Sindrome Febril Prolongado Metodologa Diagnstica San Miguel de

Sindrome Febril Prolongado Metodología Diagnóstica San Miguel de Tucumán, Marzo 2019 Dr. Guillermo A. Recúpero Profesor Titular Cátedra de Enfermedades Infecciosas Facultad de Medicina UNT

Consideración inicial n El síndrome febril prolongado, en la mayoría de los casos, está ocasionado, por patologías frecuentes de presentaciones atípicas.

Conceptos y definiciones o Síndrome febril prolongado (SFP) y Fiebre de origen desconocido (FOD): pueden considerarse sinónimos.

Conceptos y definiciones: Síndromes febriles o Síndrome febril prolongado SFP Clásico SFP IACS SFP en el HIC SFP en VIH

Conceptos y definiciones o Temperatura mayor a 38. 4 º C en varias ocasiones durante una enfermedad de mas de 21 días y la causa de la misma permanece indeterminada luego de 7 días de investigación en el hospital. Petersohorf and Beeson ( 1961)

Conceptos y definiciones o Es aquella que se prolonga en el tiempo y después de una evaluación cuidadosa con una serie de estudios básicos , no se halla la causa de la hipertermia.

Conceptos y definiciones Tipo Definición SFP Clásico Fiebre mayor de 38º tres semanas o siete días en el hospital. SFP en IACS Fiebre mayor de 38º por tres días luego de la internación. SFP en HIC Fiebre mayor de 38º por tres días luego de 48 hs de cultivos negativos. SFP en VIH Fiebre mayor de 38º por tres semanas o tres días en el hospital.

Mecanismos Patogénicos del SFP Infecciones: Neoplasias: P. Autoinmunes: Misceláneas: Causa desconocida 30 -40% 20 % 10 -15% 10%

Etiologías probables del SFP De origen Infeccioso: Brucelosis Endocarditis TBC Bacterianas Tifoidea Sepsis Infección Urinaria Colangitis Absceso Hepático Toxoplasmosis Parasitarias Chagas postransfusional Paludismo, Lehismaniasis

Etiologías probables del SFP De origen Infeccioso: Mononucleosis Infecciosa Víricas CMV HIV - SIDA Hepatitis Víricas post transfusionales Histoplasmosis Micóticas Blastomicosis Candidiasis

Etiologías probables del SFP De origen No Infeccioso: Linfoma de Hogdkin Hepatocarcinoma Hipernefroma Neoplasias Cáncer de Colon Cáncer de Pulmón Cáncer de Antro pilórico Leucemia

Etiologías probables del SFP De origen No Infeccioso: Colagenopatías: Enf. de Still del adulto Antibióticos Autoinmunes Sulfamidas Antitiroideos Colitis Ulcerosa Barbitúricos Flebitis Pelviana Misceláneas Embolia Pulmonar Fiebre simulada o facticia Hipertiroidismo

Caso clínico I Mujer de 61 años con antecedentes de tabaquismo e hipertensión arterial que ingresó en el Servicio de Medicina Interna por síndrome febril prolongado sin foco. La paciente presentaba fiebre de un mes evolución de hasta 40 °C de predominio vespertino, acompañada de artromialgias y pérdida de 5 kg de peso. No existían datos epidemiológicos de interés y la anamnesis dirigida por aparatos era negativa.

Examen Físico En la exploración física destacaba la presencia de un soplo sistólico II/VI, polifocal y una microadenomegalia cervical e inguinal.

Laboratorio Los estudios de laboratorio destacaron la presencia de 11. 700 leucocitos/μ l con neutrofilia, discreta anemia normocítica normocrómica y aumento de los reactantes de fase aguda (VSG 85 mm y proteína C reactiva 141 mg/l). El perfil bioquímico sérico fue normal junto con un estudio reumatológico básico.

Estudios Microbiológicos y Serologías En cuanto a los estudios microbiológicos realizados, las aglutinaciones febriles, serología luética y baciloscopias de esputo y orina fueron negativos. En el sedimento se encontró leucocituria. Se tomaron muestras para hemocultivos y urocultivo.

Imágenes o o o La radiografía de tórax fue normal. Ecografía abdominal: dificultosa, por la presencia de marcado meteorismo. Ecocardiograma transtorácico mostró: regurgitación Aº, con válvulas sin vegetaciones.

Cultivos o o Urocultivo: sedimento patológico, cultivo negativo. Hemocultivos: negativos.

Evolución o Ante la falta de resolución del cuadro clínico, tendiendo como hallazgo positivo el sedimento patológico, se solicita TAC de abdomen: Riñón derecho de múltiples imágenes hipodensas de morfología triangular de base cortical.

