SEVRAGE DE LA VENTILATION MECANIQUE Armand MEKONTSO DESSAP

SEVRAGE DE LA VENTILATION MECANIQUE Armand MEKONTSO DESSAP Réanimation Médicale CHU Henri Mondor, Créteil

SEVRAGE • 3 étapes: • 3 types d’échecs: – Pré requis à l’EVS – Non acquisition prérequis – Réalisation EVS – Échec EVS – Extubation – Échec extubation

Ni trop tôt ni trop tard RETARD A L’EXTUBATION Coplin, AJRCCM 2000 ECHEC EXTUBATION Epstein, Chest 1997

DIFFICULTE de SEVRAGE • Groupe 1 : sevrage simple (60 % patients) – réussite du sevrage à l'occasion de la 1ère tentative – nécessité d'une seule EVS • Groupe 2 : sevrage difficile (30 % patients) – échec de la 1ère tentative de sevrage – nécessité de 2 à 3 EVS ou – 2 -7 j après la 1ère EVS pour réaliser le sevrage • Groupe 3 : sevrage prolongé (10 % patients) – échec de la 1ère tentative de sevrage – nécessité de > 3 EVS ou – >7 j après la 1ère EVS pour réaliser le sevrage 6 th International Consensus Conference on Intensive Care Medicine Boles et al, Eur Resp J 2007

Modalités du sevrage simple Réussite du sevrage à l'occasion de la 1ère tentative Nécessité d'une seule EVS

PRE REQUIS (critères de sevrabilité) • Résolution ou amélioration du motif de l'intubation ; • Oxygénation adéquate (Sp. O 2 ≥ 90 % avec Fi. O 2 ≤ 50 % et PEP ≤ 8 cm. H 2 O) ; • Stabilité hémodynamique sans traitement vasopresseur (faibles doses d'inotropes souvent tolérées) ; • Stabilité neurologique avec sédation allégée voire interrompue (l'analgésie peut être poursuivie).

IMPORTANCE de la VERIFICATION du PRE REQUIS Ely, NEJM 1996

PROTOCOLES DE SEVRAGE Blackwood, BMJ 2011

En pratique… • La recherche des éléments du pré requis doit être – – – Précoce Systématique Quotidienne Par infirmière ou kinésithérapeute (meilleure efficacité) Selon protocole rédigé • La présence du pré-requis peut être « masquée » par: – – L’absence de procédure de screening systématique Le manque de personnel La sur assistance L’excès de sédation • La présence du pré requis à l’EVS impose la réalisation immédiate de l’EVS

TYPES d’EVS • Pièce en T • • La plus réaliste Travail respiratoire excessif si sonde trachéale de faible diamètre ou encrassée • Aide inspiratoire minimale (7 -12 cm H 2 O) en • Sécurisant (pas de déconnection) • Pression positive continue (CPAP) • Peu réaliste (la PEP influence le travail respiratoire et l’hémodynamique) PEP nulle Esteban, AJRCCM 2008

Influence du type d’EVS Cabello et al, ICM 2010

DUREE de l’EVS Esteban, AJRCCM 1999

RECONNECTION ? Fernandez, ICM 2017

Modalités du sevrage difficile Echec de la 1ère tentative de sevrage Nécessité de 2 à 3 EVS ou 2 -7 j après la 1ère EVS pour réaliser le sevrage

MODE VENTILATOIRE DURANT LE SEVRAGE 1980 → 1998 → 2004 >90% → 11% → 2% <10% → 19% → 55% Brochard, AJRCCM 1994 Tobin et al, ICM 2006 Esteban, AJRCCM 2008

AI automatisée et SEVRAGE Lellouche, AJRCCM

TERRAINS A RISQUE Vallverdu, AJRCCM 1998

CAUSES d’ECHEC de l’EVS • Inadéquation à la charge respiratoire – Augmentation travail respiratoire – Altération mécanique respiratoire – Dysfonction musculaire et neurologique • Inadéquation à la charge cardiovasculaire • Autres facteurs – Psychiques – Métaboliques et endocriniens

ALTERATION MECANIQUE RESPIRATOIRE Tobin, ARRD 1986

ALTERATION MECANIQUE RESPIRATOIRE Facteurs aggravants • Charge résistive – Bronchospasme – Obstruction sonde endotrachéale • Charge élastique – Auto-PEEP – Œdème pulmonaire • Hémodynamique • Lésionnel (PAVM…) – Dérecrutement – Distension abdominale

DYSFONCTION NEUROLOGIQUE ET MUSCULAIRE • Périphérique – Neuromyopathie de réanimation – Paralysie diaphragmatique • Centrale – Alcalose – Sédatifs – Delirium

SEDATION NON CONTINUE Kollef, Chest 1998

INTERRUPTION SEDATION Kress, NEJM 2000

NO SEDATION Strom, Lancet 2010

Délirium et sevrage Mekontso Dessap, Chest 2015

Essai DEMEL

NEUROMYOPATHIE de REANIMATION De Jonghe CCM 2007

ECHOGRAPHIE DIAPHRAGMATIQUE Di. Nino, Thorax 2014

ECHOGRAPHIE DIAPHRAGMATIQUE Vivier, ERJ 2017

CAUSES d’ECHEC de l’EVS • Inadéquation à la charge respiratoire – Augmentation travail respiratoire – Altération mécanique respiratoire – Dysfonction musculaire et neurologique • Inadéquation à la charge cardiovasculaire • Autres facteurs – Psychiques – Métaboliques et endocriniens

