SHOCK HIPOVOLEMICO HEMORRAGICO DE ORIGEN OBSTETRICO Lquido Extracelular

SHOCK HIPOVOLEMICO HEMORRAGICO DE ORIGEN OBSTETRICO

Líquido Extracelular 1/3 Vol. ACT Intravascular 25% Líquido Intersticial 75% Membrana Capilar Membrana Celular Agua Corporal Total 2/3 VT Líquido Intracelular

MECANISMOS DE REGULACION EN ETAPA TEMPRANA DISTRIBUCION DE LIQUIDOS VOLUMEN INTRAVASCULAR RETORNO VENOSO 15 PRESION DIASTOLICA FINAL DEL V. D. ( 10 Líquido. VOLUMEN SISTOLICO ( intersticial LITROS PVC) PCWP) GASTO CARDIACO INTRACELULAR 2: 3 PRESION ATERIAL 5 CATECOLAMINAS Plasma RVS FC 0 CONTRACTIBILIDAD Células POSTCARGA GASTO CARDIACO PA Retención de sodio FLUJO RENAL RETORNO VOLEMIA VENOSO MUJER 60 CC X Kg ADH DIURESIS VARON 70 X Kg VOLUMEN

VOLUMENES DE LIQUIDOS CORPORALES Y SANGRE

PARAMETROS HEMODINAMICOS v PA baja PA sistolica < 90 mm Hg u 80% basal v FC alta > 100 latidos por minuto v GC bajo < 2. 2 lt/min. M 2 v PVC baja < 2 cm H 2 O v PCP baja < 6 cm H 2 O

PARAMETROS HEMODINAMICOS DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO American College of Surgeons 1990

PORCENTAJE DE PERDIDA SANGUINEA American College of Surgeons 1990

MECANISMOS DE REGULACION EN ETAPA TEMPRANA VOLUMEN INTRAVASCULAR RETORNO VENOSO PRESION DIASTOLICA FINAL DEL V. D. ( VOLUMEN SISTOLICO ( PVC) PCWP) GASTO CARDIACO PRESION ATERIAL CATECOLAMINAS FC CONTRACTIBILIDAD RVS POSTCARGA GASTO CARDIACO PA FLUJO RENAL RETORNO VENOSO ADH DIURESIS VOLUMEN

MECANISMOS DE REGULACION EN ETAPA TEMPRANA Respuesta a la hemorragia leve VOLUMEN INTRAVASCULAR RETORNO VENOSO 15 PRESION DIASTOLICA FINAL DEL V. D. ( 10 Líquido. VOLUMEN SISTOLICO ( intersticial Restitución GASTO CARDIACO Plasmática LITROS PVC) PCWP) PRESION ATERIAL 5 CATECOLAMINAS Plasma RVS FC 0 CONTRACTIBILIDAD Plasma Células 1 GASTO CARDIACO PA sodio FLUJO RENAL RETORNO VENOSO POSTCARGA HEMORRAGIA AGUDA Prod. de glóbulos rojos Retención de de sodio 2 ADH 3 DIURESIS VOLUMEN

Respuesta Manejo HEMORRAGIA AGUDA: a REPOSICION de la hemorragia leve 5 Hto = 45% 4 3 Hto = 27% Hto = 45% Líquido intersticial LITROS 2 1 Células 0 HEMORRAGIA AGUDA 1 hora más tarde Solución salina Sangre entera REPOSICION

Tendencia del patrón hemodinámico l l l 08: 00 08: 20 08: 45 08: 55 09: 10 140/90 110/80 95/75 90/70 85/60 74 105 115 120 128 Hipovolemia l l l 08: 00 08: 20 08: 45 08: 55 09: 10 85/60 95/75 88/60 85/50 Estabilidad 74 72 71 68 72

. . Manejo inmediato o o Monitorear: -Signos vitales y sangrado c/15 minutos -Administración de fluídos isotónicos y producción de orina por hora Dar oxígeno 5 L/minuto mascara Venturi Exámenes: hemoglobina, pruebas cruzadas Evaluar coagulación en la cabecera Manejar causa específica

Fluidos de reposición l l Objetivo: comparar los riesgos y los beneficios del cristaloide y el coloide en la resucitación Diseño: metanálisis de 17 ensayos clínicos controlados Choi et al. Crystalloids vs colloids in fluid resucitation: a systematic review. Crit Care Med 1999; 27: 200 -210

Fluidos de reposición: comparación del cristaloide y el coloide Cristaloide Beneficios Amplía componente extracelular Menor aumento del agua pulmonar Mejora función orgánica postoperatoria Reacciones anafiláctica mínimas Posible disminución de la morbilidad Más barato Riesgos Choi et al 1999 Predispone al edema pulmonar Coloide Permanace en el componente intravascular Se requiere menor volumen Aumenta transporte de 02 a tejidos, contractilidad y gasto cardiaco

. . . Fluidos de reposición El cristaloide debería ser la opción de preferencia por que: v. Implica un menor riesgo v. Es barato v. Está más ampliamente disponible

