Sindrome Bronquial Obstructivo del Lactante Mara Leonor Olate

Sindrome Bronquial Obstructivo del Lactante María Leonor Olate Hugo Sebastián Martínez 5° Medicina 25 de Abril de 2012. -

Introducción Ø Las infecciones respiratorias agudas (IRA) son la principal causa de consulta pediátrica en atención primaria y servicios de urgencia (60%). ü 50 % IRA alta ü 50% IRA baja ü SBO: Causa más importante de IRA Baja (25%) Guía Clínica MINSAL 2005 Infección Respiratoria Aguda Baja de Manejo Ambulatorio en Menores de 5 Años

Tracto Respiratorio Nariz y cavidad nasal Faringe Superior Laringe Tráquea Tracto Respiratorio Bronquios Inferior Bronquiolos Alveolos http: //t 1. gstatic. com/images? q=tbn: ANd 9 Gc. SNa. HDAIsk. ACK 2 DPX 6 kzh 880 t-YLz 2 QG 6 lnb. Pw 1 BXo. XItk. OVNIGtg

Etapas del desarrollo pulmonar Fase embrionaria 26 días – 6 semanas Desarrollo de vías aéreas mayores Fase Pseudoglandular 6 – 12 semanas Desarrollo de vías aéreas hasta bronquiolos terminales Fase Canalicular 16 – 28 semanas Crecimiento de vía aérea, desarrollo de acinos y vascularización Fase Sacular 28 – 36 semanas Crecimiento acinar, sístesis d surfactante pulmonar, desarrollo de red capilar DESARROLLO DEL APARATO RESPIRATORIO Y DIFERENCIAS ANATOMO-FUNCIONALES ENTRE EL LACTANTE Y EL ADULTO, Dr. Ignacio Sánchez D. , Pontificia Universidad Católica de Chile.

Etapas del desarrollo pulmonar Maduración microvascular Nacimiento - 2 años Formación del plexo capilar Hiperplasia activa Nacimiento - 3 años Multiplicación celular activa Hipertrofia 3 - 8 años Crecimiento celular (mayor al corporal) DESARROLLO DEL APARATO RESPIRATORIO Y DIFERENCIAS ANATOMO-FUNCIONALES ENTRE EL LACTANTE Y EL ADULTO, Dr. Ignacio Sánchez D. , Pontificia Universidad Católica de Chile.

Clase “Patología Pulmonar Congénita”, Dra. Patricia Zapata, Universidad de La Frontera 2012

Tracto Respiratorio Funciones: Filtra, calienta y humidifica Distribución de aire Intercambio gaseoso Regulación del p. H Posibilita el sentido del olfato

Grosor de la pared es el 30% del área total en la vía aérea Músculo liso con mayor respuesta contráctil Lengua proporcional mente más grande Fosas nasales pequeñas VIA AEREA DEL LACTANTE Escasa cantidad de colágeno y elastina Glotis de forma cónica Región del cartílago cricoides más estrecha DESARROLLO DEL APARATO RESPIRATORIO Y DIFERENCIAS ANATOMO-FUNCIONALES ENTRE EL LACTANTE Y EL ADULTO, Dr. Ignacio Sánchez D. , Pontificia Universidad Católica de Chile.

IRA Baja Inflamación de origen generalmente infeccioso de uno o varios segmentos de la vía aérea inferior. Ø Asma bronquial Ø Bronconeumonía Ø Bronquiolitis aguda Ø Bronquitis aguda Ø Epiglotitis Ø Coqueluche Ø Gripe Ø Influenza Ø Laringitis aguda Ø Laringitis obstructiva aguda Ø Laringotraqueítis Ø Neumonía Ø Síndrome bronquial obstructivo Ø Síndrome coqueluchoideo Ø Traqueítis Ø Traqueobronquitis

Síndrome Bronquial Obstructivo del Lactante � Enfermedad caracterizada por obstrucción bronquial aguda (menos de 2 semanas de evolución), generalmente de etiología viral y que se presenta preferentemente en meses fríos. Guía Clínica MINSAL 2005 Infección Respiratoria Aguda Baja de Manejo Ambulatorio en Menores de 5 Años

Cuadros obstructivos en lactantes Asociado a virus • Bronquiolitis 1 er episodio • Infecciones recurrentes Asma bronquial del lactante • Antecedentes de atopia familiar y personal • Episodios obstructivos después de los 6 años de edad Obstrucción bronquial secundaria • Poco frecuente (<10% ) • Fibrosis quística, displasia broncopulmonar, etc. SIBILANCIAS RECURRENTES EN LACTANTES, Dr. Ignacio Sánchez D. , Pontificia Universidad Católica de Chile.

