Sindirim kanal protozoonlar n Dr Erdal Polat TIBB

Sindirim kanalı protozoonları n Dr. Erdal Polat

TIBBİ PARAZİTOLOJİ

I. Ciliophora Balantidium coli n Domuz n Keme n Maymun n Kedi n Kobay n İnsan (nadir)

BALANTİDUM COLİ n İnsan barsağında yaşayan En büyük kirpikli protozoondur n Trofozoit n Kist

BALANTİDUM COLİ n Trofozoitlerin silerle kaplı n Makronükleus n Mikronükleus

BALANTİDUM COLİ

BALANTİDUM COLİ n n Klinik belirti olmayabilir Basit ishalden şiddetli dizanteriye kadar nadiren farklı klinik tablolar oluşturabilir Ülser Çok nadir de olsa peritonite yol açabilir

BALANTİDUM COLİ (Tanısı) n n Boyasız preparatlarda Büyük Silli Tipik hareketli

BALANTİDUM COLİ (Tanısı) n n n Boyalı preperatlarda Makronükleus Mikronükleus

BALANTİDUM COLİ (Tedavi) n Tetrasiklin n Oksitetrasiklin

AMİPLER n Çoğunlukla n Trofozoit n Kist n Sitoplazma zarı 1. Endoplazma 2. Ektoplazma

Kist

AMİPLER n n n İkiye bölünerek çoğalırlar Sularda Islak topraklarda Yapraklarla örtülü nemli yerlerde serbest olara Hayvanların sindırım sisteminde asalak veya sığıntı olarak yaşarlar

AMİPLER n Çekirdek yapısına göre ayrılırlar

İnsan Bağırsağında Yaşayan Amipler n n n Entamoeba histolytica Entamoeba coli (en sık rastlanır) Entamoeba hartmanni Entamoeba polecki (domuz ve maymun) Endolimax nana Iodomoeba butschlii

Entamoeba histolytica n İnsan vücudunda Trofozoit n Prekist (trofozoitlerin bölünmesiyle oluşur) n n Kist Metakist (kisten çıkan amip) Metakist trofozoitleri

Entamoeba histolytica(trofozoit) n n Büyüklükleri üredikleri ortamın koşullarına göre değişir Doku içinde gelişen şekil; dokuyu eriterek hastalık oluşturur vakollerinde alyuvar bulunur

Entamoeba histolytica(trofozoit) n Barsak boşluğundaki sığıntı şekli; doku şeklinden daha küçük vakollerinde bakteriler var

Entamoeba histolytica(trofozoit)

Entamoeba histolytica Kalın bağırsağa yerleştiğinde sessiz tablodan dizanteriye kadar değişen ağır bir tablo oluşturabilir n Karaciğer n Akciğer n Beyin Gibi organlarda apse oluşturur n

Entamoeba histolytica n n Başlıca konağı insandır olup ara konak yoktur İnsanlara fekal-oral yolla, olgun kistlerin kontamine yiyecekler ve sularla alınmasıyla bulaşır

E. HİSTOLYTİCA n Barsak amöbyazı Vakaların % 90 asemptomatik; kist şekil bulaştırıcı grup Akut amöbyaz; kanlı, mukuslu, fazla miktarda dışkılama ile karakterize, ani gelişen bir klinik tablo

E. HİSTOLYTİCA Kronik Amöbyaz; Sinsi başlayan, zaman karın ağrısı, günde birkaç defa fazla kokulu, az veya çok kan ve mukuslu dışkılama Amöboma; Kronik olgularda, kalın barsak çeperinde görülen sert ve ağrılı kitleler.

