SIDA y compromiso pulmonar Dr Oscar Eduardo Rizzo

SIDA y compromiso pulmonar Dr. Oscar Eduardo Rizzo Jefe del Departamento de Urgencias Hospital María Ferrer Ex Director del Departamento Infecciones de AAMR y ALAT Buenos Aires, Argentina oscar. rizzo@gmail. com

SIDA en el mundo • Hay mas de 35 millones de personas en el mundo viviendo con VIH. • Un 27% mas que en 1999. • La terapia antiviral combinada contra el SIDA ha sido extensamente utilizada desde 1996 , y como resultado la incidencia de infecciones oportunistas ha decrecido y la expectativa de vida se ha incrementado. • La cantidad de pacientes que reciben terapia efectiva ha crecido mas de 13 veces desde el 2004, y mas de 5 millones de pacientes conviviendo con VIH reciben tratamiento. Global report: UNAIDS report on the global AIDS epidemic 2010. www. unaids. org/globalreport/documents/20101123_Global Report _full_en. pdf Date last accessed: July 7, 2011.

SIDA en el mundo

SIDA en el mundo • El acceso a la medicación no es uniforme alrededor del mundo, el tratamiento aún no esta disponible para millones de personas en países de medianos y bajos recursos. • Un tercio de los pacientes que conviven con VIH aun en países desarrollados tienen un diagnóstico tardío y no están en tratamiento a pesar de disponerse de los recursos de tratamiento.

SIDA en Latinoamérica Región con gran heterogenicidad

SIDA en Latinoamérica Países con prevalencia media

Infecciones pulmonares La epidemiología de las infecciones pulmonares en el VIH ha ido modificándose desde 1989 primero con la profilaxis para PCP y posteriormente con el agregado del tratamiento antiretroviral efectivo. Crothers K, HIV infection and risk for incident pulmonary diseases in the combination antiretroviral therapy era. Am J Respir Crit Care Med 2011. El riesgo de adquirir una infección pulmonar esta fuertemente influenciado por el nivel de inmunosupresión , las características demográficas , la residencia geográfica, el uso de profilaxis antibiótica y el acceso a la medicación antirretroviral.

Neumonía en VIH • La incidencia de neumonía aumenta con el descenso de CD 4. • Los fumadores y los adictos a drogas endovenosas tiene mayor incidencia. • Aún en tratamiento antirretroviral efectivo los pacientes VIH tiene una mayor incidencia de neumonías. • Los pacientes con TARVE tienen mas NAC que PCP.

Neumonía en VIH SMART Gordin F, Am J Respir Crit Care Med , 2008

Neumonía en VIH

Neumonía Neumocóccica

Diferencias entre NAC y PCP

A FAVOR DE NAC Variables PCP NAC Valor de P Tiempo de inicio de los síntomas. 7. 0 (6. 5 -14. 5) 5. 0 (3. 0 -7 -0) < 0. 001 Tratamiento Antirretroviral Efectivo. 9 (21. 4) 161 (55. 7) < 0. 001 Profilaxis Cotrimoxazol. 5 (11. 9) 129 (44. 6) < 0. 001 Fumadores activos. 17 (40. 5) 203 (70. 7) < 0. 001

A FAVOR DE PCP Variables PCP NAC Valor de P Tratamiento previo con antibióticos. 16 (38. 1) 43 (14. 9) < 0. 001 Presentadores tardíos. 38 (90. 5) 168 (58. 1) < 0. 001 Diagnóstico VIH en internación. 20 (47. 6) 37 (12. 8) < 0. 001 670. 0 (409. 0– 935. 0) 347. 5 (327. 0– 545. 0) < 0. 001 101 (36. 9) 32 (56. 1) LDH > 598 Compromiso multilobar. < 0. 001

Vacunación PPV-23 • La evidencia es conflictiva con respecto a si la vacunación disminuye el riesgo de neumonía. • Las guías recomiendan la vacunación con CD 4 > 200 cel/mm 3 • Poca evidencia clínica en la vacunación de pacientes con CD 4 < 200. Saindou M. Pneumococcal pneumonia in HIV-infected patients by antiretroviral therapy periods. HIV Med 2008. Feikin DR. Global strategies to prevent bacterial pneumonia in adults with HIV disease. Lancet Infect Dis 2004.