Historia Natural de sibilancias

Antecedentes Epidemiológicos � Primera APS. causa de Morbilidad en �A los 4 años de Edad, el 58% de los niños han presentado SBO. � Presente en el 60% de los niños hospitalizados por neumonía. �A mayor severidad del SBO, mayor probabilidad de enfermar y hospitalizarse por neumonía. Presentación SBO del Lactante, Dr. Pedro Astudillo O. , Neumólogo Pediatra, Ministerio de Salud Chile.

Monitoreo de Atenciones por Causas Respiratorias en Servicios de Urgencia Hospitalaria INFORME INFLUENZA SE 15, AÑO 2012 DPTO. DE EPIDEMIOLOGÍA, DIPLAS-MINSAL

Etiología • VRS Viral Bacteriana Contaminación • Meta • pneumovirus • Para • influenza • ADV • Influenza • Rinovirus • Mycoplasma pneumoniae • Humo de tabaco • Contaminación intradomiciliaria • Contaminación atmosferica • Humedad

http: //epi. minsal. cl/evigant/Numero 27/evigia/html/portada/centro. htm

Distribución Virus respiratorios por semana epidemiologica, vigilancia ISP. Chile, 2011

Virus respiratorio Sincicial � Período de incubación es de aproximadamente 5 días (rango 2 a 8 días). � Típicamente se presenta altamente contagioso en brotes, siendo � Cerca de la mitad de los niños ha tenido una infección por VRS durante su primer año de vida, y casi el 100% ha sufrido la infección al cumplir 2 años. � 1/3 de los infectados desarrolla bronquiolitis o crisis obstructivas. � Alrededor del 2, 5% de los hospitalizarse y 0. 1% fallece. neumonía, infectados debe Laboratorio de Infectología y Virología Molecular UC

Virus respiratorio Sincicial Laboratorio de Infectología y Virología Molecular UC

Metapneumovirus humano � Pertenece a la familia Paramyxoviridae y la subfamilia Pneumomovirinae, a la que también pertenece el VRS. � Distribución temporal similar al VRS. � Su circulación es mayor luego de la desaparición del VRS � Período de incubación sería de 5 -6 días. � Produce entre 5 -20% de los cuadros respiratorios en niños donde otro agente viral no ha podido ser reconocido. Laboratorio de Infectología y Virología Molecular UC

Laboratorio de Infectología y Virología Molecular UC

Virus Influenza � Pertenece a la familia de orthomyxoviridae. � Presenta dos glicoproteínas: � Cuatro géneros: ◦ hemaglutininas ◦ Neuraminidasas ◦ ◦ � � Virus influenza A Virus Influenza B Virus Influenza C Thogotovirus El período de incubación es de 1 a 4 días. Se caracteriza por producir epidemias anuales, recurrentes y pandemias que se extienden rápidamente y afectan todos los grupos de edad.

Fisiopatología “El SBO, como su nombre lo indica, no es una enfermedad, sino la manifestación clínica de la obstrucción de la vía aérea intratorácica, manifestada como espiración prolongada y sibilancias”. Injuria al árbol respiratorio • Destrucción ciliar • Necrosis epitelial Inlflamación • Edema • Infiltración netrofílica Formación de tapones mucosos Obstrucción Intraluminal • Fibrina • Detritus celulares • Mayor resistencia al flujo de aire.

Fisiopatología Vía aérea normal Glándula mucosa Músculo liso Células epiteliales Lumen despejado Vía aérea obstruida Broncoconstricción Edema submucoso Pérdida de células ciliadas Desechos mucosos y necróticos Infecciones Respiratorias Bajas, Dra M Angélica Palomino, Pediatra Neumólogo. Hospital Roberto del Río

Factores de Riesgo • Sexo masculino. • Características de la vía aérea • Respuesta inmune alterada. • Prematuridad. • Antecedentes de atopia en familiares de primer grado. Endógenos Exógenos • Exposición a infección viral • Nivel socioeconómico o cultural bajo • Hacinamiento • Contaminación intradomiciliaria • Contaminación atmosférica • Lactancia materna insuficiente • Temperatura ambiental baja

Clasificación del SBO Agudo Recurrente Cuadro único Más de 3 cuadros al año Leve Moderado Severo

SBO Clínica

Clínica � Tos � Sibilancias � Espiración prolongada � Aumento de diámetro anteroposterior del tórax � Retracción costal � Hipersonoridad a la percusión.