Patogenez n n n Trofozoitler kalın barsak mukoza epitel hücreleri arasına yalancı ayakları ile girerek Sitolitik enzimler Lökositler üzerine toksik etki ile nekroz ve yüzeyel ülsere neden olurlar

Patogenez n n n Submukozaya inen geniş ülserasyon Mukozada ağzı dar, şişeye benzer Kalın barsakta içinde trofozoitleri ve nekrotik dokuyu içeren Granülamatöz kitleler oluşur

Barsak amebiazi (ülser)

E. HİSTOLYTİCA Barsak dışı Amöbyaz Karaciğer; 40 -60 yaş arası erkeklerde sık görülür Plöropulmoner; Karaciğer amöbyazlıların %10 -20’sinde gelişir

E. HİSTOLYTİCA n n n n Barsak dışı Amöbyaz Beyin Perikard Periton Dalak Ürogenital organlar Deri

Karaciğerde amip apsesi

Hastalığın prevalansındaki artış n n n n Kültürel alışkanlıklara Yaş (okul çağındaki çocuklarda fazla) Temizlik Sosyoekonomik durum Endemik bölgelere göç Büyük topluluklar halinde yaşama alışkanlığı Kanalizasyon sistemleri

E. DİSPAR n n n Non-invaziv (dokulara yayılmayan), patojen olmayan E. histolytica İnsanlarda hastalı yapıp yapmadığı bilinmiyor Hayvanlarda yaygın intestinal lezyonlar oluştururlar

E. COLİ Noninvaziv; İnsan bağırsakğında metabolik artıklara karşı oluşan reaksiyonlara bağlı birtakım rahatsızlıklar oluşur n

Amöbiyazın Tanısı Kesin tanı; n Dışk n Apse n Biopsi n Aspirasyon materyallerinin

Amöbiyazın Tanısı Dışkının makroskobik görnümü n Kıvamı n Kokusu n Kan n Mukusu

Amöbiyazın Tanısı Mukusu; şeffaf mukusdan dolayı “ağaç çileği ezmesine” n mukus parlak ve kanla karışıktır (basilli dizanteride kan bulanık ve mukusun ortasındadır)

Barsak Dışı Amöbiyazın Tanısı n n n Apse duvarından alınan örnekte etken daha fazla Apse boşluğunda etken daha az bulunur Apse içeriği 20 -30 ml kadar boşaltıldıktan sonra duvardan alınan örnek incelenir

Amöbiyazın Tanısı n n n Fizyolojik tuzlu su ile İyot eriği ile Lam-lamel arası hazırlanan preparatların mikroskopta incelenmesi ile konur

Amöbiyazın Tanısı n n Sulu ve taze dışkının mukuslu kısmından fizyolojik tuzlu su ile hazırlanan preparatlar beklenmeden (yarım saat içinde) incelenir Dışkıda eritrosit fazla olduğundan, birbirlerine yapışırlar, buna “Anderson” olayı denir

Amöbiyazın Tanısı n n “Charcot-Layden” kristalleri Azda olsa PNL görülür Trofozoitlerin besin vakuollerinde eritrosit varsa E. histolytica Trofozoitlerin besin vakuollerinde eritrosit yoksa E. dispar

Amöbiyazın Tanısı n n n Dışkı hemen incelenmeyecekse Prepasyonlardaki trofozoitler ve kistler tanımlanamıyorsa; Polivinil-alkol Schaudin fiksatifi gibi tespit sıvısına alınır ve saklanır Prepasyonlar boyanarak incelenir

Amöbiyazın Tanısı n n n İyot eriği ile Heidenhain’in Demirli Hematoxylin Tompkins-Miller Trichrom Lawiess Giemsa

E. Histolytica kist (trikrom boyama)

E. histolytica kist (trikrom boyama)

E. coli kist (dışkı lugolü)

E. coli trofozoit (trikrom boyama)

Amöbiyazın Tanısı Amöbiyaz şüpheli kişilerde; dışkının ilk incelenmesinde sonuç negatif ise n n İnceleme üç kez (klasik kitaplara göre) İnceleme altı kez (son çalışmalara göre) tekrallanır

Amöbiyazın Tanısı Kültür n Robinson Diamondun aksenik besiyeri n Balamuthun yumurta besiyeri p. H 7 37 ºC 72 saatte üretilebilir

Amöbiyazın Tanısı Seroloji n ELİSA n Dışkıda antijen aranır n Bağırsak ve barsak dışı amebiyazda n Kanda antikor aranır n E. histolytica ve E. dispar ayırımında

