SINCOPA Dr Raluca Mincu Bucuresti Octombrie 2011 DEFINITIE

SINCOPA Dr. Raluca Mincu Bucuresti – Octombrie 2011

DEFINITIE v Pierderea tranzitorie a starii de constienta: ü ü ü v Debut rapid Durata scurta Recuperere completa spontana Mecanism: hipoperfuzie cerebrala globala tranzitorie

Clasificarea sincopei SINCOPA REFLEXA (mediata neural) Ø Vasovagala: • factori emotionali: frica, durere, manevre invazive, prelevare de sange • ortostatism Ø Situationala: • tuse, stranut • stimulare g-i: inghitire, defecatie • mictiune, postmictional • dupa effort • postprandial • alte situatii; ras, ridicare greutati Ø Hipersensibilitatea de sinus carotidian Ø Forme atipice SINCOPA DATORATA HIPOTENSIUNII ORTOSTATICE Ø Insuficinenta primara sistem nervos autonom: atrofie sistemica multipla, boala Parkinson, dementa Ø Insuficinenta secundara sistem nervos autonom: DZ, amiloidoza, uremie, afectiuni traumatice maduva Ø h. TA ortostatica indusa medicamentos: alcool, vasodilatatoare, diuretice, fenotiazidel, antidepresive Ø Hipvolemie: hemoragie, diaree, voma SINCOPA CARDIOVASCULARA Ø Cauze primare aritmice: • Bradicardii : disfuntctie de nod sinusal, afectarea conduceriii AV, malfunctii pacemakere implantate, medicatie • Tahicardii: SV, Ventriculare, medicatie Ø Boli cardiace structurale: valvulare, IM / ischemie, CMHO, mase cardiace (mixom, tumori), pericardite / tamponada, anomalii congenitale coronare, disfunctii de proteze valvulare, altele (TEP, disectie aorta, HTP)

EVALUAREA PACIENTULUI Ø Anamneza: ü circumstantele aparitiei: pozitia, activitatea, mediul ü semne premonitorii: greata, paloare, transpiratii, palpitatii ü chestionarea martorilor: durata, miscari, defectie/mictiune ü AHC si APP: MS, BCC, boli metabolice, medicamente ü sincope recurente: debut, numar, caracteristici

Examen clinic Ø Cardiovascular - ritm cardiac, zgomote cardiace, sufluri valvulare si vasculare, TA orto/cliono: ü ü Ø h. TA ortostatica clasica: scadere TAs cu minim 20 mm. Hg si TAd cu minim 10 mm. Hg la maxim 3 minute de ortostatism; h. TA ortostatica initiala: reducerea TA cu peste 40 mm. Hg la ridicare, cu revenire in 30 secunde; h. TA ortostatica intarziata/progresiva: dupa ortostatism scade TAs, varstnici; Sindrom de tahicardie ortostatica : femei tinere, AV peste 120 bpm, sindrom cronic de oboseala; Neurologic

INVESTIGATII DIAGNOSTICE Ø Ø Ø MSC: pacienti > 40 ani ECG: HVS, preexcitatie, QT lung, ischemie, BSA, RJ, BR, BAV, aritmii SV, V Monitorizarea EKG: Holter, telemetrie, dispozitive de inregistrare prospective(rar), loop recorder Testul mesei inclinate: film Studiul electrofiziologic intracardiac: bradicardie sinusal, BAV, TSV Alte investigatii cardiologice: ecografie cardiaca, catererism cardiac si coronarografie, test de efort EKG, teste biologice (ex : feocromocitom), control pacemaker, ICD Ø Examen neurologic specific Ø Examen psihiatric specific

Diagnostic 1: Sincopa reflexa ü Absenta bolii cardiace ü Istoric vechi de sincope recurente ü Apare brusc dupa sunete/miros/imagini neplacute, durere ü Ortostatism prelungit, aglomeratie si mediu supraincalzit ü Asociaza greata/voma ü In timpul mesei/posprandial ü La presiune pe sinusul carotidian (tumori, barbierit, guler stramt) ü Dupa efort fizic

Diagnostic 2: Sincopa datorata hipotensiunii ortostatice ü Dupa ridicare in ortostatism ü Medicatie cu efect advers hipotensiunea ü Ortostatism prelungit, aglomeratie si mediu supraincalzit ü Neuropatie autonoma sau parkinsonism ü Ortostatism dupa efort

Diagnostic 3: Sincopa cardiovasculara Ø Boala structurala cardiaca Ø Istoric familial de MS Ø In timpul efortului sau in decubit Ø Debut brusc al palpitatiilor imediat dupa sincopa Ø EKG anormal Ø EKG ce sugereaza o cauza aritmica: ü ü ü Bloc bifascicular (BRS sau BRD + HBAS sau HBPS) Alte tulburari de conducere intraventriculare (QRS>0. 12 s) BAV grad II tip Mobitz I Bradicardie sinusala inadecvata, BSA, pauza sinusala> 3 sec fara medicatie cronotrop negativa) TVNS Preexcitatie QT scurt sau lung Repolarizarea precoce Pattern BRD su supradenivelare ST V 1 -V 3 – sinrom Brugada Unde T negativa precordialele drepte + unde epsilon, potentiale ventriculare tardive (displazia aritmogena v. D) Unde Q – IM

