SINBASIS02 P HOJA DIARIA DE CONSULTA EXTERNA DE

SINBA-SIS-02 -P HOJA DIARIA DE CONSULTA EXTERNA DE SALUD BUCAL. INTRAMUROS 1 2 CURP / Entidad de nacimiento 3 Peso Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) 4 a MES AÑO SERVICIO: CÉDULA PROFESIONAL: 4. DIFICULTAD PARA: (DISCAPACIDAD) a: 1. VER, 2. ESCUCHAR, 3. CAMINAR, 4. USAR BRAZOS/MANOS, 5. APRENDER/RECORDAR, 6. CUIDADO PERSONAL, 7. HABLAR/COMUNICARSE, 8. EMOCIONAL/MENTAL, 9. NINGUNA; b: 1. POCA DIFICULTAD, 2. MUCHA DIFICULTAD, 3. NO PUEDE HACERLO, 9. SIN DIFICULTAD c: 1. ENFERMEDAD, 2. EDAD AVANZADA, 3. NACIÓ ASÍ, 4. ACCIDENTE, 5. VIOLENCIA, 6. OTRA CAUSA, 9. SIN DIFICULTAD UNIDAD CONSULTANTE TM CONTRAREFERIDO PRESENTA CARTILLA CONSULTA INTEGRADA LÍNEA DE VIDA TRATAMIENTO INTEGRAL TERMINADO RADIOGRAFÍAS OTRAS ATENCIONES FÁRMACOTERAPIA CIRUGÍA BUCAL TERAPIA PULPAR CURACIÓN CON MATERIAL TEMPORAL PIEZA PERMANENTE PIEZA TEMPORAL IONÓMETRO DE VIDRIO RESINAS No. DE PIEZAS OBTURA- EXTRACCIONES AMALGAMA SELLADO DE FOSETAS Y FISURAS APLICACIÓN DE BARNIZ CON FLÚOR DE TEJIDOS BUCALES DE HIGIENE DE PRÓTESIS PROFILAXIS INST. DE USO HILO DENTAL INST. TÉCNICA CEPILLADO D I A G N Ó S T I C O CONTROL DE PLACA BACTERIANA REVISIÓN PROMOCIÓN DE LA SALUD ATENCIÓN CURATIVA No. DE PIEZAS ODONTOXESIS ESQUEMA BÁSICO APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR ATENCIÓN PREVENTIVA PRIMERA VEZ EN EL AÑO RELACIÓN TEMPORAL POR MOTIVO MIGRANTE DIFICULTAD PARA (DISCAPACIDAD) MEDICIONES PESO/TALLA DERECHOHABIENCIA PROSPERA SEGURO POPULAR No. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE INDÍGENA 3. DERECHOHABIENCIA: 1. IMSS, 2. ISSSTE, 3. OTRA SEXO RT (RELACIÓN TEMPORAL POR MOTIVO): 1. PRIMERA VEZ, 2. SUBSECUENTE CLAVE DE LA EDAD 2. SEXO: 1. HOMBRE, 2. MUJER EDAD 1. CLAVE DE LA EDAD: M. MESES, A. AÑOS SERVICIO: 1. ODONTOLOGÍA, 2. ODONTOPEDIATRÍA, 3. ODONTOLOGÍA ESPECIALIZADA, 88. OTROS FECHA DE NACIMIENTO TIPO DE PERSONAL: 1. PASANTE EN ODONTOLOGÍA, 2. ODONTÓLOGO, 3. ODONTÓLOGO ESPECIALISTA, 88. OTROS DÍA TIPO DE PERSONAL: CURP: NOMBRE DEL PRESTADOR DE SERVICIO: INSTRUCCIÓN DE AUTOEXAMEN DE CAVIDAD BUCAL NOMBRE UNIDAD: CLUES: FECHA: RT 1ª vez b 1ª vez c 1ª vez a 1ª vez Talla No. de Afiliación CURP / Entidad de nacimiento Peso Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) b 1ª vez Talla No. de Afiliación CURP / Entidad de nacimiento c Peso a b Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) 1ª vez Talla 1ª vez No. de Afiliación CURP / Entidad de nacimiento c Peso a 1ª vez b Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) Talla No. de Afiliación 1ª vez c SIS-2017