SEXUALITE ET TROUBLES SEXUELS CHEZ LES PATIENTS NEUROLOGIQUES

SEXUALITE ET TROUBLES SEXUELS CHEZ LES PATIENTS NEUROLOGIQUES AGES Maria Carmelita SCHEIBER-NOGUEIRA LYON

Sexe et sexualité § La sexualité est primordiale lors d’une relation amoureuse (partage physique) § Toutes les sociétés ont, depuis l’origine, tenté de codifier la sexualité § Toutes les religions ont tenté de poser des règles et interdictions sur la pratique sexuelle § Sexe = pudeur, réserve, ignorance, superstition § Sexualité = interdite, obscène, hors sujet de la médecine Lorsque le sexe se dit il ne se fait pas, et lorsqu’il se fait, il ne se dit pas

§ Définition de la santé selon OMS : Bien être physique, mental (sexuel) et social de la personne → image POSITIVE de la santé. Ce n'est pas la simple absence de maladie ou d'infirmité. « La santé sexuelle est l’intégration des aspects somatiques, affectifs, intellectuels et sociaux de l’être sexué, de façon à parvenir à un enrichissement et un épanouissement de la personnalité humaine, de la communication et de l’amour » OMS – 1975 § Tous les médecins sont aujourd’hui confrontés à la « plainte sexuelle » alors que rien ne nous a directement préparé à y répondre dans le cursus des études médicales, générales ou spécialisées

§ Tous les médecins sont aujourd’hui confrontés à la « plainte sexuelle » alors que rien ne nous a directement préparé à y répondre dans le cursus des études médicales, générales ou spécialisées. § Honte, tabou, manque d’information, fausses idées, superstitions sont les freins les plus fréquents pour la prise en charge des troubles sexuels. § Les médecins hésitent ++ à soulever les problèmes sexuels par crainte: 1. provoquer une angoisse susceptible d’entraîner des difficultés sexuelles purement psychologiques 2. pudeur 3. manque d’information (ne pas savoir discuter ou informer→réponse médicale aux questions posés) § Le malade hésite a s’exprimer par pudeur ou par peur de la réponse médical

Sexualité = vie à deux § Pas de « sexualité normale» !! § Attente et besoins très différents entre l’homme et la femme face à la sexualité (H=80% et F=65% trouvent la sexualité comme un élément très important pour leur vie; H=80% et F=34% seront indifférents de ne pas avoir d’activité sexuelle pendant plusieurs mois) § Érotisme et sensualité perçus différemment → déclencheur sexuel visuel (F=39% et H=61%), et olfactif (F=28% t H=14%), l’acte sexuel est facilement dissocié de l’engagement affectif chez l’homme et rarement chez la femme.

§ Les hommes sont plus actifs sexuellement entre 16 et 20 ans avec un déclin graduel par la suite § Les femmes sont à l’apogée a la fin de la vingtaine - début de la trentaine avec un niveau similaire d’activité sexuelle jusqu’à la soixantaine § L’intérêt pour l’activité sexuelle décline avec l’âge mais il n’y a pas de différence dans le niveau de satisfaction sexuelle (physique et émotionnelle) § Le comportement sexuel se modifie avec l’âge § Contrairement aux idées reçues, l’intérêt et la fréquence des rapports sexuels se maintient tout au long de la vie, même dans les tranches d’âge les plus élevés. (% ↑↑ parmi les couples recomposés, en particulier pour les tranches d’âge élevés)

Changement des idées et des pratiques: vers une médecine sexuelle § La représentation de la sexualité est centrée autour de la jeunesse, de la forme physique, de la beauté: ainsi, l’âge, le handicap, la maladie sont des motifs « d’exclusion » de la pratique sexuelle § L’intérêt pour la sexualité est légitime à toute âge, pour l’homme ET la femme (F= 55% et H=75% de plus de 70 ans déclarent un intérêt modéré à fort pour la sexualité)

Les troubles sexuels sont totalement indépendants de l’âge. Il faut absolument écarter l'idée que, en vieillissant, l’intérêt pour les activités sexuelles disparait. Le retentissement de ces troubles sur un couple varie bien entendu selon le degré d'entente antérieure. Mais, l’élément le plus important est la tendresse physique reste souvent encore très présente. La tendresse affective qui se manifeste physiquement est un facteur d’équilibre très important pour le couple, même s'il n'y a plus de véritable activité sexuelle.