Amöbiyazın Tanısı n n IFA IHA Mikrojel difüzyon WB (170 ve 30 k. Dal protein) Moleküler Yöntemler n PCR ile DNA bakılabilir

Amöbiyazın Tedavisi 5 -nitroimidazole türevleri Metronidazole Tinidazole Ornidazole Nimorazole n

VÜCUT BOŞLUKLARI KAMÇILILARI n n n Çekirdek 2 Kamçı 8 Karın yüzünde emme diskleri Giardia Çekirdek 1 Sitostom belirgin değil Kamçı 4 Enteromonas

VÜCUT BOŞLUKLARI KAMÇILILARI n n Sitostom belirgin Kamçı 2 Restortamonas Sitostom belirgin Kamçı 4 Chilomastis

VÜCUT BOŞLUKLARI KAMÇILILARI n n n Sitostom belirgin Kamçı 4 Dalgalı zar var Thrichomonas

Giardia intestinalis (lamblia) n n n Trofozoit ; Vücutları simetrili ortadan kesik armut şeklindedir Çekirdek 2 Sırt yüzü konveks Karın yüzeyinde iki adet emme diski vardır

Giardia intestinalis (lamblia) n n n n Blefaroplast 4 çift Kamçı 4 çift Kist Vücut simetrili Çekirdek 2 Blefaroplast 4 çift Kamçı 4 çift Oval

Giardia intestinalis (lamblia) n Parazitin kaynağı dışkıları ile kist saçan insanlardır n Bir günde milyonlarca kist çıkarılabilir n Kistler E. histolytica kistlerinden daha dirençlidir

Giardia intestinalis (lamblia) Kistler insanlara; n Kirli ellerle n Besinlerle n Sularla ağızdan sindirim yoluyla bulaşır n

Giardia intestinalis (lamblia) Oyun n İlkokul çağındaki çocuklarda sık görülen bir enfeksiyondur n Dünyada % 2 - 25 n ABD % 2 - 20 n Türkiye % 7 - 40 n

Giardia intestinalis (lamblia) Giardia, duodenum ile biliyer sisteme yerleşir n Sindirim bozuklukları n İshal n Safra kesesi n Safra yolları hastalık oluşturur n

Giardia intestinalis patogenezi n n n Parazitin virulansına Parazit sayısına Yaşa Dirence göre değişir Duodenum mukozasına yapıştığında intestinal absorbsiyonu engeller Yağ ve A vitamini emilimini bozar

Giardia intestinalis (lamblia)

Giardia intestinalis (Kist)

Giardia intestinalis (Trofozoit)

Giardia intestinalis (Tanı) n n n Kronik ishalde dışkı Yağlı Mukuslu açık renkli Akut olgularda dışkı Sulu

Giardia intestinalis (Tanı) Mikroskobi n Dışkı n Duodenal sıvı n Duodenal biyopsi Gibi örneklerinden lam-lamel arası hazırlanan preparatlarda parazitin kist ve trofozoitlerinin görülmesi ile konur

Giardia intestinalis (Tanı) Formol-Eter ile çöktürme n Çinko sülfat ile yüzdürme yapılırarak n Giemza n Hematoksilen-Eozin n Trichrome boyanarak tanı konabilir n

Giardia intestinalis (Tanı) Kültür n Tanısal değeri yoktur Seroloji n İmmundifüzyon n İFA n ELİSA

Tedavi (Tanı) n n n n 5 -nitroimidazol türevleri Metranidazole Ornidazole Albendozele Semptomatik tedavi Proteinden zengin diyet Demir preparatları B vit-kompleksi

Korunma n Çocuklara n Bakıcılara kişisel hijyenik kurallar öğretilmeli ve eğitilmelidir

Korunma Besinlerin n Hazırlanmasında n Satılmasında hijyenik koşullara uyulmalıdır n Hastalar n Taşıyıcılar tedavi edilmelidir n

CHİLOMASTİX CİNSİ Patojen değildirler ancak n Giardia n Kamçılı protozoonlardan ayırt edilmesi dolayısı ile önemlidir n

