SEXUALITE NORMALE ET PATHOLOGIQUE R MESSAOUDI Dpartement dUrologieAndrologie

SEXUALITE NORMALE ET PATHOLOGIQUE R MESSAOUDI Département d’Urologie-Andrologie CHU de Reims

SEXUALITE NORMALE

INTRODUCTION But: procréation Contraception Libération des mœurs VIH

PHYSIOLOGIE: LES 3 PHASES DE LA RELATION SEXUELLE DE MASTERS ET JOHNSON 1°) Phase d’excitation - Chez l’homme: érection - Chez la femme: lubrification vaginale (transsudat vasculaire ≠ secrétions glandulaire) et tumescence muqueuse 1/3 inf vagin

2°) Phase en plateau=acte sexuel = phénomènes de la phase d’excitation restent stables = aboutit dans les bons cas à l’orgasme: sensation plaisir intense avec contractions périnéales (3 à 5, rythme: 0, 8/sec), tension musc, tachycardie, modif° resp, ↑TA + expulsion saccadée de l’éjaculat = Orgasme clitoridien (par stimulation clitoris) et vaginal

3°) Phase de résolution - Diminution des phénomènes de la phase d’excitation - Femme: plusieurs orgasmes successifs possibles - Homme: phase réfractaire pendant laquelle stimulation inefficace

PHYSIOLOGIE (1) Érection: phénomène vasculaire actif dépendante fml corps caverneux Flaccidité liée au tonus sympathique alpha inhibiteur: vasoconstriction artères péniennes et muscle trabéculaire Érection=relaxation muscle lisse pénien: dilatation art péniennes→relâchement fml trabéculaire (dépend NO, VIP, PGE 1, PGE 2, Epinéphrine et Norépinéphrine)

PHYSIOLOGIE (2) Commande périphérique éjaculation: sympathique Physiologie de l’excitation: dopamine (désir, plaisir), sérotonine (anti-libido, retarde orgasme) Chez l’homme: nécessite testostéronémie N

EPIDEMIOLOGIE Sexualité normale? Études statistiques: Laumann « The social organisation of sexuality. Sexual practices in United States » 1994… …variations individuelles importantes

LA LOI La loi ne contrôle pas les pratiques sexuelles privées entre adultes consentants Réprime les pratiques sexuelles publiques, les abus sexuels sur mineurs ou adultes non consentants

SEXUALITE PATHOLOGIQUE

EPIDEMIOLOGIE Prévalence de la dysfonction érectile: 252% dans pays occidentaux DE augmente avec âge Éjaculation précoce: 15 -50% Troubles orgasme chez l’homme: 2 -4% Troubles orgasme chez femme: 30% Relation importante qualité vie sexuelle et qualité vie globale

DEFINITIONS (DSM-IV)

TROUBLES DU DESIR SEXUEL Baisse du désir sexuel: « déficience ou absence persistante et répétée de fantaisies imaginatives d’ordre sexuel et de désir d’activité sexuelle » Aversion sexuelle: « aversion extrême, persistante ou répétée, et évitement de tout contact génital avec un partenaire sexuel »

TROUBLES DE L’EXCITATION SEXUELLE Chez femme: « incapacité persistante ou répétée à atteindre, ou à maintenir jusqu’à l’accomplissement de l’acte sexuel, une activité sexuelle adéquate (lubrification, intumescence) » Chez homme: «incapacité persistante ou répétée à atteindre, ou à maintenir jusqu’à l’accomplissement de l’acte sexuel, une érection adéquate »

TROUBLES DE L’ORGASME Chez la femme et l’homme: « Absence ou retard persistant ou répété de l’orgasme après une phase d’excitation sexuelle normale » Chez l’homme: autrefois appelé retard à l’orgasme ou anéjaculation anorgasmique Éjaculation précoce: « Trouble de l’éjaculation persistant ou répété lors de stimulations sexuelles minimes avant, pendant, ou juste après la pénétration et avant que le sujet ne souhaite éjaculer »

TROUBLES SEXUELS AVEC DOULEUR Dyspareunie: « douleur génitale persistante ou répétée associée aux rapports sexuels, soit chez l’homme soit chez la femme » = souvent associée à lésions médicales +/- facteurs psychologiques Vaginisme: « spasme involontaire, répété ou persistant, de la musculature du tiers externe du vagin perturbant les RS » = trouble phobique curable par traitement cognitivo-comportemental

DYSFONCTION SEXUELLE DUE A UNE AFFECTION MEDICALE GENERALE « Mise en évidence d’après l’histoire de la maladie, l’examen physique ou les examens complémentaires, que la DS est entièrement expliquée par les effets physiologiques directs d’une affection médicale générale » Ex: DS révélatrice adénome hypophysaire (dosage prolactine)

