SIEVIETES SIRDS VESELBA Dr med Iveta Mintle P

SIEVIETES SIRDS VESELĪBA Dr. med. Iveta Mintāle P. Stradiņa Klīniskā Universitātes slimnīca Latvijas Kardioloģijas Centrs Ambulatorā un diagnostiskā nodaļa Latvijas Universitāte

LATVIJAS IEDZĪVOTĀJU KVS RISKA FAKTORU ŠĶĒRSGRIEZUMA EPIDEMIOLOĢISKS PĒTĪJUMS Vidēji 3 riska faktori ir sievietēm pēc 55 gadu vecuma, vīriešiem – jau pēc 35 Erglis et al. 2010

SIEVIETES UN SIRDS SLIMĪBAS KVS ir galvenais sieviešu nāves iemesls Vienai no 8 sievietēm vecumā no 45 -54 gadiem ir KSS, Vienai no 3 ir KSS vecumā pēc 65 gadiem Ja sievietei ir konstatēta KSS, iznākumi ir mazāk labvēlīgi kā vīriešiem (hospitālā mirstība - 16% pret 11%) Īpaši pieaug KVS mirstība jaunām sievietēm no 35 līdz 44 g Kurā vecumā sievietei palielinās KVS risks? ? ? Myocardial Infarction Triage and Intervention Registry

ATŠĶIRĪB AS KVS INCIDENC Ē Pirmā slimības izpausme, sākot no 55 gadu vecuma KSS definēta kā MI, koronāra revaskularizācija vai koronāra nāve Cerebrovaskulāra slimība definēta kā insults, TIL vai karotīdu revaskularizācija Sex Differences in Lifetime Risk and First Manifestation of Cardiovascular Disease Prospective Population Based Cohort Study Maarten J G Leening; 2014

DZIMUMU ATŠĶIRĪBAS!!! Premenopauzē sievietes ir rezistentas pret aktīvas iekaisīgas aterosklerozes attīstību, kā arī pret citiem faktoriem, kas ietekmē aterosklerotiskās plāksnes veidošanos Aterosklerotiskās plāksnītes plīsums un AKS tiek attālināts, līdz ar to veidojot dzimumu atšķirības pacientu saslimstības vecumam Postmenopauzē sievietēm novēro izteiktāku un plašāku iekaisīgu aterosklerozi koronārajās artērijās kā vīriešiem, kas palielina akūtu koronāru notikumu iespēju, tā pasliktinot prognozi J. Invasive Cardiology 2009@Health Management publications

MIKROVASKULĀRAS STENOKARDIJAS MODELIS SIEVIETEI

ESTROGĒNA IEDARBĪBA UZ ASINSVADU Mendelsohn and Karas, NEJM, 1999

ENDOTĒLIJA DISFUNKCIJA MENOPAUZĒ Menopauze ĶMI Hb Estrogēnu deficīts Hiperinsulinēmija plazmas viskozitāte Na retence, adrenerģiskais tonuss plazmas tilpums Hipertenzija Endotēlija disfunkcija Gludo muskuļšūnu proliferācija asinsvadu reaktivitāte pulsa spiediens

PATOFIZIOLOĢIJA SIEVIETEI

MIRSTĪBA SIEVIETĒM MENOPAUZĒ PIE PALIELINĀTA VIDUKĻA APKĀRTMĒRA UN PAAUGSTINĀTA TRIGLICERĪDU (TG) LĪMEŅA Controls (n = 469) Cumulative Survival Definition Waist >88 cm TG ≥ 128 mg/d. L *Women aged 48 -76. Tankó LB, et al. Circulation. 2005; 111: 1883 -1890. P < 0. 001 Enlarged waist, elevated TG (n = 88) Year

KVS RISKA VECUMS SIEVIETĒM? Sievietēm ir augstāks cukura diabēta risks, koronāras sirds slimības un insulta risks vairākus gadus pirms menopauzes Aptaukošanās, mazkustīgums un smēķēšana anamnēzē strauji paaugstina risku Publicēts JAHA 3 aug, 2016