CHİLOMASTİX CİNSİ n n Trofozoitleri Gövde boyunca uzanan spiral yarık var Ön ucunda hareketi sağlayan 3 kamçı Ön kamçının çıkış yerine yakın bir nükleusu var

CHİLOMASTİX CİNSİ n n n Kist Oval Ön ucunda bir çıkıntı Bir nükleusu var Tanıda Dışkıda trofozoit ve kistlerinin görülmesi ile konur

DİENTAMOEBA FRAGİLİS n n İnsanların çekum ve ince bağırsağında yaşar Sadece trofozoit formu vardır Çoğunlukla iki nükleuslu, Bazen 1 -4 nükleuslu trofozoitede rastlanır

DİENTAMOEBA FRAGİLİS n Bir iddia; Hijyen ve sanitasyonun yetersiz olduğu durumlarda fekal-oral yoldan bulaşır

DİENTAMOEBA FRAGİLİS n n n İshal Karın ağrısı Kanlı-mukuslu dışkı Bulantı Kusma

DİENTAMOEBA FRAGİLİS Belli aralarla alınan dışkı örneklerinde n 4 -6 granüllü n İki nükleuslu trofozoitlerin görülmesi ile konur n n n Tedavi Tetrasiklin Metranidazol Paramomisin

CRYPTOSPORİDİUM CİNSİ Hayvan infeksiyon etkeni olarak bilinir n AİDS olgularında saptanmasıyla, önem kazanmış n C. parvum n Moleküler çalışmalar ile Genotip 1 insandan – insana Genotip 2 hayvanlardan – insana bulaşır n

Cryptosporidium parvum Evrimlerini tek konakta tamamlarlar n Ookistler ağız yolu ile alınır n Sporozoitler epitel hücrsine tutunur ve intrasellüler ancak ekstrasitoplazmik Yerleşir ve merozite dönüşürler, bazıları seksüel evrim sonucu zigot oluştur n

Cryptosporidium parvum Zigottan farklı iki tip ookist oluşur 1 - Kalın duvarlı olanlar dış ortama salınır 2 - İnce duvarlı olanlar yeni hücreleri infekte eder

Cryptosporidium parvum n n n Su kaynaklı epidemidiler oluşturur 1993 yılında ABD’ de Bir kaynak suyundan 400. 000 kişinin infekte olduğu bildirilmiş

Cryptosporidium parvum n n n Su kaynaklı epidemidilerin nedeni Parazitin kaynak sularındaki prevalansının yüksekliği Parazitin klora dirençli olması Parazitin içme suyu filtrelerinden geçebilmesi Çok az sayıda parazitin infeksiyon oluşturabilmesi

Cryptosporidium parvum Çocukluk çağlarında sık görülür n Bulaşmada n Evcil n Besi hayvanlarının önemli rolü vardır n

Cryptosporidium parvum n n n Patogenez Başta jejenum olmak üzere Tüm sindirim sistemi etkilenir Solunum ve safra yollarında da patolojik olaylar ortaya çıkar Barsak epitel hücrelerinde absorbsiyon bozulur

Cryptosporidium parvum n n Kişinin immünitesine göre farklı klinik tablolar oluşturur İmmünitesi sağlamlarda; alınan parazit miktarı ve etkenin virülansına bağlı olarak hiçbir bulgu görülmeyebilir veya kısa süreli bol ve sulu ishal görülebilir

Cryptosporidium parvum n n İmmünitesi baskılanmış olanlarda Kısa dönemli ishal Kolera benzeri ishal Ölümle sonuçlanan klinik tablolar oluştururlar (özellikle AİDS’lilerde CD 4 sayısı<180 hücre/mm 3)

Cryptosporidium parvum n n n n Dışkıda ookistlerin GİS mukoza biopsi örneklerinde intraselüler evrelerin gösterilmesi ile konur Boyama Modifiye kinyoun Ziehl-Neelsen Giemza Acridine-orange Auramin-Safranin

Cryptosporidium parvum

Cryptosporidium parvum n n IFA (duyarlı ve özgüldür) DFA ookistler ELİSA Doku kültürü yapılabilir

