo et al. Am J Clin Nutr 1992; 56: 320. mg/d. L per kg di peso perso mmol/L kg di peso perso Colesterolo totale

Impatto della perdita di peso sui fattori di SM ~5% perdita peso Hb. A 1 c Ipertensione Colesterolo totale Colesterolo HDL Trigliceridi Epatopatia metabolica ? Una perdita di 1 kg corrisponde in media alla perdita di: - circa 2 cm di circonferenza addominale nell’uomo - circa 1 cm di circonferenza addominale nella donna 5%-10% perdita peso

Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet • enfatizza il consumo di frutta, verdura, latticini a ridotto tenore in grassi, cereali integrali, carni bianche, pesce, noci • limita carni rosse, bevande zuccherate, dolci • ridotte quantità di grassi saturi e colesterolo

Effetto della dieta DASH sulla pressione arteriosa sistolica e diastolica Sacks et al, N Engl J Med 2001

Le terapie a breve termine per la perdita di peso sono inefficaci Diet alone Change in Weight (kg) Behavior therapy Combined therapy Baseline End of Treatment Wadden et al. Int J Obes 1989; 13 (Suppl 2): 39. 1 -year Follow-up 5 -year Follow-up

Soggetti SGA e sindrome metabolica Non alterazioni della secrezione insulinica In 1/3 degli SGA adulti rilevata moderata insulinoresistenza, indipendente da BMI, età, fumo, contraccezione, familiarità per diabete e per dislipidemia (studio Haguenau) Riscontro di insulino-resistenza già a 2 anni negli SGA con recupero ponderale (quello staturale non è influente) A 50 anni il rischio di SM è 10 volte superiore agli AGA. Per la sindrome metabolica risulta critica non solo la crescita fetale, ma anche il periodo post-natale. (Levi-Marchal, Horm Res 2006)