Diagnóstico Nefritis bacteriana focal múltiple

ALGORRITMO DE MANEJO EN PACIENTES CON FOD Confirmar presencia de fiebre Con signos o síntomas orientadores Sin signos o sínt. Orientadores Orientar estudios según sínt. o signos Primera etapa: Hemog. VSG, Hepatog. ; Proteinog. Función renal, PPD, Rx tórax, Ecografía de abdomen Diagnóstico Sin diagnóstico Segunda etapa: Serologías; TAC, Centellografía Sin diagnóstico Tratamiento Diagnóstico Tercera etapa: Proced. Invasivos Sin diagnóstico Reevaluar

Metodología diagnóstica o o o 1) Historia Clínica 2) Examen Físico 3) Laboratorio 4) Estudio por Imágenes 5) Procedimientos Invasivos

Historia Clínica o o o o o Documentar la existencia de la fiebre Tipo de fiebre, duración, momento de aparición Evaluar el impacto de la fiebre sobre el paciente Antecedentes epidemiológicos ( procedencia) Contacto con animales Contacto con alimentos Viajes Uso de fármacos Antecedentes étnicos Conflictos familiares

Examen físico (Minucioso y reiterado) o o o Estado general del paciente Parámetros de crecimiento Signos de localización: - piel - adenopatías - hepato-esplenomegalia - compromiso articular - fondo de ojos

DIAGNOSTICO: LABORATORIO 1º Etapa o o o o Hemograma con plaquetas VES: > 100 : abscesos, osteomielitis, ARJ, LES, arteritis nudosa. Función hepática Función renal Hemocultivos ( 2 ó más) Urocultivo Serologia: monotest (Ig. M anti-VCA virus capsid antigen) Ig. G anti-VCA, EBNA Ig. G), brucelosis, fiebre tifoidea, HIV, CMV etc. , con hepatograma alterado => hepatitis A, B, y C

Diagnóstico de Laboratorio o Biología Molecular: investigación por PCR en LCR: Enterovirus, Herpes I y II, CMV, E. Barr, Micobactrium TBC. En líquido pleural: PCR para Micobacterium TBC. Hemocultivos automatizados: para gérmenes comunes, fastidiosos y para Micobactirum TBC. Determinación de ADA en LCR y en líquido pleural.

DIAGNOSTICO: ESTUDIOS POR IMÁGENES o o o 1º Etapa Rx. de tórax y senos paranasales Ecocardiografía y ecografía abdominal 2º Etapa TAC RMN Centellografías

DIAGNOSTICO: PROCEDIMIENTOS INVASIVOS 3º Etapa o o Punción de médula ósea Biopsias de tejidos (ganglionar, hígado) El material será remitido para anatomía patológica, micología, bacteriología, parasitología, virología.

Biopsias o o o Biopsia hepática: hepatitis granulomatosa, neoplasias, enfermedad por arañazo de gato. Biopsia ganglionar: cervicales posteriores, supraclavicular, epitrocleares: linfomas, tuberculosis, enf. por arañazo gato. Biopsia de M. Osea: linfomas, histoplasmosis, tuberculosis

Caso clínico II Paciente: A. P Sexo: Femenino Edad: 73 años Paciente que comienza aproximadamente un año previo a su internación, con síndrome febril y mioartralgias, a predominio de cintura escapular, realizándose diagnóstico de “hombro congelado”. Comienza tratamiento con infiltraciones locales, con Prednisona a dosis de 80 mg/día (actualmente con dosis de 20 mg/día) y kinesioterapia, no obteniéndose mejoría en su cuadro clínico. Posteriormente, se agrega disminución de peso, de aproximadamente 15 kg. en 8 meses y marcada astenia psicofísica.

EXAMEN FISICO Marcado compromiso del estado general. Palidez cutáneo-mucosa. Deshidratación leve. Rales crepitantes bibasales, a predominio de base pulmonar derecha. Hepatomegalia de dos traveses de dedo por debajo del reborde costal, borde romo, discretamente doloroso.

Métodos complementarios o Laboratorio: ERS: 37 mm TGO: 69 Hto: 39% TGP: 27 Hb: 13, 1 gr/dl FAL: 414 Leu: 5000/mm 3 GGT: 71 Plaquetas: 295000 LDH: 1473 o o o Rx tórax: Infiltrado intersticial bilateral, a predominio en base pulmonar derecha TAC tórax: fibrosis pulmonar Biopsia trans-bronquial: engrosamiento parieto-alveolar a expensas de fibrosis. Directo para BAAR negativo. Células atípicas negativas Centellograma óseo: hipercaptación en hombro derecho Ecografía abdominal: imagen quística de 4 cm. en topografía de segmento IV Ecografía ginecológica, TAC de pelvis, Fibrocolonoscopía, Ecocardiograma, Inmunológico, Serologías para HIV, CMV, Brucelosis y Fondo de ojo: negativos.