Cryptosporidium parvum n n Tedavide Bilinen antibiyotikler ve antiprotozoonlar yararlı değil İmmünitesi sağlamlarda; semptomatik ve destekleyici tedavi önemli AİDS’lilerde anti-retroviral tedavinin semptomları kaldırdığı gözlenmiştir

ISOSPORA CİNSİ n n I. belli en yaygın tür olup sadece insanları infekte eder I. nalalensis ender olarak görülür

ISOSPORA CİNSİ n n n İnce barsak epitel hücrelerine yerleşir Burada aseksüel üreyerek barsak yüzeyinde harabiyete neden olur Aynı zamanda ookistlerin dışkı ile atıldığı seksüel evrimi de vardır

Isospora belli n n Ookistlerin sindirim yolundan alınır Sporozoit Epitel hücrelerinde aseksüel üreme, bazı hücrelerde seksüel üreme başlar Erkek ve dişi gametler birleşir ve oluşan ookist olgunlaşmadan barsak boşluğuna, sonra da dışkıyla dışarı atılır

Isospora belli n n Ookistler dış ortamda oksijen varlığında gelişerek (2 -15 günde) içinde sporozoitler gelişir (enfekte şekil) Taze dışkıdaki sforoblast olgunlaşmamış ookistler ve olgunlaşmış ookistler birlikte bulunur

Isospora belli n n n Bağışıklık sistemi baskılanmış kişilerde fırsatçı infeksiyonlar oluştururlar İmmün sistemi sağlam kişilerde %0. 26 oranında akut ishale neden olur AİDS %2 -12 oranında şiddetli, uzayan ishallere neden olur

Isospora belli n n n Aralıklı alınan dışkı örneklerinde ookistlerin görülmesi Çinko-sülfat ve Sheaterin şekerli su flatasyon yöntemi başarılı bulunmuştur Modifiye asit-fast Auromine Rhodomine Asit-fast boyada ookist içinde sforoblastlar koyu kırmızı boyanmakta, ookist duvarı boyanmamaktadır Tedavisinde, TMP-SMX ilk seçilecek ilaçtır

Oocysts of Isospora bel

CYCLOSPORA CİNSİ n n n C. cyetanensis ABD’de kontamine besinlerle salgınlara neden olan Seksüel ve aseksüel evresi aynı konakta bulunan Ara konağı yoktur İnsanın dışkısındaki Ookistleri infektiftir

C. cyetanensis n n Kontamine su ve yiyeceklerle alınan ookistler Barsakta genelikle jejenumda Nadir olarakta duodenumda aseksüel harabiyete neden olur Seksüel üremede mikrogamet ve makrogameti dölleyerek ookist oluşur

C. cyetanensis Dünyadaki prevalans hakkında bilgi yok n Gelişmekte olan ülkelerde yaşayan ve bu ülkelere seyahat eden kişilerin dışkılarında görülür n Türkiyede ilk olgu, Kayseriden HIV pozitif bir olgudan izole edilmiştir n

C. cyetanensis n n n Klinik belirtileri Kilo kaybı İştahsızlık Bulantı Abdominal kramplarla seyreden diyare gelişir

C. cyetanensis n n İmmunitesi sağlam kişilerde sınırlı infeksiyon yaparken İmmünitesi düşük kişilerde, uzun süreli, sık, tekrarlayan ciddi diyareler neden olur Tanı Dışkı

C. cyetanensis Duodenal örnek n Biyopsi örneklerinde ookistlerin görülmesi n Asit-fast boyalarla n İFA Tedavide n TMP-SMX n Metronidazole n

SARCOCYSTİS CİNSİ n n n insan S. hominis S. suihominis konak S. lindemanni için ise ara konaktır Seksüel çoğalma, kesin konak olan etoburların barsak mukozasında gametogeni ile gerçekleşir ve dışkı ile ookist (sporokistler) dışarı atılırlar.