Soluciones de Reposición

Indicaciones para transfusión componentes sanguineos v Paquete globulos rojos Hb < 6 gr% v Plaquetas < 50. 000 pmc Plasma fresco congelado TP y TTPa > 1. 5 normal Crioprecipitado Fibrinogeno < 100 mg/dl v v

OBJETIVOS DE LA TERAPIA Presión sistólica 90 mm Hg. PVC = 5 mm Hg. Volumen urinario 0, 5 ml / Kg /hora Lactato en sangre < 4 mmol / l Déficit de base de -3 a + 3 mmol / l Estado mental normal. Eliminar el foco de la hemorragia Evitar sobrecarga de volumen que puede llevar a edema agudo de pulmón

RITMO DE LA REPOSICIÓN VOLUMETRICA La mortalidad del shock hipovolémico esta relacionado directamente con la magnitud y la duración de la agresión isquémica, por tanto: 1. La rápida reposición del déficit de volumen es la piedra de toque para un tratamiento satisfactorio. 2. Lugar de acceso vascular. 3. Dimensiones del catéter 4. Perfusión rápida 5. Viscosidad

1. Colocar 2 catéteres intravenosos Nº 18 2. Colocar al paciente en decúbito dorsal 3. Infusión rápida de 2 litros de cristaloides en forma de bolo o perfundir cristaloide hasta un ritmo de 6 ml/kg/min 4. Reto de volumen 250 - 300 cc cada 20 minutos 5. Si no hay respuesta favorable, añadirán al régimen líquidos coloides y productos sanguíneos. 6. Investigar y eliminar foco hemorrágico. LA ADMINISTRACION DE CONCENTRADOS DE HEMATIES PUEDE REDUCIR EL FLUJO SANGUÍNEO Y AGRAVAR EL DÉFICIT DE OXIGENO EN LOS TEJIDOS.

MANEJO DEL SHOCK 1 º NIVEL ATENCION Ø Evaluar condición clínica Ø Permeabilizar 2 vías venosas Ø Permeabilizar vía aérea Ø Realizar monitoreo de Funciones vitales Ø Estimar perdida sanguínea Ø Disminuir perdida sanguínea según origen Ø Posición anti shock Compresión neumática Ø Iniciar con Cl. Na 0. 9% con 1 a 2 lt. En primera hora Ø Transfundir paquete globular si perdida es > 30% volemia Ø En gestantes mayores de 22 semanas posición en DLI

MANEJO DEL SHOCK 2º NIVEL ATENCION v Administrar 1 ampolla de Gluconato calcio por 4 paquetes globulares v Usar Bicarbonato 8. 4% si p. H es > 7. 2 v Transfundir plaquetas o crioprecipitado si esta indicado v Colocar sonda Foley y catéter venoso central v Procurar llevar la PVC hasta 12 -15 cm de agua v Buscar y eliminar Qx la fuente de sangrado v Contraindicado vasopresores

Implantación de un esquema de evaluación inicial rápida l Instruir a TODO el personal a que reaccione de la manera acordada al llegar una mujer al centro con una emergencia obstétrica o complicaciones del embarazo l Practicar ejercicios clínicos o de emergencia con el personal para asegurar un estado de preparación adecuado en todos los niveles l Asegurar que las vías de acceso permanezcan habilitadas, que los equipos funcionen correctamente y que el personal haya recibido entrenamiento en su uso

. . Implantación de un esquema de evaluación inicial rápido l Desarrollar normas y protocolos que permitan identificar una emergencia verdadera y la forma de reaccionar inmediatamente l Identificar claramente a aquellas mujeres en la sala de espera que requieren atención oportuna o inmediata l Llegar a un acuerdo sobre esquemas mediante los cuales se pueda exonerar del pago, por lo menos temporalmente, a las mujeres con emergencias

RESUMEN l Iniciar temprano la reanimación agresiva l En la reanimación: usar el enfoque de acciones múltiples: -La transfusión es solo una opción y debería utilizarse con cuidado -Considerar fluídos de reposición alternativos, siendo el cristaloide la opción de preferencia l Tratar la causa específica

MANEJO SHOCK ESTADIO III l Paciente 65 kg peso 1. Calculo de la volemia: Peso x 60 cc ……. 65 x 60= 3950 cc 2. Calculo de perdidas • Estadio shock III: 40% volemia : 3950 x 40/100=1580 cc 3. Reposicion de volumen: pasar 1580 cc en 1 hora

MANEJO SHOCK ESTADIO III 4. Estabilización: Llevar a PA sistólica a +/- 90 mm Hg, o pulso a 100 x 1 Reto de volumen: bolo 250 cc achorro 20´ 20´ PA 70/50 80/50 90/50 FC 120 110 100 PVC 1 2 5 LLC >2 2 1 Reto 250 00

MANEJO SHOCK ESTADIO III 5. Mantenimiento Pasar 3 veces lo que perdio en 24 horas Perdio 1580 cc x 3 = 4740 cc Pase: 1580+500= 2080 Falta 4740 -2080= 2660 cc Gotas 2660/3*24= 37 gotas