Clasificarea riscului CRITERII DE RISC INALT: 1. Boala structurala sau coronariana severa: IC, FEVS joasa sau IM vechi 2. Clinica sau EKG sugerand sincopa aritmica 3. Comorbiditati importante: anemie severa, tulburari electrolitice

Tratament 1: Sincopa reflexa Ø Ø Ø Consiliere (I C) Manevre fizice de contrapresine si mentinere a TA: contractia musculara (I B) Cardiostimularea permanenta: ü ü pacienti cu sindrom de sinus carotidian (IIa B) Sincope recurente reflexe la pacienti peste 40 ani, cu mecanism cardinhibitor (IIa. B)

Tratament 2: Sincopa prin h. TA Ø Ø Hidratare adecvata, alimentatia sarata (IC) Midodrina (Proamatine) (IIa B) / Fludrocortizon (Astonin H) (IIa C) ca terapie adjuvanta

Tratament 3: Sincopa aritmica Ø CARDIOSTIMULARE PERMANENTA (clasa I): ü BNS fara o cauza corectabila ü BNS si SEF ce demonstreaza timp de recuperera prelungit al nodului sinusal ü BNS cu pauze >3 sec (exc: atleti, medicatie) ü BAV gr II tip Mobitz II sau Bav gr III ü BRS sau BRD si SEF pozitiv

Tratament 3: Sincopa aritmica Ø ABLATIE PRIN CATETER (clasa I C): ü Tahiaritmii supraventriculare sau ventriculare la care simptomatologia e explicata de inregistrarea EKG Ø Medicatie antiaritmica (clasa I C): ü Sincopa Ø datorata debutului Fi. A cu ritm inalt CARDIODEFIBRILATOR IMPLNTABIL (clasa I C): ü TV si boala structurala cardiaca ü TV monomorfa la SEF la pacientii cu antecedente de IM

Tratament 3: Sincopa din boli structurale cardiace Ø Cardiomiopatii ischemice: FEVS>35% si SEF negativ – abordare conservatoare ü FEVS<35% si/sau prezenta aritmii ventriculare – ICD ü Ø CMH obstructiva/neobstructiva: ü Ø Elucidarea cauzei +/- ICD Cardiomiopatia aritmogena de VD: ü ICD

Caz clinic 1: Sincopa vaso-vagala ü Femeie, 52 ani ü Episoade PC recurente, de 10 ani, precedate de tulburari de vedere, ameteala, ultimul episod in statia de autobuz, canicula. ü Fara AHC sau APP semnificative ü FR: HTA gr II ü EKG: normal ü Eco cord: disfunctie diastolica de tip relaxare intarziata ü Holter EKG: fara tulburari de ritm sau conducere ü Screening neurologic: fara elemente patologice ü Tilt test: pozitiv ü Tratament: consiliere, manevre fizice de contrapresiune si mentinere TA

Caz clinic 2: Sincopa prin hipotensiune ortostatica ü Femeie, 73 de ani ü Sincopa la ridicarea in ortostatism, neprecedata de palpitatii sau prodrom ü APP: cardiostimulare permanenta DDD in urma cu 3 luni pt BAV gr II tip 2 si antecedente de sincopa ü FR: HTA (ramipril 10 mg/zi, metoprolol 150 mg/zi), dislipidemie ü EKG: tahicardie sinusala cu ritm stimulare ventriculara DDD, ulterior RS cu ritm stimulare 1: 1 ü Eco cord: cord hipovolemic, cu gradient dinamic intra. VS semnificativ, dar fara HVS si fara SAM. ü Interogare pacemaker: normofunctional, fara evenimente aritmice documentate de la implant. ü Tratament: hidratare orala, ridicare in ortostatism progresiva

Caz clinic 3: Sincopa aritmica ü Femeie, 79 ani ü Episoade PC recurente (3 episoade in ultmile 4 luni), debut brusc, durata scurta, recuperare rapida ü Fara AHC sau APP semnificative ü FR: HTA, dislipidemie ü EKG: bloc bifascicular (BRS + HBAS) ü Eco cord: disfunctie diastolica de tip relaxare intarziata ü Holter EKG: fara tulburari de ritm sau conducere ü Holter TA: Fara h. TA ü Screening neurologic: fara elemente patologice ü SEF: tahicardie atriala focala cu origine la nivelul cristei terminalis inferioara ü Tratament: ablatie cu RF focar atrial

Caz clinic 4: Boala structurala cardiaca ü Barbat, 65 de ani ü episod de pierdere de constienta, precedat de senzatie de ameteala, fara palpitatii, 3 episoade in ultimele luni ü APP: , STEMI inf( 1999), non. STEMI anterior (2008), b c at tri, PTCA cu DES IVA, CMD cu disf sist moderata VS, Fia permanenta, St Ao larga ü FR: HTA, DZ tip 2 ADO, dislipidemie ü EKG: Fibrilatie atriala, sechela electrica IM anterior intins si IM inferior ü Eco cord: VS dilatat, boala mitro-aortica moderat severa degeneratiova, HTP severa. PAPs-72 mm. Hg, FEVS-39%, pericard liber ü Holter EKG/24 ore: Fi. A pe tot parcursul inregistrarii se inregistreaza 2 pauze, cea mai lunga de 3, 2 secunde-nocturna. ü Coronarografie: leziuni minim evolutive fata de examinarea precedenta, fara proliferari intrastent

Multumesc pentru atentie!