Simposio SINDROME ANTIFOSFOLPIDO FISIOPATOLOGA DEL SNDROME ANTIFOSFOLPIDO Ivn

, Simposio “SINDROME ANTIFOSFOLÍPIDO” FISIOPATOLOGÍA DEL SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO Iván Palomo Facultad de Ciencias de la Salud Universidad de Talca Noviembre, 2005 Figuras Caps. 20, 24

Trombofilias hereditarias Deficiencia de antitrombina III Deficiencia de proteína C Deficiencia de proteína S Factor V Leiden y resistencia a la proteína C activada Mutación G 20210 A del gen de la protrombina Disfibrinogenemias hereditarias Deficiencia hereditaria de factor XII Trombofilias adquiridas Síndrome antifosfolípido Cáncer Síndromes mieloproliferativos Hemoglobinuria paroxística nocturna Síndrome nefrótico Trombofilias por mecanismo mixto Hiperhomocisteinemia Aumento de los niveles de factores de la coagulación

Síndrome Antifosfolípido (SAF) • Primario • Secundario

SAF (cont. ) • Trombosis (venosa y arterial) • Abortos espontáneos a repetición • Trombocitopenia

Ac Antifosfolípidos (Ac a. FL) • Antígenos • Mecanismos protrombogénicos

Ac a. FL Grupo heterogéneo de anticuerpos • Especificidades • Proteínas distintas • Diferentes epítopos en una misma proteína • Afinidad • Isotipos • Ig. G, Ig. M, Ig. A • Actividad AL (algunos)

Antígenos • Beta-2 Glicoproteína I ( 2 GPI) • Protrombina (PT) • Anticoagulantes naturales • Sistema Proteína C • Anexina-V • Inhibidor de la vía extrínseca (TFPI) • Sistema Fibrinolítico • FXII, FXI, FVII, Precalicreína, KBPM, C 4, …

2 GPI 1990 • Galli et al • Mc. Neil et al • Matsuura et al Patrón de PM k. Da 2 GPI 200 ≈60 aa Glicoproteína 5 dominios ≈60 aa ≈80 aa 97 68 50 43 29 326 aa 12 Lis, 1 Arg, 1 His

Ac antiβ 2 GPI Epítopos * ** * * Ac antiβ 2 GPI - β 2 GPI: Baja afinidad en solución Ausencia de CI séricos en SAF β 2 GPI – Superficie FL: Baja afinidad Aumenta con Ac antiβ 2 GPI

Complejos antiβ 2 GPI – β 2 GPI Ac anti- 2 GPI (dominio I) 2 GPI Reversible Ac anti- 2 GPI (dominio II)

Protrombina • 72 k. Da • 579 aa Dominios Gla Complejo Protrombinaa

Ac anti-Protrombina (a. PT) Epítopos Fragmento 1. 2 A B s-s • Aumentan unión PT a superficie FL, sin interferir C. Protrombinasa. • Inhiben acción de Antitrombina. • Interferen acción de la Plasmina. Complejo protrombinasa Acción anticoagulante: Interfire acción C. Protrombinasa

Sistema de la Proteína C Anticoagulante natural TM, PCR, PS

Anexina V 35 KDa Unión Ca 2+ dependiente a FS Anticoagulante Alta expresión: • Sincitiotrotrofoblasto • Células endoteliales

Anexina V Anticoagulante Anexina V y Ac a. FL FS Anexina V Trombosis placentaria Perdidas fetales a repetición

Inhibidor de la vía extrínseca Ac anti-TFPI (Tissue Factor Pathway Inhibitor, TFPI) K 1 K 1 K 2 K 2 K 3 Ac anti-TFPI FVII FXa TFPI (IVE) COOH

Sistema fibrinolítico t. PA 68 KDa Cels. Endoteliales

Mecanismos protrombogénicos de los Ac a. FL • Inhibición de anticoagulantes naturales • Sistema PC • IVE (TFPI) • Anexina V • Inhibición del Sistema Fibrinolítico • Activación celular • Células endoteliales • Plaquetas

Mecanismos protrombóticos de los Ac a. FL CE t. PA PAI-1 Plasmina TM EPCR T PC Plaqueta PS APC Plaqueta PS PT Plg β 2 GPI Ac a. FL PT T Plaqueta Va Plaqueta Xa Anexina A 5 T AT TFPI TF Xa X VIIa CE Forastiero R, Martinuzzo ME. Antigen Specificity and Clinical Relevance of Antiphospholipid Syndrome. Current Rheumatology Reviews, 2005, 1, Bárbara Fuentes

Ac a. FL y Céls. Endoteliales

Activación de Células Endoteliales IL-1 IL-6 C 5 a anti- 2 GPI IL-8 2 GPI C 3 a MAC Anexina II TLR F. tisular P 38 MAPK -P NF к MG-132 i. NOS NO ICAM-I E-Selectina VCAM-1 Pierangeli S, et al. Molecular Pathogenesis of Antiphospholipid Antibodies: Towards novel terapeutic target. Capítulo de libro en edición, 2005.

Ac a. FL y Plaquetas

Estructura y función plaquetaria ADP ATP Serotonina Calcio P selectina Fv. W, fibronectina Vitronectina Trombospondina FV, HMWK Fibrinógeno, FXI Proteína S, PAI-I PF 4 PDGF, TGF

Unión de Ac a. FL a plaquetas • Ac a. FL se unen a plaquetas en reposo (separ. por filtración en gel) • Elución de Ac a. FL desde plaquetas de pacientes con LES • En presencia de β 2 GPI y PT, Ac a. FL se unen a plaquetas activadas. • Unión de Ac a. FL Ig. G a plaquetas incub. con colágeno o cong-desc. • Plaquetas con algún grado de activación o envejecidas • Células apoptóticas unen β 2 GPI. Podrían generan epítopos que inducen respuesta del tipo autoinm.

Interacción de los Ac a. FL a las plaquetas • Región Fab con antígenos específicos de plaquetas. • Región Fc (de C. inmunes Ag-a. FL) a FcγRII. • Región Fab a β 2 GPI (dímero) unida a apo ER 2.

Efecto de los Ac a. FL en las plaquetas • Mayor expresión de CD 63. • Mayor liberación de P-selectina (CD 62 P). • Aumento expr. GPIIb-IIIa c/ bajas dosis de TRAP y a. FL. • Aumento de micropartículas plaquetarias. • Aumento de síntesis in vitro de TXA 2 • Aumento de la agregación plaquetaria (con concentraciones subagregantes de ADP, trombina o colágeno).

Efecto de los Ac a. FL en las plaquetas F(ab’)2 de Ac a. FL aumentan: • Fosforilación de la p 38 MAPK • Fosforilación de fosfolipasa A 2 • TXB 2 (cont)

Ac a. FL y Plaquetas Anti-β 2 G I I II ímero II D III IV V PI β 2 GPI IV Apo. R 2 Apo. E 2 P P CD 62 P V MAPp 38 Kinasa CD 63 Activación ADP P 2 Y 12 GPIIb-IIIa TXA 2 R