Clínica � Pueden acompañarse de signos de dificultad respiratoria: ◦ ◦ Quejido Polipnea Retracción costal Taquicardia. � En los casos más severos se observa dificultad para alimentarse, cianosis y en los menores de 3 meses pueden presentarse episodios de apnea.

SBO: Examen físico � Taquipnea � Retracción torácica � Palidez, cianosis, hipersonoridad a la percusión � Espiración prolongada, sibilancias, roncus

SBO: Examen físico � En los casos más severos hay murmullo pulmonar disminuido o ausente � Taquicardia, ruidos cardíacos apagados � Descenso de hígado y bazo, compromiso del estado general, excitación o depresión psicomotora.

Puntaje de gravedad SBO

SBO Agudo: Laboratorio No requiere, considerar Rx Tórax Hemograma y PCR

Diagnóstico diferencial Insuf. cardíaca: CC, ritmo galope, ruidos apagados Cuerpo Extraño, brusco, antecedente Neumonía

SBO Agudo: Tratamiento Posición semisentada Alimentación fraccionada Control de la temperatura (Paracetamol 10 -15 mg/kg/dosis, máximo c/6 horas

SBO Agudo: Tratamiento Medicamentos: El fármaco de elección es el beta 2 agonista en aerosol presurizado de dosis medida con aerocámara. La frecuencia de administración depende de la gravedad

Kinesioterapi a SBO Agudo: Tratamiento - Lactante con hipersecreción - Luego de la primera hora de tratamiento, si el puntaje es igual o menor a 7

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION POR OBSTRUCCION AGUDA: Apnea Score >9, insuf. Resp, compromiso conciencia, convulsiones, agotamiento No mejoría después de 1 a 2 horas de tto Consideraciones adversa en el hogar

SBO Agudo: Instrucciones a la madre o cuidador (a): Enviado a su domicilio se controla el día siguiente Entrenar en uso de terapia inhalatoria

SBO Agudo Volver a consultar: Fiebre alta mantenida por más de 24 horas Dificultad respiratoria (polipnea, retracción)

SBO Recurrente Cuadro clínico de 3 o más episodios de obstrucción bronquial durante los dos primeros años de la vida. En la gran mayoría de los casos, el lactante que consulta por un síndrome bronquial obstructivo (SBO) se comporta tanto desde un punto de vista clínico como de respuesta al tratamiento en forma similar a un niño asmático, aunque menos de la mitad de ellos seguirán siendo asmáticos en la edad escolar.

Índice de Gravedad � Leve: 0 -5 Moderado: 6 -8 Severo: 9 -12

SBO Recurrente: Clasificación Leve Moderado Severo < 1 episodio mensual >1 vez al mes o sibiliancias persistentes x 1 mes Sibilancia permanente No altera calidad de vidad Exacerbaciones pueden requerir hospitalizacion Deterioro, despertar nocturno, tos con llanto risa Tos con llanto, risa, esfuerzo Dificultad alimentación, vómitos Consultas urgencia, hospitalizaciones, hiperinsuflación

SBO Recurrente: Tratamiento SBO leve 2 puff cada 6 horas Salbutamol en aerosol Atención primaria sintomático

SBO moderado Corticoide inhalado (beclometasona 200 -400 ug) Salbutamol SOS (2 puff 4 o 6 hrs) Atención secundaria Control en primaria

Tratamiento SBO Severo Tratamiento indicado y controlado por especialista del nivel secundario. • Tratamiento de mantención 24 • Salbutamol+Bromuro de Ipratropio. • Corticoide tópico inhalado, en dosis equivalente a 400 -800 µg de beclometasona (Cuando se superan los 800 ug de beclometasona, debe preferirse budesonida o fluticasona, si están disponibles).

Complicaciones Neumonía Atelectasia Insuficiencia respiratoria Neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo

SBO Secundario (7 a 10%) Fibrosis quística Estenosis post intubación Incoordinación de la deglución en niños con daño cerebral Cuerpo extraño en vía aérea Secuelas de neumonía grave por adenovirus Displasia broncopulmonar Malformaciones cardiopulmonares

SBO Secundario (7 – 10%)

Criterios de Derivación a Atención Secundaria Estudio para diagnóstico diferencial SBO severo SBO moderado con mala evolución clínica y o radiológica

Pronóstico

FIN