Vacunación PPV-23 • Estudio canadiense de 1946 pacientes VIH, evidenció una reducción de las neumonías de 342/100. 000 a 187/100. 000 con la vacunación. • El fracaso de la prevención fue dependiente de la carga viral y no del nivel de CD 4. Siemieniuk RA, The persisting burden of invasive pneumococcal disease in HIV patients: an observational cohort study. BMC Infect Dis 2011.

Neumonía que cavitan en HIV

Neumonía por Pseudomonas aeruginosa • Neumonía de la comunidad en pacientes con CD 4 < 50 cel/mm 3. • Infiltrados cavitarios en el 50% de los pacientes. • Mortalidad del 19% Schuster MG, . Community-acquired Pseudomonas aeruginosa pneumonia in patients with HIV infection. AIDS 1994.

Neumonía por Pseudomonas aeruginosa Neumonía nosocomial (42/2. 373 pacientes)

Neumonía por Rhodococcus equi

Neumonía por Nocardia

Neumonía por Staphylococcus aureus

Tuberculosis y SIDA

Tuberculosis y SIDA • La coexistencia de tuberculosis y VIH es un enorme problema de salud pública. • Un tercio de la población de personas con VIH están infectadas por Mycobacterium tuberculosis. • TB es una de las causas de mayor mortalidad en poblaciones de bajos recursos conviviendo con VIH.

Tuberculosis heterogenicidad de la prevalencia

Tuberculosis y SIDA en paciente con CD 4 350 cel/mm 3

Tuberculosis y SIDA Tuberculosis, PCP y SIDA en paciente con CD 4 30 cel/mm 3

Tuberculosis y SIDA en paciente con CD 4 210 cel/mm 3

Tuberculosis y SIDA Diseminación endobronquial SIDA y TBC

Tuberculosis y SIDA en paciente con CD 4 45 cel/mm 3

K Pant Chest 1989

Micosis pulmonares

Micosis y SIDA • Pneumocystis jirovecci • Histoplasma capsulatum • Paracoccidiodes brasiliensis • Cryptoccocus neoformans

Neumonía por Pneumocystis jirovecii (PCP)

Neumonía por Pneumocystis jirovecii (PCP) Chagas C (1909). "Neue Trypanosomen". Vorläufige Mitteilung. Arch. Schiff. Tropenhyg. 13: 120– 122. • Prevalencia es variable ente regiones geográficas, baja prevalencia en África sur sahariana, alta en Europa y América del Norte. • Reactivación de infección latente vs nueva infección. • Reservorio ambiental vs transmisión persona a persona. • La mortalidad global de PCP bajó del 17% al 7%. • La mortalidad de las formas severas del 85% al 62%.

Neumonía por Pneumocystis jirovecii (PCP) • El esputo espontaneo tiene una sensibilidad del 78% y especificidad del 90%. • El esputo inducido con el uso de clorurado hipertónico mejora la sensibilidad al 93% y especificidad del 97%. • El BAL con una sensibilidad al 97% y especificidad del 98%. A. Torres el al Eur Respir J 2012

Neumonía por Pneumocystis jirovecii (PCP)

Neumonía por Pneumocystis jirovecii (PCP) PCR y determinaciones en suero La anormalidad de laboratorio mas frecuente en PCP es el nivel de LDH presente en el 90% de los pacientes con significancia pronóstica.

Neumonía por Pneumocystis jirovecii (PCP) Factores asociados a mortalidad de las formas severas: 1. Edad del paciente. 2. Albumina baja. 3. Requerimiento ARM. 4. Neumotórax. 5. Alto gradiente alveolo arterial de oxígeno. 6. Baja hemoglobina. 7. CD 4 < 50. Walzer PD, et al. Clin. Infect. Dis 2008.