SARCOCYSTİS CİNSİ n n n Sporokistler otoburlarlar tarafından alındığında Çizgili kas veya kalp kası hücrelerinde SARCOCYST veya MİESCHER tüpleri adı verilen kistler oluşur Parazit ara konaklarda aseksüel evrim geçirmektedir

Sarcocystis

SARCOCYSTİS CİNSİ n n n Kisti Trofozoitler intestinal mukozaa girer ve seksüel evrim geçirir ookistlerden sporozoıit içeren sporokistleri oluşur İnsan, rastlantısal olarak, ookistli dışkı ile kontamine yiyecek ve suların alınmasıyla veya sarkokist içeren az pişmiş etlerin yenmesi ile infekte olur

Sarcocystis

SARCOCYSTİS CİNSİ n n n İmmun baskılanmış insanlarda sporadik infeksiyon oluştururlar S. hominis Güneydoğu Asya’da %2 Malezya’da serolojik olarak %19. 8 İnsanın arakonak olduğu muskuler sarkodioz nadirdir Kistler genelikle kol, bacak, larink, kalp ve dil kaslarında görülür

S. hominis n n n İnsan arakonak ise Hafif intestinal belirtiler görülür Tanıda Çiğ veya az pişmiş et yenme öyküsü olan Dışkıda ookistler görümesi Kas biyopsisi veya otopsi örneğinde sarkokistlerin görülmesi

S. hominis n n n Serolojik IFAT KBD deneyleri Korunmada Etlerin iyice pişirilmeden yenmemesi Besin ve su hijyenine dikkat edilmesi gerekir

IV. Microspora n n Böcekler Balıklar Kemirgenler Pek çok memelilerde hastalık oluştururlar

Microspora n n Zorunlu hücre içi parazitleridir Evrim şemasında, prokaryot-Eukaryot arasında yer alırlar (özellikle 16 s. RNA içermeleri ile prokaryotlara benzerler) 5 µm altında olan elips veya ovoid şekilli sporları infektif olup Nemli ve serin ortamlarda bir yıldan fazla yaşayabilirler

Microspora Sporlar n Solunum yada ağız yolu ile alındığında; konak eritrositlerine yapışarak, hücre içinde değişik evreler Sporoplazmin --> merozit (sporogoni) -- Sporant - sporablast (olgunlaşır) spor - hücre patlar ve yeni hücreler enfekte olur n

Microspora - İmmün sistemi baskılanmış kişilerde hastalık oluştururlar. . Microsporidium

Microsporidium İnsanlara bulaşmasında n Köpekler n Kuşlar önemli rol oynar Bulaşma n Direk geçiş n Ara konak n Vektörler ile olur

Microsporidium n n n İmmün yetmezlikjli (AİDS) insanlarda ishalin önemli bir etkenidir Enterik patojenlerin tespit edilemediği kronik diyarelerin %15 -30’undan sorumlu Sistemik Gözde infeksiyonlaroluştururlar

Microsporidium n n n n n Enterocytozoon bieneusi Encephalitozoon intestinalis Encephalitozoon hellem Encephalitozoon cuniculi Nosema türleri Vittaforma cornea Pleistophora türleri Trachipleistophora türleri Brachiola insanlarda hastalık oluştururlar

Microsporidium Enterocytozoon bieneusi n İnce barsak enterositleri Safra sitemi epiteli Parankim dışı karaciğer hücreleri Pankreas kanalı epiteline yerleşerek Kronik diyare Kolesisitit n Kolanjit’e neden olurlar n n n

Microsporidium Enterocytozoon bieneusi n n n Burun Trakea Bronş epitel hücrelerine yerleşerek Sinüzit Bronşit Pnömoni’e neden olurlar

Microsporidium Encephalitozoon intestinalis n n n n İnce barsak enterositleri Safra sitemi epiteli Böbrek Solunum sitemine yerleşerek Kronik diyare, kolit Kronik rinosinüzit, kolesistit, kolanjit Tubulointerstisyel nefrit’e neden olurlar

Microsporidium Encephalitozoon cuniculi n n n Böbrek Karaciğere yerleşerek Hepatit Rinosinüzit Peritonit oluştururlar

Microsporidium n n n n Nosema türleri; Göz dokuları Nadiren başka dokularda yaygın olarak Keratit oluşturur Vittaforma cornea Göz dokularında Keratit oluşturur