Troubles sexuels en Neurologie § Fréquents chez l’homme et chez la femme § Facteur d’aggravation du handicap § Retentissement sur la vie émotionnelle et sociale des malades § Source de conflit a l’intérieur du couple § Source de dépréciation de l’image de soi § Même si l’origine des problèmes est liée aux lésions existantes sur les voies neurologiques, les troubles psychologiques viennent vite s’associer aux problèmes organiques aggravation du tableau clinique pérennisation des difficultés

Corrélations + § Avec le niveau de la lésion § Troubles génito-sphinctériens et ano-rectaux Corrélations § Gravité du handicap § Durée ou type de l’évolution de la maladie § ge du patient Toutes les maladies chroniques peuvent entraîner des troubles sexuels : par la fatigue qu'elles provoquent, elles suppriment tout ou une partie du désir et du plaisir chez certain(e)s.

Troubles sexuels et troubles de l'identité sexuelle [ § Dysfonctions sexuelles : § Trouble du désir sexuel § Trouble de l'excitation sexuelle § Trouble de l'orgasme § Troubles sexuels avec douleur § Dysfonction sexuelle due à une affection médicale générale § Paraphilies § § § § § Exhibitionnisme Fétichisme sexuel Frotteurisme Pédophilie Masochisme sexuel Sadisme sexuel Travestisme fétichiste Voyeurisme Paraphilie non spécifiée § Trouble de l'identité sexuelle

Troubles sexuels chez l’homme § Troubles de l’érection § Troubles de l’éjaculation § Troubles de la sensibilité dans la région génitale § Diminution de la libido (désir) [ Troubles du comportement sexuel (paraphilies) ]

Troubles sexuels chez la femme § Diminution de la lubrification vaginale § Troubles de la sensibilité vaginale / région génitale § Anaphrodisie § Perte du contrôle moteur de la région périnéale § Dyspareunie § Perte de l’orgasme

Troubles sexuels et M. de Parkinson § Très fréquents: environ 2/3 des patients § Rôle fondamental de la dopamine dans la médiation des réponses érectiles: activation récepteurs D 2 au niveau pré-optique relais par l ’ocytocine au noyau para ventriculaire stimulation sexuelle et déclenchement de l ’érection § Importante activité sexuelle (avec parfois arrêt) probablement d ’origine multifactorielle (physique, psychologique et social) touchant pas seulement le(a) patient(e) mais aussi le(a) conjoint(e)

La perte d’intérêt du patient pour les relations sexuelle peut poser un problème au conjoint sain, en particulier dans les formes à début précoce. La demande augmentée du patient peut poser des problèmes au conjoint: § parce qu’il n’a jamais eu beaucoup d’intérêt pour les activités sexuelles § parce que les rapports entre les conjoints se modifient: le conjoint devient soignant et il(elle) n’est plus un partenaire sexuel. La réduction d'activité sexuelle est quasi toujours associée à la perte du plaisir. Par ailleurs, ces troubles sont loin d’être rares tout en étant modérés. Le trouble le plus fréquent est l'indifférence.

Troubles sexuels et M. de Parkinson § Transformations corporelles avec perte de l’estime et sensation d’être moins séduisante: ↓ ↓ sentiment d'être désiré et désirable lié à certains symptômes (diminution de l'expression du visage, changement de l'odeur corporelle, hypersyalorée, difficultés de déglutition ). § Association fréquente avec d'autres maladies et médicaments pouvant aussi modifier l’activité sexuelle § Agonistes de la dopamine /Apomorphine / chirurgie: stimulation N. sous thalamiques: apparition des modifications du comportement et de l’hypersexualité dés l’introduction du traitement et proportionnels à la dose

Troubles sexuels et M. de Parkinson § Perturbations +++ dans les relations du couple, surtout si le patient est l ’homme § Association très fréquente avec syndrome dépressif § Population le plus souvent âgée (maladies intercurrentes, médicaments, chirurgies) avec difficulté majeure d ’aborder la sexualité § Atteinte SNA dans la MP → dysérection, troubles de l’érection, perte de la lubrification. La rigidité, le tremblement, la lenteur et les mouvements involontaires imposent aussi de nouvelles contraintes dans l'expression de la sexualité : certaines positions ou caresses deviennent impossibles

Troubles sexuels et M. de Parkinson § Chez l ’homme: ü troubles de l ’érection impuissance ü libido ü perte de l ’orgasme (difficultés d ’éjaculation) § Chez la femme: ü libido / orgasme ü lubrification § Des troubles du comportement sexuel sont décrits dans l’évolution de la Maladie de Parkinson depuis des décennies: baisse de la libido, hypersexualité, paraphylies (fétichisme, exhibitionnisme, zoophilie, travestisme)

Troubles sexuels et démence § Chez l’homme les troubles érectiles sont plus fréquents que dans la population de même age. § Les troubles du comportement sexuel ne sont pas très fréquents (1, 5 – 2 %) mais très gênants pour l’entourage : le plus souvent desinhibition et parfois paraphilies (exhibitionnisme, frotteurisme). Ils peuvent être présents dans toutes phases de la maladie mais semblent plus fréquents chez les patients avec une démence vasculaire. § Plus fréquents chez les patients avec des comportements psychotiques ou avec antc. de consommation alcoolique.

