Sevilla 21 de Octubre 2005 Grupo de Trabajo

Sevilla, 21 de Octubre 2005 Grupo de Trabajo Edad Avanzada SEMI Delirium Dr Albert Selva O’Callaghan Servicio de Medicina Interna Hospital General Vall d´Hebron Barcelona. España

Definición Entidad Clínica Caracterizada por la Presencia de Alteraciones Fluctuantes de la Atención, Conciencia y Cognición que se Manifiesta Preferentemente en Individuos de Edad Avanzada (DSMIV)

Magnitud del Problema Prevalencia Hospitalaria Consecuencias 1. 14 -56% 2. Mortalidad hospitalaria 25 -33% 3. 4. 5. 14. 663 artículos en Pub Med 6. Mortalidad y morbilidad Deterioro funcional Incremento de la estancia hospitalaria Aumento del gasto sanitario Mayor traslado a CSS Más sobrecarga de cuidadores

Importancia del Delirium en Pacientes Ancianos # Elevada prevalencia en series publicadas (15 -50%) # Repercusión sobre el pronóstico vital y funcional # Relación con el envejecimiento y la demencia # Reversibilidad “teórica” delirium # Forma de presentación de numerosas enfermedades

Premature Death Associated With Delirium at 1 -Year Follow-up Douglas L. Leslie, Ph. D; Ying Zhang, MD, MPH; Theodore R Holford, Ph. D; Sidney T. Bogardus, MD; Linda S. Leo-Summers, MPH; Sharon K. Inouye, MD, MPH. Arch Intern Med. 2005; 165: 1657 -1662. Los pacientes con Delirium no solo se mueren más, sino que se mueren antes

Diagnóstico-DSM-IV (R) A. B. C. Alteración de la conciencia Cambio en las funciones cognoscitivas Presentación aguda y curso fluctuante Enfermedad médica Intoxicación de sustancias Abstinencia de sustancias Plurietiológico Inespecífico

ETIOLOGÍA D E L I R I U M S DRUGS EYES, EARS LOW OXIGEN STATES (IAM, AVC) INFECTION RETENTION URINA OR STOOL ICTAL UNDERHYDRATION, UNDERNUTRITION METABOLIC SUBDURAL HEMATOMA

CONFUSION ASSESSMENT METHOD 1. - Inicio agudo y curso fluctuante 2. - Inatención 3. - Pensamiento desorganizado 4. - Alteración del nivel de conciencia Sharon K Inouye. Clarifying Confusion: The Confusion Assessment Method. A New Method for Detection of Delirium. Ann Intern Med 1993; 113: 941 -8.

The Four “I” of Delirium Intermittent impairment of cognition …only takes two “I” to see delirium… Inattention …the “I” may see what the mind does not know… Incoherent thought Impaired consciousness Crausman RS. The Four “I” of Delirium. J Am Geriatr Soc 2004; 52: 645

Manifestaciones Clínicas Inicio agudo y curso fluctuante Agitación psicomotriz Somnolencia, alteración del nivel de conciencia Desorientación temporo/espacial Alucinaciones visuales Síndrome crepuscular o del “anochecer”

Tipos de Delirium hiperactivo (21%) caídas más frecuentes Delirium hipoactivo (29%) pacientes más graves/ peor pronóstico estancias más largas úlceras por presión Delirium mixto (hiperactivo-hipoactivo) O’Keefe ST. Clinical significance of delirium subtypes in older patients. Ageing 1999; 28: 115 -119.

Delirium Subsindrómico Estudio de cohortes; 164 pacientes que no cumplían criterios de DSMIII-R Tres grupos DSS prevalente (2 de 4) al ingreso DSS incidentes (1 ó más, durante el ingreso) No DSS ni Delirium Mayor estancia hospitalaria, deterioro funcional y cognitivo, mortalidad y evolución -12 m- a delirium Cole M et al. The Prognostic Significance of Subsyndromal Delirium in Elderly Medical Inpatients J Am Geriatr Soc 2003; 51: 754 -760.

Spanish version of the Delirium Rating Scale-Revised-98: Reliability and validity Francina Fonseca, Antonio Bulbena, Rosa Navarrete, Núria Aragay, Mercè Capo, Antonio Lobo, Paula T. Trzepacz Journal of Psychosomatic Research. 2005; 59: 147 -151

PUNTUACION DE GRAVEDAD: PUNTUACIÓN TOTAL: ______ Ítem de gravedad Puntuación Información adicional Ciclo sueño-vigilia 0 1 2 3 siestas sólo alteración nocturna inversión noche-día Alteraciones de la percepción 0 1 2 3 Tipo sensorial de ilusión o alucinación: auditiva visual olfatoria táctil Forma de la ilusión o alucinación: simple compleja Delirios 0 1 2 3 Tipo de delirio: persecución grandiosidad somático Forma: poco sistematizado estructurado Labilidad afectiva 0 1 2 3 Tipo: ira ansiedad tristeza-disforia hipertimia irritabilidad Lenguaje 0 1 2 3 Intubado, mutismo, etc. Curso del pensamiento 0 1 2 3 Intubado, mutismo, etc. Agitación motora 0 1 2 3 En contención Tipo de contención: Retardo psicomotor 0 1 2 3 En contención Tipo de contención: Orientación 0 1 2 3 Fecha: Lugar: Persona: Atención 0 1 2 3 Memoria a corto plazo 0 1 2 3 Número de ensayos hasta memorizar los ítems Capaz de recordar con ayuda Memoria a largo plazo 0 1 2 3 Señalar si es capaz de recordar con ayuda Capacidad visoespacial 0 1 2 3 Señalar si es incapaz de utilizar las manos