LATVIJAS IEDZĪVOTĀJU KVS RISKA FAKTORU ŠĶĒRSGRIEZUMA EPIDEMIOLOĢISKS PĒTĪJUMS Vidēji 3 riska faktori ir sievietēm pēc 55 gadu vecuma, vīriešiem – jau pēc 35 Erglis et al. 2010

ATŠĶIRĪBA S KVS INCIDENC Ē Pirmā slimības izpausme, sākot no 55 gadu vecuma KSS definēta kā MI, koronāra revaskularizācija vai koronāra nāve Cerebrovaskulāra slimība definēta kā insults, TIL vai karotīdu revaskularizācija Sex Differences in Lifetime Risk and First Manifestation of Cardiovascular Disease Prospective Population Based Cohort Study Maarten J G Leening; 2014

SYNDROME SEVERITY DURING THE MENOPAUSAL TRANSITION MATTHEW J. GURKA, PHD 1; ABHISHEK VISHNU, PHD 1; RICHARD J. SANTEN, MD 2; MARK D. DEBOER, MD, MSC, MCR 10 gadu garumā novērotas 1470 sievietes Metabolais sindroms, līdz ar to arī KVS risks attīstās straujāk pirms menopauzes un menopauzes laikā Strauji mainās gan lipīdu spektrs, gan glikozes līmenis asinīs, asinsspiediens un vidukļa izmēri Neatkarīgi no menopauzes terapijas Publicēts JAHA 3 aug, 2016

Model‐generated Met. S severity score over time and rate of change by menopausal status. The model included age, education, family income and hormone use Matthew J. Gurka et al. J Am Heart Assoc 2016; 5: e 003609 © 2016 Matthew J. Gurka et al.

Model‐generated Met. S components over time and rate of change by menopausal status. Matthew

WITH INCIDENT HEART FAILURE: A PROSPECTIVE COHORT STUDY AND META‐ANALYSIS DUKE APPIAH, PAMELA J. SCHREINER, ELLEN W. DEMERATH, LAURA R. LOEHR, PATRICIA P. CHANG, AND AARON R. FOLSOM 8710 sievietes vecumā 45 – 64 gadi novērotas 21 gadu Papildus ņemti vērā arī citu pētījumu dati (metaanalīze) Multi‐Ethnic Study of Atherosclerosis, Swedish Mammography Cohort, Atherosclerosis Risk In Communities Lai noteiktu iespējamo sievietes menopauzes vecuma saistību ar sirds mazspēju Agrīna menopauze < 45 gadu vecumā ir saistīta ar augstāku KVS risku, īpaši sirds mazspējas risku (30%) Publicēts JAHA 28 Jul, 2016

Kaplan–Meier cumulative incidence estimates of HF according to age at menopause, ARIC, 1987 to

VAI ESTROGĒNU LĪMEŅA IZMAIŅAS IR «PALAIDĒJMEHĀNISMS» STRAUJĀKAI ATEROSKLEROZES ATTĪSTĪBAI SIEVIETĒM MENOPAUZĒ?

VAI TIKAI ESTROGĒNS? Pētījumu metaanalīze uzrāda arī apgrieztu korelāciju – faktu, ka augstāks KVS risks var būt par iemeslu agrīnai menopauzei… Kas vēl jo vairāk liek domāt par agresīvu KV riska faktoru samazināšanas (vai nepieļaušanas!) lietderību jau agrīnā vecumā

3 «SLIKTĀKIE» RISKA FAKTORI SIEVIETĒM Smēķēšana Cukura diabēts Fizkultūras trūkums jeb mazkustīgums! Kas nozīmē, ka. . . Viss ir vienkārši! Nesmēķēt, pareizi ēst, sportot!