Neumonía por Pneumocystis jirovecii (PCP)

Neumonía por Pneumocystis jirovecii (PCP)

Neumonía por Pneumocystis jirovecii (PCP)

Neumonía por Pneumocystis jirovecii (PCP) Tratamiento

Corticoides en PCP • Los corticoides administrados en conjunto con terapeutica anti. PCP disminuye la mortalidad en PCP severa. • El mecanismo de acción de los corticoides es el de disminuir la reacción inflamatoria mediada por citoquinas. • Se debe indicar en pacientes con anormalidades de oxigenación en el momento de su presentación ( presión parcial de oxigeno < 70 mm. Hg).

Neumonía por Pneumocystis jirovecii (PCP) Resistencia Dihidropteroato Sintetasa (DHPS) Alta mortalidad Helweg-Larsen J, Effects of mutations in Pneumocystis carinii dihydropteroate synthase gene on outcome of AIDSassociated P. carinii pneumonia. Lancet , 1999 Sin correlación mortalidad Navin TR, et al. 2001. Effect of mutations in Pneumocystis carinii dihydropteroate synthase gene on outcome of P. carinii pneumonia in patients with HIV-1: a prospective study. Lancet 2001

Micosis y SIDA • Pneumocystis jirovecci • Histoplasma capsulatum • Paracoccidiodes brasiliensis • Cryptoccocus neoformans

Histoplasmosis y SIDA Histoplasmosis pulmonar CD 4 57 cel/mm 3

Crytococcosis pulmonar Paciente de 25 años con cryptococcosis meníngea y BAL positivo

Lesiones cutáneas y mucosas Histoplasmosis Paracoccidiodiomicosis

Sistemática de estudio paciente VIH positivo e infiltrados pulmonares INFILTRADO PULMONAR Y FIEBRE COMPROMISO INTERSTICIO ALVEOLAR COMPROMISO MICRONODULILLAR TRATAMIENTO EMPIRICO PCP NAC LAVADO BRONCOALVEOLAR Y BTB

Compromiso pulmonar en pacientes con tratamiento antirretroviral efectivo

Paciente en tratamiento antirretroviral y compromiso pulmonar Síndrome de reconstitución inmunológica. – empeoramiento paradojal de Tuberculosis Y PCP, ante el comienzo del tratamiento antirretroviral efectivo. – Se observa en un 11% a 35% de los pacientes. – Es mas frecuente con tuberculosis extrapulmonar. – Previamente presentan bajo CD 4 o alta carga viral. – Comienzan el tratamiento ARV < 2 semanas después del tratamiento antituberculoso.

Tuberculosis y reconstitución inmunológica Thoracic Diseases Associated with HIV Infection in the Era of Antiretroviral Therapy. Chest 2014

PCP y reconstitución inmunológica Thoracic Diseases Associated with HIV Infection in the Era of Antiretroviral Therapy. Chest 2014

Paciente en tratamiento antiretroviral y compromiso pulmonar Enfermedad de la pequeña via aérea • Los pacientes VIH, fumadores tiene mayor incidencia de EPOC que pacientes no VIH fumadores. • CD 8 e interferón gamma mas elevados en alveolos, contribuye a la inflamación crónica a este nivel. • Secuelas de enfermedades infecciosas. Crothers K, Clin Chest Med 28 2007

Virus de Epstein-Barr Linfoma de Hodgkin

Enfermedad por Herpes Virus HHV -8 Sarcoma de Kaposi Enfermedad de Castleman multicéntrica

Conclusiones • Apreciable disminución en la última década en la mortalidad de las infecciones oportunistas en paciente VIH/SIDA. • Esta reducción no es homogénea para todas las regiones, sobre todo para los países de bajos ingresos per cápita. • Seguimos observando en grupos de pacientes que no tiene acceso a la medicación efectiva o a la profilaxis infecciones similares a las de la primera época de la epidemia. • El tratamiento antiretroviral efectivo genera nuevos desafíos.