Métodos complementarios o TAC de abdomen que mostró hepatomegalia homogénea, con imágenes focales hipodensas inespecíficas aisladas en hígado y bazo,

Evolución o o Dada la persistencia del cuadro febril y el desmejoramiento progresivo de la paciente, acompañado de las alteraciones en el hepatograma, se realiza interconsulta con Hepatología, determinándose la necesidad de realización de biopsia hepática. Se realiza la biopsia hepática guiada por ecografía, obteniéndose muestra suficiente, que es enviada a Anatomía Patológica para su estudio histológico y a Bacteriología para cultivo.

Anatomía patológica Presencia de granulomas, con corona de células de Langhans, y necrosis caseosa central Identificación del bacilo de Koch en el tejido.

Evolución La paciente presenta una desmejoría marcada en su cuadro clínico, agregándose deterioro del sensorio, inestabilidad hemodinámica y cuadro abdominal agudo, cuyo origen no pudo establecerse. Se produce el óbito a los 35 días de internación.

SFP y Adenopatías o Varón de 20 años residente en Pichanal (Salta) que consulta por: o Fiebre de más de 1 mes de evolución. o Tos seca irritativa, sin respuesta a los antitérmicos y antibióticos. o Adenomegalias. o Perdida de peso de aproximadamente 10 kg. en 1 mes.

DIAGNÓSTICOS PROBABLES o o o Sindrome febril prolongado Sindrome mononucleosiforme Sindrome linfoproliferativo VIH Otros

Pruebas diagnósticas o o o HIV HEPATITIS B Y C CHAGAS, TOXO, PAUL BUNELL HEMOCULTIVOS X 2 UROCULTIVO BAAR EN ESPUTO Resultados negativos ¿Próximo paso?

Biopsia ganglionar o BX GANGLIONAR (+) PARACOCIDIOIDES BRAZILIENSIS

SFP y Adenopatías o o Varón, de 18 años de edad. En febrero del 2011, estando de vacaciones en Bariloche consulta por: Fiebre, astenia, adinamia, rush cutáneo, adenopatías y úlceras en cavidad oral.

Caso clínico o 01 -02 -11: presenta fiebre, rush, dolor de garganta, gingivitis, adenopatás cervicales. o 16 -02 -11: 5. 300 globs. blancos continúa con rush y adenopatías.

Evolución o o Asistido en Bariloche: Diagnóstico: Síndrome mononucleotiforme. Analgésicos. Estuvo tres semanas de vacaciones y regresa a Tucumán.

Evolución o o o En abril 2011, sin ganglios, ligera astenia. El examen físico: s/p Se reinterroga al paciente y se profundiza sobre sus conductas de riesgo, expresando el paciente su condición de homosexualidad.

Evolución o 29 -04 -11: ya estaba asintomático, solicito serología para HIV: resultó positiva. o 03 -06 -11: CD 4 733 y C. V. 77. 200

Caso clínico o o Paciente de 12 años de edad, previamente sano, que consulta por fiebre mayor de 38º, astenia, adinamia, artralgias. Dolor más importante en miembro inferior izquierdo, en rodilla izquierda. Antecedentes: su cuadro comenzó 25 días antes de esta consulta, los diagnósticos fueron síndrome infeccioso de probable etiología viral y la patología de rodilla izquierda, fue catalogada como patología meniscal o ligamentosa.

Examen clínico o o Paciente que impresiona comprometido: febril, pálido, taquicárdico, eupneico, con poliartralgias muy importantes. Rodilla izquierda edematizada. Análisis generales: anemia, leucocitosis de 14. 000, neutrofilia. Eritrosedimentación 60 mm. Función renal normal Se extrae muestras para hemocultivo. Se inicia cobertura para infección estafilocóccica con Rifaprim.

Evolución o o A las 48 hs, sin respuesta. Muy pálido. Se solicita RMN de rodilla y se interna. Al internarse se comprueba anemia intensa (6 grs de hemog. ) continua en mal estado general. Con la idea de sepsis con foco articular y sin respuesta al tratamiento oral, se realiza medicación EV: Imipenem + Vancomicina)

Evolución o o RMN: imágenes que muestran destrucción ósea, en fémur, con patente de osteosarcoma. Se exploró otras regiones: lesiones en fémur derecho, húmero, cráneo, etc. Sindrome febril neoplásico

Conclusiones o o La metodología diagnóstica debe partir de una historia clínica completa (Interrogatorio exhaustivo, examen físico completo y minucioso) Los exámenes complementarios deben ser progresivos y orientados siguiendo un razonamiento aplicado al caso particular. Es necesario, en determinado avance del proceso diagnostico, recurrir a métodos invasivos. Es importante trabajar en equipo (Infectólogos, clínicos, hematólogos, reumatólogos) Recordar que hay un porcentaje de SFP, quedan sin diagnóstico (Cerca de un 10%)