SMĒĶĒŠANA Smēķēšana ir vienīgais un vissvarīgākais novēršamais KSS riska faktors sievietēm un vienīgais KSS iemesls sievietēm, jaunākām par 50 g Ir pierādīta devas atkarīga attiecība starp cigarešu skaitu dn un akūta miokarda infarkta risku, pat 1 -5 cigarets/dn palielina pacientes risku Ir evidence arī par paaugstinātu vēnu trombožu un KSS risku sievietēm, kas smēķē un lieto p/o kontraceptīvos līdzekļus Atmetot smēķēšanu, KSS risks strauji mazinās, 5 -10 gadu laikā sasniedzot nesmēķētāju riska līmeni Pasīvā smēķēšana palielina KSS risku par 24% (par 22% vīriešiem) He J, Vupputuri S, Prerost MR, Hughes J, Allen K, Whelton PK. Passive smoking and the risk of coronary heart disease—a meta-analysis of epidemiologic studies. N Engl J Med 1999; 340: 920 -926

FIZISKĀS SLODZES IETEKME UZ KV NOTIKUMU RISKU SIEVIETĒM Sievietēm menopauzē, neatkarīgi no rases etniskās piederības, vecuma vai ĶMI gan enerģiskas pastaigas, gan fiziski vingrinājumi nozīmīgi mazina kardiovaskulāru notikumu incidenci!

KORONĀRAS SIRDS SLIMĪBAS PATOFIZIOLOĢIJA SIEVIETEI

3 «SLIKTĀKIE» RISKA FAKTORI SIEVIETĒM MENOPAUZĒ Hipertenzija Aptaukošanās Hiperlipidēmija Kas nozīmē, ka. . . Viss ir vienkārši! Nesmēķēt, pareizi ēst, sportot! Endotēlija disfunkcija!

APTAUKOŠANĀS Viscerālie jeb «vēdera» tauki ir ar augstāku risku nekā kopējie tauki Journal of the American College of Cardiology Septembris, 2014 903 pacienti bez hipertenzijas, bez CD ar ĶMI 27. 5 kg/m 2 novēroti 7 gadus Viscerālie tauki ir neatkarīgs riska faktors hipertenzijas attīstībai un insulīna rezistencei Paaugstināti iekaisuma marķieri (strauji palielina endotēlija disfunkciju) ĶMI > 30 kg/m 2 paaugstina vēža risku Īpaši - gremošanas sistēmas un hormonatkarīgie vēži (endometrija un postmenopauzes krūts vēzis) J Am Coll Cardio. 2014; 64: 997 -1004

KVS PROFILAKSE SIEVIETĒM klase Augsts risks(>20%) Vidējs risks (10 -20%) Zems risks (<10%) I Nesmēķēt Fiziskās aktivitātes Pareizs uzturs Veselīgs svars AT kontrole Holesterīna kontrole Aspirīns B blokators AKEI (ARB) Cukura diabēta ārstēšana Nesmēķēt Fiziskās aktivitātes Pareizs uzturs Veselīgs svars AT kontrole Holesterīna kontrole Nesmēķēt Fiziskās aktivitātes Pareizs uzturs Veselīgs svars IIa Depresijas ārstēšana Aspirīns ? ? ? ? IIb Omega 3 taukskābes Folskābe Mosca L et al. Circulation. 2004; 109: 672 -693

DEPRESIJA Depresija ir apmēram 2 x biežāka problēma sievietēm, nekā vīriešiem, īpaši jaunām sievietēm ar AMI – līdz 40% Depresija ir nozīmīgs riska faktors nevēlamiem kardiāliem notikumiem sievietēm, palielinot risku līdz pat 50% Papildus slimības iznākumam (outcome), depresija mazina dzīves kvalitāti, īpaši pacientēm pēc KAŠ Pacienti ar depresiju parasti nav līdzestīgi zāļu lietošanā Depresija neveicina dzīvesveida korekcijas, jo īpaši smēķēšanas atmešanu un mazkustīgumu Whang W, Kubzansky LD, Kawachi I, Rexrode KM, Kroenke CH, Glynn RJ, et al Depression and risk of sudden cardiac death and coronary heart disease in women: results from the Nurses' Health Study J Am Coll Cardiol 2009; 53: 950 -958

HIPERTENZIJA SIEVIETĒM (ESC UN ESH VADLĪNIJAS) • Hormonaizvietojošā terapija un selektīvie estrogēnu receptoru modulatori nav ieteicami un netiek lietoti KVS primārajai vai sekundārajai profilaksei • Ja jaunākām sievietēm perimenopauzē ir indicēta HAT nopietnu menopauzes simptomu mazināšanai, jāapsver potenciālie riski un ieguvumi