Comportement à caractère sexuel: § se déshabiller, s'exhiber nu, faire des avances physiques ou verbales envers d'autres Stratégies § § § ne pas juger ou réprimander faire preuve d'affection recher des besoins indépendants (La § § § distraire la personne avec une autre activité rester calme lui fournir un endroit privé personne a-t-elle besoin d'aller aux toilettes ? Se sent-elle seule ou s'ennuie-t-elle ? A-t-elle chaud ou froid ? )

Troubles sexuels et AVC § Origine des troubles sexuels certainement multifactorielle: ü atteinte neurologique (+/- répercutions cognitives) ü handicap sequellaire ü état cardiovasculaire ü antécédents médicaux avec pathologies multiples associées ü médicaments ü facteurs psycho-sociaux § Répercutions majeure au sein du couple avec modifications +++ du comportement entre les conjoints (surtout les épouses) § Population souvent âgée avec des difficultés +++ de parler de sexualité (pudeur, méconnaissance, peur ) § de la fréquence des rapports avec 1/3 des patients que cessent toute activité sexuelle.

Troubles sexuels et AVC § § 60 75% des patients (es) Chez l ’homme: ü troubles de l ’érection ( qualité et/ou durée , parfois impuissance) ü libido ü troubles de l ’éjaculation § Chez la femme: ü lubrification ü orgasme § Corrélations +: ü facteurs psycho-sociales ( difficultés à parler de la sexualité, peur, pudeur, TABOU ) ü handicap résiduel / présence d ’un hemi-syndrome sensitif ü antc. de diabète / maladie et/ou trait. cardiovasculaire ü dépression

Troubles sexuels et AVC § Troubles du comportement sexuel rares et uniquement décrits chez des patients avec lésion temporale et épilepsie post AVC. § AVC hémisphérique droit libido significativement plus importante que lors des lésions hémisphériques gauches § Récupérations spontanées possibles dans les trois mois suivant l ’AVC § Nécessité d ’orientation et conseil +++: attente d ’une aide venant du corps médical

Neuropathies et troubles sexuels § Atteinte mono-tronculaire, e. g. d ’origine compressive, neuropathie pudendale distale d ’étirement ou neuropathie périphérique systémique (diabètes, alcool). § Troubles sexuels aussi fréquemment décrits dans les tableaux de polyradiculonévrite, e. g. associés a des troubles vésico-sphinctériens. ü Impuissance présente dans les tableaux de Guillain-Barré avec dysautonomie et perte sensitive pendant la phase aiguë. § La neuropathie périnéale peut être isolée, ou seulement une découverte lors d ’un bilan electrophysiologique. § Les neuropathies héredo-dégénératives peuvent toucher la région périnéale avec atteinte urinaire et/ou sexuelle et des anomalies EMG ++ au niveau sacré.

Neuropathie et troubles sexuels § Neuropathie éthylique ü Troubles génito-sphinctériens : sous-estimés voire inconnus ü environ 50% des patients ont des troubles mictionnels avec quasi toujours des troubles sexuels associés. ü Dysérection: au début symptomatologie fluctuante mais progressivement installation d ’une impuissance totale ü perte de la libido: probablement mixte (hormonale et neurologique) présente chez l ’homme et la femme ü Troubles sensitifs périnéaux ü Perte de la capacité orgasmique ü Récupération possible dans les tableaux récents, si sevrage et vitaminothérapie

Neuropathies et troubles sexuels § Neuropathie diabétique ü Peut être uniquement sacrée et précéder l ’atteinte des MMII ü atteinte autonome fréquente ü association avec troubles urinaires (vessie diabétique: distension vésicale + de la sensation de besoin urinaire +hypoactivité detrusorienne + rétention urinaire chronique) et ano rectaux (incontinence fécale) ü association a une vasculopathie fréquente dans les atteintes sexuelles ü Impuissance = 50% des patients diabétiques ü de la libido et des capacités orgasmiques chez les 2 sexes ü Dépression + manque de confiance et de l ’autoestime conflits au sein du couple pérennisation des symptômes et cercle vicieux

Troubles sexuels et hernie discale § Symptomatologie vésico-sphinctérienne et sexuelle sont des signes de gravité évoquant l ’évolution potentielle vers un Syndrome de le queue de cheval § Fréquence plus élevée si Canal Lombaire Étroit § Le déficit sensitivo-moteur des membres inf. peut rester modéré lors d ’une importante symptomatologie périnéale. § EMG périnéal avec atteinte neurogène et allongement ou absence des réponses sacrées. § Clinique: ü troubles de la sensibilité génitale ü dysérection ü - fréquents: troubles de l ’éjaculation, lubrification