Ítem diagnóstico Puntuación Información adicional Forma de inicio de los síntomas 0 1 2 3 Señalar si los síntomas pueden pertenecer a otra psicopatología Fluctuación de la severidad de los síntomas 0 1 2 Señalar si hay síntomas que sólo aparecen durante la noche Patología médica 0 1 2 Enfermedades implicadas:

Macdonald AJD. Delirium and Dementia; Are They Distinct? J Am Geriatr Soc 1996; 44: 1001 -2. Demencia Envejecimiento Delirium DSS

Delirium Superimposed on Dementia in a Community-Dwelling Managed Care Population: A 3 -Year Retrospective Study of Occurrence, Costs, and Utilization Donna M. Fick, Ann M. Kolanowski, Jennifer L. Walter, and Sharon K. Inouye J Gerontol. 2005; 60: 748 -53

Delirium y Demencia Frecuente: 13% de los pacientes con demencia Prevención potencial Mal conocido (etiopatogenia) Mayor coste económico que pacientes con demencia, delirium o grupo control

Factores favorecedores de la aparición de cuadro confusional agudo en pacientes mayores de 84 años con fractura de fémur Francesc Formiga, Elsienda Marcos, Claudia Olmedo, Josep María Ramon, Alfonso López-Soto y Ramón Pujol Med Clin (Barc). 2005; 124: 535 -7. Delirium en pacientes ancianos hospitalizados Francisco Guillén Llera Med Clin (Barc). 2005; 124: 538 -40

Riesgo de Delirium Factores predisponentes 1. 2. Alteración de la agudeza visual (tarjeta Jaeger 20/70) [1 p] Enfermedad grave (APACHE II < 16) [1 p] 3. Deterioro cognitivo (MME < 24, 6 meses) [1 p] 4. Deshidratación (urea/creatinina > 18) [1 p] Ø RIESGO BAJO (0 p) Ø RIESGO INTERMEDIO (1 -2 p) Ø RIESGO ALTO (3 -4 p) Factores precipitantes 1. 3 ó más fármacos [1 p] 2. Yatrogenia [1 p] 3. Catéter urinario [1 p] 4. Contención física [1 p] 5. Malnutrición, < 3 gr. /L albúmina [1 p] Ø RIESGO BAJO (0 p) Ø RIESGO INTERMEDIO (1 -2 p) Ø RIESGO ALTO (3 -4 p)

Importancia de la Prevención Estrategia Multifactorial 825 p (>70 a) prospectivo y aleatorizado (1 unidad de intervención/2 salas estándar) intervención sobre 6 factores de riesgo inmovilidad deshidratación deterioro cognitivo alteración sensorial (vista/oído) higiene/deprivación del sueño Inouye SK et al. A Multicomponent Intervention to Prevent Delirium in Hospitalized Older Patients. N Engl J Med 1999; 340: 669 -76.

Intervención Grupo Control Significación Estadística Delirium 9, 9% 15% OR 0, 6; IC 95%, 0, 39 a 0, 92 Duración (d) 105 161 p=0, 02 Nº episodios 62 90 p=0, 03 Gravedad (0 a 7) 3, 85 3, 52 p=0, 25 Recurrencia 26, 6% p=0, 62 31%

A Multifactorial Intervention to Reduce Prevalence of Delirium and Shorten Hospital Length of Stay Bruce J. Naughton, MD, Susan Saltzman, ND, Fadi Ramadan, MD, Noshi Chadha, MD Roger Priore, Sc. D, and Joseph M. Mylotte J Am Geriatr Soc. 2005: 53; 18 -23

An educational intervention can prevent delirium on acute medical wards Naji Tabet, Sheila Hudson, Vanessa Sweeney, Justin Sauer, Catherine Bryant, Alistair Macdonald, Robert Howard Age and Ageing 2005; 34: 152 -6.

Prevención Educación sanitaria a médicos y enfermeras (estudio de casos y controles) Ø Conferencia de 1 h Ø Guías de práctica clínica Ø Seguimiento de los casos l Reduce el nº de casos incidentes l Aumenta el reconocimiento de delirium

Haloperidol Prophylaxis for Elderly Hip-Surgery Patients at Risk for Delirium: A Randomized Placebo-Controlled Study Kees J. Kalisvaart MD, Jos F. M. de Jonge, Ph. D, Marja J. Bogaards, Pharm. D, Ralph Vreeswijk, RN, MSc, Toine C. G. Egberts, Ph. D, Bart J. Burger, MD, Ph. D, Piet Eikelenboom, MD, Ph. D, and Willem A. van Gool, MD, Ph. D J Am Geriatr Soc. 2005; 53: 1658 -66. Randomizado, doble ciego y controlado 1, 5 mg haloperidol vs placebo No reduce la incidencia (CAM), pero si la severidad (DRS), duración y estancia hospitalaria

Neural Mechanisms of Delirium: Current Hypotheses and Evolving Concepts Jonathan M. Flacker and Lewis A. Lipsitz J Gerontol. 1999; 54: B 239 -B 246

ETIOPATOGENIA Metabolismo oxidativo Envejecimiento Neurotransmisores Citocinas

INVESTIGACIÓN DIFICULTADES NECESIDADES ü Problemas éticos Epidemiológicos ü Dificultad en pruebas de imagen Prevención ü ü ü Síndrome complejo Naturaleza fluctuante Extrapolación de estudios con animales Tratamiento Marcador biológico simple Fisiopatología