HAT UN KVS ATTIECĪBU VĒSTURE Hormone terapy to prevent disease and prolong life in postmenopausal women Ann Intern Med 1992 A prospective, observational study of postmenopausal hormone therapy and primary prevention of cardiovascular disease Ann Intern Med 2000 Kas neapstiprinājās ne Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) JAMA 1998, Ne Women’s Health Initiative – Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women (WHI) JAMA 2002 Ziņots par palielinātu KVS un krūts vēža incidenci, uzsākot HAT…. .

HAT – JĀ VAI NĒ KEEPS Kronos Early Estrogen Prevention Study 4 gadu randomizēts multicentru placebo kontrolēts pētījums 727 veselīgas sievietes 42 līdz 58 g (0. 5 – 3 gadi pēc pēd. menses) ar zemu KVS risku Neinvazīva diagnostika (a. carotis intima media biezums Duplex doplerogrāfijā) Efekts uz aterosklerozes attīstību, agrīni uzsākot mazu devu HT (Oral conjugated equine estrogens vai transdermāls 17 beta – estradiols, plus p/o mikronizēts progesterons vs placebo) Jul 2014 Annals of Internal Medicine

HAT – JĀ VAI NĒ Rezultāts: 4 gadu terapija neietekmē aterosklerozes attīstību salīdzinājumā ar placebo Uzlabo KVS riska faktorus – lipīdu profilu un insulīna rezistenci Neietekmē asinsspiedienu (zemas devas jaunākām sievietēm), salīdzinot ar Women’s Health Initiative Agrīni uzsākta mazo devu hormonterapija pie menopauzes dod līdzsvaru starp KVS risku un ieguvumu – uzlaboti vazomotorie simptomi un dzīves kvalitāte, nepaaugstinot KVS risku «Long term» efekti joprojām neskaidri attiecībā uz kopējo mirstību, insultu, trombemboliju, MI, krūts vēzi P/o estrogēnam piemīt protrombotisks efekts, tāpēc sievietēm ar paaugstinātu risku, īpaši metabolo sindromu un diabētu – transdermālais estrogēns KEEPS 2014

HAT SAMAZINA KVS NOTIKUMU RISKU JAUNĀKĀM SIEVIETĒM KVS risks 1006 sievietēm postmenopauzē ar agrīni uzsāktu HAT un lietotu 10 gadus (follow up - 15. 8 gadus) POSTMENOPAUZĒ Hazard ratio compared with no treatment (95% CI) CHD eventsa 0. 48 (0. 26, 0. 87); p<0. 02 VTE 2. 01 (0. 18, 22. 16)b Stroke 0. 77 (0. 35, 1. 70); p=0. 70 Breast cancer 0. 58 (0. 27, 1. 27); p=0. 17 0. 1 1 1. 0 Favors HRT 10 Favors control HAT nozīmīgi mazina KVS risku jaunām sievietēm postmenopauzē Nav saistības ar paaugstinātu VT risku, insultu, krūšu vēzi a. Mortality, heart failure, or myocardial infarction; b. No p-value was given in the reference CHD, coronary heart disease; CI, confidence interval; HRT, hormone replacement therapy; VTE, venous thromboembolism Schierbeck LL, et al. BMJ 2012; 345: e 6409

SAVLAICĪGI UZSĀKTA HAT SAMAZINA KVS NOTIKUMU RISKU SIEVIETĒM POSTMENOPAUZĒ • Systematic review of 19 studies in 40 410 postmenopausal women Risk ratio compared with placebo/no treatment (95% CI) Initiated <10 y post menopause (n=9088) Mortality 0. 70 (0. 52, 0. 95); p<0. 03 CHD 0. 52 (0. 29, 0. 96); p<0. 04 Initiated >10 y post menopause (n=27750) Mortality 1. 06 (0. 95, 1. 18); p=0. 29 CHD 1. 07 (0. 96, 1. 20); p=0. 20 0. 2 Favors HRT Favors control HAT samazina KVS un mirstības risku, ja tiek uzsākta <10 gadus pēc menopauzes Elite study - agrīni uzsākta HAT (< 6 gadi pēc menopauzes) var palēnināt aterosklerozes progresēšanu Boardman HM, et al. Cochrane Database Syst Rev 2015; 3: CD 002229