DS INDUITE PAR UNE SUBSTANCE DS apparue « pendant intoxication ou dans le mois qui a suivi » DS « liée étiologiquement à la prise d’un médicament » = imputabilité Médicaments facteurs de DS: anti-hormones, antidépresseurs, neuroleptiques, diurétiques thiazidiques, opiacés

EXAMEN SEXOLOGIQUE § Suit règles habituelles de l’examen médical Spécificité: embarras du médecin Encourager patient à utiliser ses termes à lui + ne pas utiliser de termes techniques sans les expliquer Interrogatoire: caractéristiques trouble, mode d’installation (brutal? ), facteur déclenchant, vie sexuelle et relationnelle du sujet, ATCD + partenaire (vu(e) seul(e) ou avec) Examen clinique: Caractères sexuels 2 res, maladie Lapeyronie, TR, TA, pouls…

ETIOLOGIES DS Affections médicales: hypogonadisme, andropause, adénome prolactine, atteinte nerveuse centrale (SEP, tumeur…) ou périphérique (NP diabétique ou OH), vasculaires, …âge. DS liées à des substances

ETIOLOGIES DS (2) - Causes psychiques individuelles: Troubles mentaux: la plupart des TM sont antisexuels sauf la manie TM le plus fréquemment resp. de DS: dépression Traumatismes psychiques actuels Traumatismes sexuels actuels (abus sexuels) Maltraitance physique, psychologique, sexuelle Anxiété sociale, timidité, phobie sociale

ETIOLOGIES DS (3) Causes psychiques de couple: - Les messages positifs du ou de la partenaire renforcent la motivation sexuelle… inversement les messages négatifs les inhibent - Difficulté de couple=facteur fréquent et puissant de DS: sensible à traitements de couples

MOYENS THERAPEUTIQUES

PSYCHOTHERAPIES Individuelles générales: souvent peu adaptées Individuelles centrées sur la DS (sexotherapies): d’inspiration cognitivo-comportementales; moins efficaces que les traitements de couples Sexotherapies de couple: s’adressent principalement à l’anxiété de performance: Comportent prescriptions d’exercices sexuels à domicile et leur discussion lors des séances. Indications: DE, Éjaculation précoce, troubles de l’excitation et orgasme chez femme NB: tout exercice de stimulation sexuelle par le thérapeute doit être considéré comme suspect d’abus et est réprouvé par les associations de sexologues (informer le patient)

TRAITEMENTS MEDICAUX DE LA DYSFONCTION ERECTILE Androgènes: en cas d’insuffisance avérée (Surveillance PSA+++) Traitements oraux: Inhibiteurs PDE-5 +++ Vacuum Injections intra-caverneuses: PGE 1, papavérine, phentolamine

TRAITEMENTS CHIRURGICAUX DE LA DYSFONCTION ERECTILE Prothèses péniennes (semi-rigides) et gonflables

TRAITEMENTS MEDICAUX DE L’EJACULATION PREMATUREE Inhibiteurs recapture de la sérotonine (paroxetine, sertraline) Traitement à la demande: Tramadol 25 mg avant les rapports

CHOIX DU TRAITEMENT Si les troubles organiques ne peuvent être traités par la psychothérapie, les troubles psychogènes ne répondent pas obligatoirement à la sexotherapie et peuvent aussi être traités médicalement Accompagnement sexotherapie toujours souhaitable

PARAPHILIE

DEFINITION « Fantaisies imaginatives sexuellement excitantes, impulsions sexuelles ou comportements survenant de façon répétée et intense et impliquant: - Des objets inanimés, - La souffrance ou l’humiliation de soi-même ou de son partenaire - Des enfants ou d’autres personnes non consentantes + s’étendant sur période d’au moins 6 mois » = autrefois appelé perversion sexuelle

CLINIQUE Exhibitionnisme Fétichisme (sous-vêtements féminins) Frotteurisme (contre personne non consentante) Pédophilie: ≥ 16 ans et au moins 5 ans de plus que l’enfant Masochisme et sadisme sexuel (stimulus=souffrance subie ou infligée) Transvestisme fétichiste Voyeurisme

EVOLUTION Peuvent débuter dans l’enfance mais s’installent vraiment > adolescence Évolution chronique avec intensité fluctuante Associée ou non à culpabilité 90% hommes Malades mentaux avérés peu fréquents chez délinquants sexuels (4%) mais troubles personnalité type psychopathiques ou antisocial fréquents chez violeurs

TRAITEMENT Psychothérapies directives et contrôlées par équipes spécialisées IRS Anti-androgènes +++ (avec consentement patient)