INADEQUATION à la CHARGE CARDIOVASCULAIRE • Physiopathologie complexe: – ↑ précharge et postcharge VD et VG: • modifications régime pression intra thoracique • hyperinflation dynamique – Exercice: • • hypertonie sympathique recrutement des muscles respiratoires redistribution débits régionaux déséquilibre de la balance myocardique et globale en oxygène avec ischémie myocardique

TERRAIN FAVORISANT Liu, CC 2016

PREVALENCE OAP DE SEVRAGE Echec EVS Echec extubation Grasso, CCM 2007 Bouchra, CCM 2009 Caille, Crit Care 2010 Epstein, AJRCCM 1998

DIAGNOSTIC EN PRATIQUE dysfonction cardiaque du sevrage • Cathéter artériel pulmonaire • Echocardiographie • Bio marqueurs – Peptides natriurétiques – Protidémie • Monitorage ST

CATHETER ARTERIEL PULMONAIRE BPCO en échec de sevrage Lemaire et al, Anesthesiology 1988

ECHOCARDIOGRAPHIE Bouchra, CCM 2009

RESERVE DIASTOLIQUE Roche-Campo, AOIC 2018

NT-pro BNP et dysfonction cardiaque du sevrage Grasso et al, CCM 2007

PROTIDEMIE et dysfonction cardiaque du sevrage Anguel et al, ICM 2008

LEVER DE JAMBES ET OAP DE SEVRAGE Dress, ICM 2015

VOLEMIE ET SEVRAGE Epstein et al, Am J Crit Care 2006 Upadya et al, ICM 2006

CONTRÔLE DE LA BALANCE HYDRIQUE ET SEVRAGE Furosemide (mg/j) BES (ml/j) Mekontso Dessap AJRCCM 2012

CONTRÔLE DE LA BALANCE HYDRIQUE ET SEVRAGE Mekontso Dessap AJRCCM 2012

CONDUITE THERAPEUTIQUE Caractérisation du mécanisme Systolique Diastolique Inotropes (1) Inodilatateurs (enoximone, lévosimendan) Antihypertenseurs Antiarythmiques Surcharge hydrosodée Ischémique Traitement médical Angioplastie/Pontages (2) Diurétiques Autres (3) Valvulopathie? (Valvuloplastie) (4) Endocrinopathie? (Corticoides) (1) Paulus CCM 1994; Ouanes J Crit Care 2010 (2) FACCT study NEJM 2006 (3) Davis et al, , Br J Anaesth 1996, Boussarsar, ICM 1997 (4) Huang et al, AJRCCM 2005

CAUSES d’ECHEC de l’EVS • Inadéquation à la charge respiratoire – Augmentation travail respiratoire – Altération mécanique respiratoire – Dysfonction musculaire et neurologique • Inadéquation à la charge cardiovasculaire • Autres facteurs – Psychiques – Métaboliques et endocriniens

ECHEC EXTUBATION • Survenue dans les 48 -72 h (voire 1 semaine) suivant l'extubation de: – Décès – Ré-intubation – Recours à la VNI (échec de sevrage de l’assistance ventilatoire) Sixth International Consensus Conference on Intensive Care Medicine Boles et al, Eur Resp J 2007

MORBIMORTALITE ECHEC EXTUBATION Thille CCM 2011

FACTEURS DE RISQUE D’ECHEC D’EXTUBATION Thille, CCM 2014

OEDEME LARYNGE (STRIDOR)

STRIDOR_ Facteurs de risque Wittecamp, Crit Care 2009

TEST DE FUITE Wittecamp, Crit Care 2009

STRIDOR: corticothérapie Test de fuite <24% Cheng, CCM 2006

VNI ET SEVRAGE • Facilitative √ – Alternative à la ventilation invasive en l’absence de critère d’extubation – BPCO • Préventive √√√ – Prévention de la détresse respiratoire post extubation en présence de FDR d’échec d’extubation – Haut risque réintubation: • âge > 65 ans, pathologie cardio respiratoire chronique, hypercapnie en fin d’EVS • Curative X – Traitement de la détresse respiratoire post extubation

Modalités du sevrage prolongé Echec de la 1ère tentative de sevrage Nécessité de > 3 EVS ou >7 j après la 1ère EVS pour réaliser le sevrage

MORBIMORTALITE SEVRAGE DIFFICILE et PROLONGE Penuelas, AJRCCM 2011 Funk, ERJ 2010

TRACHEOTOMIE Enquête française Blot, Chest 2005

TRACHEOTOMIE Trouillet, Ann Intern Med 2011

UNITES SPECIALISEES de SEVRAGE Réhabilitation Ventilation à domicile Schonhofer, ICM 2002

CLASSIFICATION WIND Béduneau, AJRCCM 2016

CONCLUSIONS • Groupe 1 : sevrage simple Allègement / interruption sédation Vérification systématique critères de sevrabilité Réalisation quotidienne EVS • Groupe 2 : sevrage difficile Recherche et traitement des causes réversibles d’échec de sevrage (en particulier cardiovasculaires) • Groupe 3 : sevrage prolongé Trachéotomie? Approche holistique, réhabilitation Unités spécialisées de sevrage, ventilation à domicile