MENOPAUSE: DIAGNOSIS AND MANAGEMENT NICE GUIDELINES PUBLISHED: 12 NOVEMBER 2015; NICE. ORG. UK/GUIDANCE/NG 23 HAT nepaaugstina KVS risku, ja tiek uzsākta pirms 60 gadu vecuma HAT neietekmē mirstību no KVS riska faktoru klātbūtne nav kontrindikācija HAT uzsākšanai, ja tiek kontrolēti KSS un insulta risks sievietei menopauzes vecumā ir absolūti atkarīgs no KVS riska faktoriem (INTERHEART) HAT ar estrogēnu nepaaugstina, bet, iespējams, pazemina KSS risku HAT ar estrogēnu un progesteronu, iespējams, nedaudz paaugstina KSS risku

KVS PROFILAKSE SIEVIETĒM klase Augsts risks(>20%) Vidējs risks (10 -20%) Zems risks (<10%) Nesmēķēt Fiziskās aktivitātes Pareizs uzturs Veselīgs svars AT kontrole Holesterīna kontrole Aspirīns B blokators AKEI (ARB) Cukura diabēta ārstēšana Nesmēķēt Fiziskās aktivitātes Pareizs uzturs Veselīgs svars AT kontrole Holesterīna kontrole Nesmēķēt Fiziskās aktivitātes Pareizs uzturs Veselīgs svars IIa Depresijas ārstēšana Aspirīns ? ? ? ? IIb Omega 3 taukskābes Folskābe I Individuāla riska izvērtēšana Mosca L et al. Circulation. 2004; 109: 672 -693

ATTĒLA DIAGNOSTIKA Slodzes inducēta miokarda išēmija vai miokarda sieniņu kustību traucējumi ir precīzi KSS riska marķieri sievietēm Lai arī miokarda sieniņu kustību taucējumi stresa Eho. KG nedod pietiekamu informāciju 1 artērijas slimības diagnostikā, šim testam ir augsta « negative predictive value» , īpaši jaunām sievietēm Slodzes inducētu miokarda išēmiju sievietēm vislabāk izvērtēt ar SPECT vai PET, ja tas ir pieejams, kā arī ar kardiovaskulāro magnētisko rezonansi (CMR) Evidence KSS riska noteikšanai sievietēm šobrīd attiecināma tieši uz miokarda perfūzijas scintigrāfiju (SPECT) Subendokardiālu perfūziju var noteikt tikai ar CMR Sievietēm ar stenokardiju un apstiprinātu (dokumentētu) išēmiju ir paaugstināts KV mirstības risks

PRIMĀRĀ PROFILAKSE Ja paaugstināts holesterīns ir vienīgais riska faktors, tad statīnu terapija tiek uzsākta vēlāk nekā vīriešiem Ja pacientei ir arī hipertenzija, statīns jāuzsāk pat pie holesterīna «robežskaitļiem» Ja ir CD – augsts risks

KSS ĀRSTĒŠANAS PRINCIPI Sekundāra profilakse (augsts un ļoti augsts risks) Medikamenti + Revaskularizācija + Riska faktoru modifikācija + Dzīvesstila maiņa (nesmēķēt, sportot, pareizi ēst)

IDEĀLA KARDIOVASKULĀRA VESELĪBA Vienlaicīgi jābūt 4 veselīga dzīvesveida faktoriem: - Nesmēķēt - Ideāls ĶMI < 25 kg/m 2 - Fiziskās aktivitātes vismaz 30 min/dn - Pareizs uzturs Vai vienlaicīgi 4 veselības faktori: - Nesmēķēšana pēdējo 1 gadu - Neārstēts kopējais holesterīns < 4, 5 mmol/l - Neārstēts AT 120/80 mm. Hgst - Nav CD Vai nav klīniskas KVS

Profilakse ir labāka nekā ārstēšana!